老年虐待篩檢方法研究進(jìn)展

老年虐待篩檢方法研究進(jìn)展

趙媛媛黃玉君孫業(yè)桓

(安徽醫(yī)科大學(xué)流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系，安徽合肥230032)

關(guān)鍵詞〔〕虐待；篩檢試驗

中圖分類號〔〕R161.7〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

基金項目：安徽省教育廳人才項目(2013)；安徽省社科基金重大項目(SK2014ZD037)

通訊作者：孫業(yè)桓(1961-)，男，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事行為與傷害流行病學(xué)研究。

第一作者：趙媛媛(1982-)，女，主治醫(yī)師，在讀博士，主要從事行為與傷害流行病學(xué)研究。

老年虐待(EA)是一個世界性的社會問題，由于文化差異和有關(guān)EA定義與測量方法的不同，報告的EA率(包括忽視及自我忽視)差異較大，報告的EA率3.2%～27.5%，其中殘疾、虛弱、癡呆的老年人EA率更高〔1，2〕。篩檢工具可以識別和發(fā)現(xiàn)可能處于虐待風(fēng)險或有較大可能遭受虐待的老年人，進(jìn)而可以使虐待老年人事件及時得到干預(yù)，并阻止此類不良事件的發(fā)生；準(zhǔn)確估計EA對于老年服務(wù)規(guī)劃是至關(guān)重要的；有關(guān)EA的篩檢也可以用來預(yù)測虐待〔3〕及使得虐待簡便快捷地被發(fā)現(xiàn)〔4〕。EA報告率低的原因之一是由于缺少專業(yè)人員的報告，而未報告的主要原因是缺少恰當(dāng)?shù)暮Y檢工具〔5〕。目前，國內(nèi)還沒有一個符合中國文化背景及國情的專業(yè)的、有信度和效度評價的EA篩檢量表，為數(shù)不多的關(guān)于老年虐待的研究大多使用的是國外的量表〔6〕或是自編量表〔7〕。本文介紹幾種國外的EA研究較常用的篩檢量表。

1常用篩檢工具

1.1虐待指標(biāo)篩檢(IOA)IOA用來篩檢軀體、精神虐待及忽視，篩檢對象包含照顧者與受照顧者。此篩檢工具被衛(wèi)生專業(yè)人員用于識別老年人是否處于虐待的危險中。IOA初始有60個條目，其中48項篩檢指標(biāo)，12項人口統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)。后來在一個北美的城市人群中測驗，獨立出29個能夠預(yù)測虐待是否可能發(fā)生的條目〔8〕。問卷評分等級從0～4(沒有～有/嚴(yán)重)，≥16分表明有虐待的危險，≤4分表明可能不存在虐待。IOA具有較好的信度和效度，其重測信度的kappa系數(shù)0.91，與老年虐待簡要篩檢量表(BASE)相比，IOA≥16分，篩檢的敏感度為85%，特異度為99%〔9〕。IOA的優(yōu)點在于它能夠識別虐待的危險，可通過專業(yè)的干預(yù)，預(yù)防將來可能發(fā)生的虐待，缺點在于衛(wèi)生保健人員需2～3h才能完成IOA問卷，因此，不適用于臨床門診使用，而且它基于面對面訪談，訪談?wù)咴诩寄芎托睦砩鐣脑u價上遠(yuǎn)遠(yuǎn)不一致。Cohen等〔10〕2006年在原來IOA的基礎(chǔ)上發(fā)展了擴(kuò)展版的IOA(E-IOA)，增加了與高危因素、精神失常及評估老年人社會工作的生物心理社會學(xué)模型相關(guān)的一系列指標(biāo)。研究者使用E-IOA發(fā)現(xiàn)，能較準(zhǔn)確地識別具有虐待高風(fēng)險的老年人及排除沒有遭受虐待的老年人〔10〕。IOA主要應(yīng)用于家庭環(huán)境，E-IOA則可應(yīng)用于醫(yī)院急診環(huán)境，但都沒能在長期照顧機(jī)構(gòu)使用。E-IOA在識別經(jīng)濟(jì)剝削方面較弱〔10〕。

1.2沖突策略量表(CTS)CTS已經(jīng)使用幾十年，用來評估家庭內(nèi)和親密關(guān)系之間的暴力，是篩檢家庭暴力最普遍應(yīng)用的工具之一〔11〕。CTS主要有兩個版本，CTS2和CTSPC。CTS2〔12〕測量婚姻或戀愛伴侶的關(guān)系，用來評估伴侶間的沖突，如軀體攻擊、心理不適等；CTSPC用于評估兒童虐待和父母對兒童的暴力〔13〕。CTS2是評估家庭暴力的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查工具，除了提供有用的信息，還符合家庭治療專家、社會工作者和其他的心理保健專業(yè)人員的實際需要。CTS2包括78個條目，涉及填表者的行為及其配偶的行為，有8個評分等級，應(yīng)答者簡單地表明每個行為發(fā)生的頻率，生成“自己”和“配偶”的兩個分?jǐn)?shù)，一般可在10min內(nèi)完成。Pillemer等〔14〕于1987年初次使用CTS量表測量配偶間的虐待，但是此量表不能用來測量經(jīng)濟(jì)剝削或忽視。對于認(rèn)知功能未受損的老年人，CTS在EA的評估上有一定的效用〔2，15，16〕，有不少研究使用了CTS調(diào)查虐待及忽視的情況〔17，18〕，此量表的內(nèi)部一致性和結(jié)構(gòu)效度在不同的人群中均有被報道〔14〕。Beach等〔15〕使用改編的CTS(共有10個條目)調(diào)查殘疾的老年人和他們的照顧者發(fā)現(xiàn)，其內(nèi)部信度充足，Cronbachα為0.69。Cooper等〔16〕也報道過修改版的CTS具有較好的聚合效度和區(qū)分效度及內(nèi)部一致性。另有研究者〔2〕使用修改版的CTS測量癡呆老年人照顧者的虐待，發(fā)現(xiàn)其受檢者可接受性較高。

1.3照顧者虐待老人評估量表(CASE)Reis等〔19〕利用中立理論研制了法語版的CASE，專門用于評估老年人照顧者是否存在虐待危險傾向，可有效幫助醫(yī)護(hù)人員早期識別并及時給予干預(yù)。該量表是一個便捷的篩查工具，已被譯成英語和葡萄牙語〔20〕并被廣泛應(yīng)用。CASE由照顧者填寫，可與其他篩查工具一同使用。量表有8個條目，2個評分等級(1=是，2=否)，0～8分。≥4分表明有虐待(包括可能的虐待)的危險，≥1分表示可能有虐待。CASE量表具有較好的聚合效度和區(qū)分效度，同時其重測信度較好，kappa系數(shù)為0.71。研究表明虐待者的CASE分?jǐn)?shù)明顯高于非虐待者〔19〕。CASE因子分析結(jié)果顯示兩個因子：虐待和忽視〔19〕。馮瑞新等〔6〕將CASE翻譯成中文版，其內(nèi)部一致性信度Cronbachα系數(shù)為0.77，重測Spearman相關(guān)系數(shù)為0.541(P<0.05)，因子分析提取3個公因子，累計貢獻(xiàn)率為65.471%，各項目在相應(yīng)因子上有較滿意的因子載荷量(>0.4)，認(rèn)為其有良好的信度和效度。有學(xué)者斷言，CASE在臨床實踐和應(yīng)用型研究中對虐待的風(fēng)險是較有前途的檢出工具〔21〕。

1.4BASEBASE是由Reis和Nahmiash在1995年開發(fā)，目的是篩檢老年人是否受到虐待，可以簡要篩檢各種虐待及忽視，但是不能篩檢自我忽視。量表只有5個條目。此量表的不同專家、醫(yī)師的同意度高達(dá)86%～90%，有較好的內(nèi)在一致性，與其他測量方法有顯著相關(guān)〔22〕。BASE的優(yōu)點是簡要不費時，僅需1min左右就可以完成。Fulmer等〔23〕指出BASE篩檢速度快，可用于急診或門診個案等忙碌的臨床上，醫(yī)務(wù)人員使用BASE可以初步判斷是否有虐待，其篩檢對象非單一對象，而包含照顧者與受虐者兩方面，可進(jìn)一步了解照顧者與受虐者的照顧關(guān)系以解決相互間的問題。

1.5Hwalek-SenstockEA篩檢試驗量表(H-S/EAST)15個條目，2個評分等級。此量表有3個維度：明顯違反人權(quán)或有直接的虐待，容易被虐待的老年人的特征，可能的虐待情景特征。H-S/EAST可被用于評估老年人是否處于虐待、忽視或經(jīng)濟(jì)剝削的風(fēng)險中，但是不能被用作控告或證實之用?！?分表明處于虐待的高風(fēng)險中。Hwalek等〔24〕發(fā)現(xiàn)15個條目中的9個條目的虐待與非虐待有明顯的不同，但是Cronbachα系數(shù)僅0.29，Cronbachα系數(shù)低是由于在這個測量工具中不同類型的虐待都包含在內(nèi)，也有其他研究發(fā)現(xiàn)H-S/EAST的重測信度kappa系數(shù)0.855，評價內(nèi)部一致性的Cronbachα系數(shù)為0.632〔25〕。另有研究人員使用樣本量為100個居家老年人進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)此量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度〔26〕。后來，以H-S/EAST作為初始模型又延伸了兩個測量工具：緬因州老年配偶保護(hù)性量表(MePEP)和易受虐待篩查量表(VASS)。H-S/EAST具有簡便性及易操作性，對于以社區(qū)為基礎(chǔ)的社會服務(wù)機(jī)構(gòu)作為一個EA篩查工具是由潛力的，可以用來識別需要進(jìn)一步評估驗證的案例，但是不能用來預(yù)測虐待或忽視的特殊類型或特別案例的虐待或忽視的證實的最后論斷〔27〕。

1.6VASSVASS是H-S/EAST的修改版，可以篩查身體虐待、情感虐待和經(jīng)濟(jì)剝削3個類型。包括12個條目，有2個評分等級(1=是，0=否)，就診者自己填寫。VASS有4個因子：易受傷性，依賴性，沮喪及強迫，每個因子有3個問題。4個因子的KMO檢驗為0.71〔28〕，因子與生活事件明顯的相關(guān)表明其內(nèi)容效度較好，Cronbachα系數(shù)0.39～0.55，敏感度和特異度沒有進(jìn)行測試。這個測量工具曾在澳大利亞女性健康隊列研究中用于評估老年女性虐待情況〔29〕。

2其他篩檢工具

2.1配偶暴力篩檢量表(PVS)PVS與配偶虐待指標(biāo)(ISA)及CTS相比較，在PVS里虐待是陽性的女性在ISA和CTS也有陽性的分?jǐn)?shù)。PVS可以篩檢出65%的虐待，71%的忽視。當(dāng)以ISA為“金標(biāo)準(zhǔn)”時，PVS的陽性預(yù)測值51%，陰性預(yù)測值88%；以CTS為“金標(biāo)準(zhǔn)”時，PVS的陽性預(yù)測值63%，陰性預(yù)測值89%〔30〕。

2.2疑似EA指數(shù)(EASI)EASI由6個結(jié)果性的問題組成，其中5個問題是針對就診病人的，1個問題是針對醫(yī)生的，囊括了所有類型的虐待與忽視，評估12個月內(nèi)的可能發(fā)生的虐待情況，可在任何醫(yī)生診療患者的過程中使用。EASI對臨床663個調(diào)查對象的測試結(jié)果〔31〕，其敏感度和特異度分別是0.47、0.75，而且97.2%的醫(yī)生認(rèn)為此篩檢工具具有一定或者較大的實踐用途。優(yōu)點是耗時較少，不到2min完成詢問工作，在臨床上使用較為便捷；缺點是效度和信度不明確。EASI已經(jīng)被用于不同的文化背景的人群，并被世界衛(wèi)生組織(WHO)所支持〔32〕。

2.3老年人評估量表(EAI)1984年EAI最初用在描述急診室的≥70歲老年人EA受害者的情況〔33〕。此量表適用于臨床環(huán)境，由臨床醫(yī)生完成，用于識別處于虐待危險中的個人以便做更進(jìn)一步的評估，可被用于篩檢EA、忽視、剝削及遺棄〔34〕。分為7個部分，包括體征、癥狀、虐待、忽視、剝削、遺棄的主訴及總結(jié)，共有41個條目，沒有進(jìn)行評分。在急診室的501名老年人中的研究發(fā)現(xiàn)，其內(nèi)部一致性信度較好，Cronbachα系數(shù)0.84，重測信度系數(shù)為0.83，報告有較高的敏感度及較小的特異度〔35〕。也有研究發(fā)現(xiàn)EAI敏感度為93%，特異度71%，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)是0.83〔36〕。EAI的優(yōu)點是其快速評估能力，12～15min能夠完成，能夠提高臨床醫(yī)師篩檢EA的敏感性。局限性包括：沒有評分體系及特異度較小，其關(guān)注點在受害者，沒有評估照顧者及施虐者的情況〔37〕。

2.4老人精神虐待量表(EPAS)EPAS是在長期照顧機(jī)構(gòu)及家庭中測定老年精神虐待具有較好信度和效度的量表，共有32個條目，通過專家小組評估其內(nèi)容效度指數(shù)是0.92，32個條目中的26個的kappa系數(shù)大于0.6，證明有較好的重測信度〔38〕。

2.5照顧者精神虐待行為調(diào)查表(CPEAB)CPEAB是由徐秀真〔39〕根據(jù)照顧者壓力理論完成。共20個條目，4個評分等級，分值為20～80分，分為3個維度：孤立責(zé)怪老人，不尊重老人自主權(quán)，缺乏對老人關(guān)心。量表內(nèi)部一致性信度Cronbachα系數(shù)為0.83，重測組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)為0.850 8(P<0.001)，具有較好的內(nèi)部一致性及重測信度。因子分析提取3個公因子，累計貢獻(xiàn)率為65.54%。

除了以上幾種篩檢工具外，還有最小數(shù)據(jù)組的家庭照顧虐待篩檢量表(MDS-HC)，對待衰老、生活安排及財產(chǎn)的健康態(tài)度的評估量表(HALF)，不同類型虐待或忽視的篩檢量表(SVTAN)，篩查經(jīng)濟(jì)剝削的老年人經(jīng)濟(jì)剝削量表(OAFEM)等，但是這些量表都沒有進(jìn)行過效度和信度的驗證，篩檢的價值值得商榷。面對面訪談可能是EA篩檢的最有效的方法〔40〕，它能夠增加被篩檢人的共鳴程度〔41〕和提高篩檢的效度〔32〕，也可以采用電話詢問，自我完成問卷等形式。有的研究發(fā)現(xiàn)通過電話詢問的方式與面對面訪談效果相當(dāng)〔41〕。自填調(diào)查問卷的形式在親密伴侶暴力方面更具有優(yōu)勢〔42〕。

3當(dāng)前篩檢工具的局限性

童年期虐待和忽視的體征往往表明虐待問題，而老年人除了自身的老年化的改變，還伴隨多種疾病和失常，因此，老年期的虐待不如童年期虐待容易識別及辨認(rèn)，這就對篩檢工具提出了較高的要求。目前關(guān)于EA的篩檢沒有所謂的“金標(biāo)準(zhǔn)”，各種篩檢工具也存在著明顯的局限性。

3.1缺乏統(tǒng)一的效度和信度標(biāo)準(zhǔn)目前關(guān)于EA的許多篩檢或測量工具，所包含的條目及水平、虐待頻率不同，缺乏統(tǒng)一的效度和信度標(biāo)準(zhǔn)。Cooper等〔43〕進(jìn)行了關(guān)于EA和忽視的流行情況的系統(tǒng)的綜述，選取了49篇符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，其中僅有7個研究使用了具有信度和效度評價的測量工具。而且測試篩檢工具效度和信度的方法也存在不一致。

3.2缺乏合理的評分等級的設(shè)置EA篩查量表多為等級評價量表，有利于數(shù)據(jù)的收集和統(tǒng)計，有助于定量問題，但是量表設(shè)計的好壞也直接引導(dǎo)著評價方向，影響著評價的質(zhì)量。除非能夠很好地定義評分等級，否則不合理的量表等級劃分不能反映應(yīng)答者之間的真實差異，可能會引起偏倚。如BSAE答案僅有“是”與“否”，有可能導(dǎo)致符合該項問題的回答者認(rèn)為“是”代表的嚴(yán)重度過高，無從選擇而填“否”，從而失去檢測的正確度及嚴(yán)重度的區(qū)分。有些EA的橫斷面調(diào)查，在定義EA或忽視的發(fā)生頻率上使用Pillemer標(biāo)準(zhǔn)，即定義虐待事件為言語虐待或忽視行為一年發(fā)生≥10次，軀體或財產(chǎn)虐待每年至少發(fā)生1次〔17，44〕，有些則沒有進(jìn)行時間次數(shù)的限定。

另外，目前虐待篩檢工具大多不適用于特殊人群，如癡呆老年人；某些篩檢工具僅在小的樣本中檢測，限制了其向外推廣；性虐待、自我忽視的情況在篩查量表中經(jīng)常被忽略；篩檢工具大多是根據(jù)危險因素制定的，許多的危險因素還存在爭議；目前很多篩檢工具試圖預(yù)測將來要發(fā)生的虐待或忽視的危險性，反而忽略了篩檢目前發(fā)生的情況；沒有檢查對于不同文化群體是否有效。

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〔2013-11-15修回〕

(編輯杜娟)