ETDRS視力表及在年齡相關(guān)黃斑變性中的應(yīng)用

ETDRS視力表及在年齡相關(guān)黃斑變性中的應(yīng)用

王爽劉楊劉楠趙勁松

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130041)

關(guān)鍵詞〔〕ETDRS視力表；Snellen視力表；年齡相關(guān)性黃斑變性

中圖分類號(hào)〔〕R770.42+1〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No.31071222)；白求恩醫(yī)學(xué)科研支持計(jì)劃(No.2013106023)

通訊作者：趙勁松(1969-) ，女，副教授，主要從事眼底病診治研究。

第一作者：王爽(1989-)，男，在讀碩士，主要從事眼底病診治研究。

視力是視功能最重要的組成部分，在現(xiàn)有的視力檢查方法里，用于測(cè)量視力的圖表-視力表又是最重要的〔1,2〕。在國(guó)外最常用的視力表為Snellen視力表、蘭氏C環(huán)視力表〔2,3〕，在我國(guó)最常用的為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表、標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表〔4〕。由于Snellen視力表存在一些缺陷，如視標(biāo)增率不均、不同視標(biāo)其可讀性不同、不同行之間的字母數(shù)不同等〔2～5〕，1976年Bailey和Lovie對(duì)Snellen視力表進(jìn)行了改進(jìn)，即Bailey-Lovie視力表，1982年Ferris在Bailey-Lovie視力表的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn)，并應(yīng)用于早期糖尿病視網(wǎng)膜病變治療研究(ETDRS)中，稱為ETDRS視力表〔2,5〕，并成為國(guó)外視力研究的金標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，而近年在國(guó)內(nèi)的臨床實(shí)踐和研究中，ETDRS視力表也逐漸得到重視。

年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)是一種隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸增加的緩慢進(jìn)展性黃斑疾病，主要是由視網(wǎng)膜色素上皮和視網(wǎng)膜退行性變引起的〔6～8〕，AMD在我國(guó)的發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢(shì)，現(xiàn)已成為我國(guó)第三大致盲原因〔7〕，而AMD在西方國(guó)家也是最主要的低視力及致盲因素，從全球來(lái)看，AMD占所有致盲原因的8.7%，預(yù)計(jì)到2020年時(shí)將會(huì)影響接近2億人〔8〕。AMD臨床主要有兩種類型，即萎縮型和滲出型，萎縮型AMD視力呈緩慢進(jìn)行性下降，眼底表現(xiàn)為脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮、黃斑部色素紊亂、玻璃膜疣；而滲出型則表現(xiàn)主要特點(diǎn)為脈絡(luò)膜新生血管形成、出血及滲出〔6～8〕。目前針對(duì)萎縮型AMD沒(méi)有有效的治療方法，但是針對(duì)滲出型AMD進(jìn)行以雷珠單抗為代表的抗新生血管生成因子(VEGF)治療和光動(dòng)力療法(PDT)則取得了較好的效果，這也成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)〔9,10〕，而評(píng)價(jià)其視力療效的金標(biāo)準(zhǔn)就是ETDRS視力表。

1ETDRS視力表概述

1.1設(shè)計(jì)原理ETDRS視力表每行由5個(gè)具有同樣可讀性和同樣大小的SLOAN字母組成(Sloan從26個(gè)英文字母中選擇了10個(gè)辨識(shí)度相近的字母，分別為C、D、H、K、N、O、R、S、V、Z，稱為SLOAN字母)，一共14行。從低到高，每行有固定幾何增率，每隔三行字母大小便增加一倍，同行字母之間的距離為一個(gè)該行字母大小，相鄰兩行的間隔距離為位置較低行字母大小。患者根據(jù)相應(yīng)的規(guī)則進(jìn)行視標(biāo)的辨認(rèn)，最后記錄讀出的字母數(shù)，然后根據(jù)相關(guān)換算規(guī)則，用視力評(píng)分值(N)和logMAR視力來(lái)表示結(jié)果，結(jié)果可以直接用于統(tǒng)計(jì)〔3,5,11〕。

只要視標(biāo)在人眼中形成相同的視角，那么視力測(cè)量結(jié)果就是相同的，且ETDRS視力表視標(biāo)增率一致，所以ETDRS視力表可以變距使用。在4米處無(wú)法讀數(shù)后，可換至2米甚至1米處進(jìn)行讀數(shù)，4米處的第n(n≤11)行處視標(biāo)和2米處的第(n+3)行視標(biāo)對(duì)人眼形成的視角相等；4米處的第n(n≤8)行視標(biāo)和1米處的第(n+6)行視標(biāo)對(duì)人眼形成的視角相等，最后同樣記錄出讀出的字母數(shù)，得出相應(yīng)的視力結(jié)果〔5,11,12〕。

1.2同質(zhì)性因?yàn)樵谑褂肊TDRS視力表時(shí)可以變距使用，所以當(dāng)在4米處無(wú)法讀數(shù)時(shí)，可以換至2米甚至1米處進(jìn)行讀數(shù)，以讀出的字母數(shù)為結(jié)果。這就意味著，極低視力下獲得的視力結(jié)果可以被量化(即讀出的字母數(shù))，與高視力或者中等視力的測(cè)量結(jié)果有相同的性質(zhì)，即同質(zhì)性，結(jié)果經(jīng)過(guò)換算后能夠被同等地應(yīng)用于臨床統(tǒng)計(jì)〔3,5,11〕。

1.3與其他視力表的對(duì)比在國(guó)外最常用的視力表為Snellen視力表、蘭氏C環(huán)視力表〔3,12〕，針對(duì)Snellen視力表、蘭氏C環(huán)視力表和ETDRS表的比較，已經(jīng)有了較多的研究。

Snellen視力表雖然在歐美國(guó)家使用最為廣泛，但其設(shè)計(jì)有不少缺陷：①每行的字母數(shù)不均：第一行只有一個(gè)字母，最后一行卻有8個(gè)字母，第一行的字母數(shù)太少，容易被測(cè)試者猜出，而且在第一行和最后一行看錯(cuò)一個(gè)視標(biāo)所帶來(lái)的影響是不同的；②視標(biāo)增率不均：其增率并不恒定，當(dāng)改變測(cè)量距離時(shí)，就會(huì)帶來(lái)更大的誤差，對(duì)低視力的檢測(cè)會(huì)得出比真實(shí)視力更高的結(jié)果；③視標(biāo)可讀性不同：在Snellen視力表的視標(biāo)中，C、D、E、G、O比A、J、I更容易讀出，這會(huì)給測(cè)量結(jié)果帶來(lái)誤差；④字母與字母之間，行與行之間的距離并不規(guī)范：當(dāng)字母之間排列過(guò)于緊密時(shí)，會(huì)產(chǎn)生一種聚集現(xiàn)象，將會(huì)使測(cè)得的視力比真實(shí)視力降低；⑤Snellen視力表采用小數(shù)記錄視力，其結(jié)果難以轉(zhuǎn)化為對(duì)數(shù)視力，難以用于臨床統(tǒng)計(jì)；⑥不能重復(fù)測(cè)量：Snellen視力表重復(fù)測(cè)量變異率(TRV)非常大，在正常人群中的TRV為5～16.5個(gè)字母，在白內(nèi)障、人工晶體眼、青光眼患者中最大為3.3行，這種差異是不能被科學(xué)研究接受的。ETDRS視力表解決了Snellen視力表的種種缺陷，擁有可讀性一致的視標(biāo)，每行固定的增率和字母數(shù)，經(jīng)過(guò)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換可以直接用于臨床統(tǒng)計(jì)的視力指標(biāo)，而且擁有相對(duì)較低的TRV，這些都決定了ETDRS視力表比Snellen視力表?yè)碛懈叩木_度〔3,11,13〕。

蘭氏C環(huán)視力表是由一種視標(biāo)(不同方向的C環(huán))構(gòu)成的視力表，它的視標(biāo)具有相同的可讀性，行與行之間具有固定的增率，視力結(jié)果經(jīng)過(guò)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，比Snellen視力表更精確〔12〕。我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表與蘭氏C環(huán)視力表相似，唯一的區(qū)別在于視標(biāo)的不同，我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表采用E形視標(biāo)，與C環(huán)視標(biāo)有差異，這會(huì)給視力測(cè)量帶來(lái)一些影響〔14〕。但這兩表仍然具有一些Snellen視力表的缺陷，如每一行的字母數(shù)不均，并且有聚集現(xiàn)象，國(guó)內(nèi)目前仍沒(méi)有太多針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表與ETDRS視力表對(duì)比的相關(guān)研究。另外有研究指出，在視力低于20/200時(shí)，使用ETDRS視力表所測(cè)出的視力要好于使用蘭氏C環(huán)視力表所測(cè)出的結(jié)果，而在中等視力和高視力時(shí)，兩表所測(cè)得的視力結(jié)果沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔15～17〕。但在TRV上蘭氏C環(huán)視力表所測(cè)得的結(jié)果與ETDRS視力表所得的結(jié)果相比差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明蘭氏C環(huán)視力表可以作為ETDRS表的一個(gè)可替代選擇〔18〕。

1.4局限性ETDRS表雖然設(shè)計(jì)優(yōu)良，但是仍然有一些局限性。首先是它的測(cè)量時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，有研究指出ETDRS視力表的測(cè)量時(shí)間是Snellen視力表的1.86倍，不利于臨床開(kāi)展〔5〕。其次是它不尋常的讀數(shù)計(jì)算系統(tǒng)，受試者必須從上到下，從左到右依次讀數(shù)，必要時(shí)還需要變距讀數(shù)，讀數(shù)結(jié)束后還需要經(jīng)過(guò)相應(yīng)的公式換算，才能夠獲得最后的對(duì)數(shù)視力值，這都增加了開(kāi)展的難度。還有一點(diǎn)，就是由于ETDRS表用的是SLOAN字母，當(dāng)羅馬字母不能被辨認(rèn)時(shí)，此表就失去了作用，所以ETDRS表的在使用上存在一定的限制〔11〕。

2在AMD中的運(yùn)用

2.1在AMD視力檢查中的應(yīng)用ETDRS視力表在低視力、中等視力、高視力情況下測(cè)得的結(jié)果具有同質(zhì)性，但據(jù)Iryna等人分別利用ETDRS和Snellen視力表對(duì)AMD患者的研究結(jié)果表明，ETDRS視力表和Snellen視力表在結(jié)果上并不一致，當(dāng)患者的視力大于20/30時(shí)，兩視力表的差距在1行以內(nèi)；但當(dāng)患者的視力小于20/200時(shí)，兩表的測(cè)量差距在3行以上。在低視力情況下，ETDRS視力表會(huì)得出比真實(shí)視力更好的結(jié)果〔2〕。Kaiser等〔11〕的研究也得出類似的結(jié)論，在滲出型AMD，兩表之間的結(jié)果差異較大。也就意味著，無(wú)論是何種程度的視力，ETDRS視力表在測(cè)量結(jié)果上都要好于同等條件下的Snellen視力表的測(cè)量結(jié)果。類似的結(jié)果也發(fā)生在蘭氏C環(huán)視力表ETDRS視力表的比較上，在視力低于20/200時(shí)，使用ETDRS視力表所測(cè)出的結(jié)果要好于使用蘭氏C環(huán)視力表所測(cè)出的結(jié)果，而在中等視力和高視力時(shí)，兩表所測(cè)得的視力結(jié)果沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔13〕，在一這點(diǎn)上，臨床工作者需要加以注意。

2.2在AMD臨床治療和試驗(yàn)研究中的運(yùn)用目前美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局已經(jīng)要求眼科臨床試驗(yàn)研究采用ETDRS視力表觀察視力，ETDRS視力表因其突出的優(yōu)點(diǎn)，能夠使科研工作更精確，得出更符合科研要求的結(jié)果。另外由于臨床試驗(yàn)研究需要多次反復(fù)測(cè)量，ETDRS視力表更小的TRV同樣能夠降低多次測(cè)量所帶來(lái)的偏差，使得結(jié)果更準(zhǔn)確，而且針對(duì)高視力和低視力結(jié)果都擁有同質(zhì)性，降低了聚集現(xiàn)象帶來(lái)的結(jié)果偏差，ETDRS視力表目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于AMD的臨床試驗(yàn)研究中〔2,11,19〕。雖然ETDRS視力表在測(cè)量過(guò)程中耗時(shí)較長(zhǎng)，但是由于臨床研究對(duì)嚴(yán)謹(jǐn)性的要求，這是可以被科研工作者所接受的〔11〕。

總之，ETDRS視力表相比于Snellen視力表?yè)碛锌勺x性一致的視標(biāo)，每行固定的增率和相同的字母數(shù)，經(jīng)過(guò)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換可以直接作為臨床統(tǒng)計(jì)的視力指標(biāo)，同時(shí)擁有相對(duì)較低的TRV等優(yōu)點(diǎn)，相比于蘭氏C環(huán)視力表或者標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表較好地解決了聚集現(xiàn)象，特別是在低視力情況下?lián)碛泻芎玫木_度。因此針對(duì)造成低視力及致盲的主要原因之一的年齡相關(guān)性黃斑變性，ETDRS視力表是很好的觀察視力的測(cè)量工具，而且由于其更精確、結(jié)果可以直接用于臨床統(tǒng)計(jì)，TRV相對(duì)較低等原因，在AMD的臨床試驗(yàn)研究中應(yīng)用較為廣泛。

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〔2014-09-27修回〕

(編輯滕欣航)