關(guān)于癌痛規(guī)范化治療示范病房建設(shè)的幾點(diǎn)思考

鐘妙文 陳小龍 楊勁松 唐榮德 林 峰 曾黎明 黃雯莉 黎群足 葉慧青

廣東省江門市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院，廣東 江門 529100

醫(yī)藥論壇

關(guān)于癌痛規(guī)范化治療示范病房建設(shè)的幾點(diǎn)思考

鐘妙文 陳小龍 楊勁松 唐榮德 林 峰 曾黎明 黃雯莉 黎群足 葉慧青

廣東省江門市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院，廣東 江門 529100

衛(wèi)生部于2011年提出了開(kāi)展 “癌痛規(guī)范化治療示范病房 （無(wú)痛病房）”的建設(shè)要求，醫(yī)院根據(jù)自身情況，完善整個(gè)癌痛的診療過(guò)程，采用領(lǐng)導(dǎo)牽頭、多科室合作的模式，對(duì)相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，同時(shí)展開(kāi)對(duì)患者的宣傳教育，對(duì)于患者癌痛采取全程動(dòng)態(tài)評(píng)估，做好院外隨訪。此外融入中醫(yī)特色，將中藥、針灸引入癌痛治療中，取得顯著成效。這些措施均取得良好效果，提高了患者生活質(zhì)量，減輕了患者痛苦。

癌痛規(guī)范化治療示范病房；中藥；針灸

醫(yī)學(xué)本身所賦予的兩大使命，一是致力于幫助患者擺脫疾病帶給身體的疼痛，提高患者的生活質(zhì)量；二是關(guān)心患者的心靈，引導(dǎo)他們擺脫疾病所帶來(lái)的恐懼，實(shí)現(xiàn)疾病發(fā)生和死亡時(shí)所應(yīng)做到的人文關(guān)懷?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的核心理念在于 “人的醫(yī)學(xué)”，而不是單純針對(duì)疾病或者病變器官的“疾病醫(yī)學(xué)”。因此，我們?cè)谀[瘤治療的整個(gè)過(guò)程中的重要任務(wù)——即提高患者生活質(zhì)量，減輕患者疾病痛苦。

疼痛是癌癥晚期及轉(zhuǎn)移癌階段最常見(jiàn)的癥狀之一，其發(fā)生率為60%～80%，其中約1/3的患者為重度疼痛［1］。疼痛對(duì)患者的身體和精神帶來(lái)巨大傷害，大大地降低了患者的生存質(zhì)量。目前絕大多數(shù)晚期癌癥患者正在遭受頑固性癌痛的折磨，控制癌痛是提高患者生活質(zhì)量的重要組成部分［2］。由于現(xiàn)有醫(yī)療條件的限制，目前無(wú)法徹底根治癌癥，因此，提高患者生活質(zhì)量，減輕癌癥所帶來(lái)的痛苦就顯得異常重要。

2011年衛(wèi)生部辦公廳 《關(guān)于開(kāi)展 “癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)的通知》中提出了開(kāi)展 “癌痛規(guī)范化治療病房 （無(wú)痛病房）”建設(shè)要求；目的在于將癌痛的規(guī)范化治療方法和理念普及到臨床一線癌痛治療醫(yī)生的工作當(dāng)中。為此，我院正積極開(kāi)展建設(shè) “癌痛規(guī)范化治療示范病房（無(wú)痛病房）”（Good Pain ManagementWard，簡(jiǎn)稱GPM病房），豐富、完善自身關(guān)于癌痛規(guī)范化治療的經(jīng)驗(yàn)。

1 癌痛規(guī)范化治療管理過(guò)程

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，WHO于2002年已將疼痛與體溫、脈搏、呼吸、血壓一起列為五大生命體征［3］。癌癥患者，特別是中晚期及轉(zhuǎn)移癌患者，疼痛已經(jīng)成為影響其生活質(zhì)量的主要原因。但因其具備疾病的所有要素—病因、癥狀、體征及病理生理學(xué)的改變，癌痛亦可看做是一種疾病。因此，重視腫瘤原發(fā)病的治療，也要重視癌痛的治療，兩者之間相輔相成［4］。

衛(wèi)生部于2011年3月下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)的通知》，并于同年12月下發(fā)了《癌癥疼痛診療規(guī)范 （2011年版）》［5］作為創(chuàng)建癌痛病房活動(dòng)的醫(yī)學(xué)診療指南，充分說(shuō)明對(duì)于腫瘤的姑息治療和癌性疼痛的治療已引起國(guó)家高度重視。目前，我國(guó)關(guān)于癌痛規(guī)范化治療過(guò)程主要包括以下5個(gè)方面：

1.1 依據(jù)癌痛治療指南對(duì)無(wú)痛病房醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn) 目前在國(guó)內(nèi)較為廣泛使用的癌痛治療指南包括NCCN成人癌痛指南［6］、ESM0癌痛指南［7］、WHO三階梯止痛原則以及衛(wèi)生部頒布癌痛診療規(guī)范［5］。依據(jù)癌痛治療指南［8］對(duì)無(wú)痛病房 （GPM病房）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn) （包括：完善就診流程、規(guī)范醫(yī)療文書的書寫、實(shí)施動(dòng)態(tài)評(píng)估、健康宣教及隨訪），并定期考核及監(jiān)督癌痛診療過(guò)程。

1.2 積極對(duì)患者展開(kāi)相關(guān)知識(shí)宣教 通過(guò)集中講座、病友座談、一對(duì)一指導(dǎo)以及發(fā)放健康宣教手冊(cè)等方式進(jìn)行疼痛管理知識(shí)健康教育，使患者能較為準(zhǔn)確的描述疼痛的程度，并遵醫(yī)囑按時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥物。此外需告知患者及家屬鎮(zhèn)痛藥物成癮非常罕見(jiàn)，長(zhǎng)期及重復(fù)用藥仍然有效，消除患者和家屬的顧慮，以提高患者的遵醫(yī)囑行為。

1.3 完善整個(gè)癌痛治療管理的過(guò)程

1.3.1 規(guī)范癌痛的評(píng)估機(jī)制 針對(duì)患者情況，遵循常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)的癌痛評(píng)估原則，制訂準(zhǔn)確的癌痛評(píng)估方法［5］。目前在臨床上廣泛使用的疼痛評(píng)估方法包括：數(shù)字分級(jí)法 （NRS）［9］、面部表情評(píng)估量表 （FPSR）［10］及主訴疼痛程度分級(jí)法 （VRS）［9］。根據(jù)患者具體情況選擇評(píng)估量表，使患者正確反映出疼痛程度。臨床上通常使用NRS法評(píng)估疼痛，無(wú)疼痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～10分。整個(gè)醫(yī)療組在患者入院8h內(nèi)完成首次評(píng)估并在醫(yī)療文書中體現(xiàn)相應(yīng)記錄；對(duì)有疼痛主訴的患者，需在入院24h內(nèi)進(jìn)行全面的疼痛評(píng)估并完善記錄，此外還應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的社會(huì)家庭支持情況、心理精神情況等，之后于查房時(shí)另行相應(yīng)評(píng)估。對(duì)NRS評(píng)分＞6分的患者，在進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療后需要及時(shí)進(jìn)行疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估并記錄，口服后1h、肌注后30min、靜注后15min再進(jìn)行評(píng)估1次；之后每4h評(píng)估1次，評(píng)分＜3分停止評(píng)估；鎮(zhèn)痛藥物劑量更改后，及時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估［11］。

1.3.2 建設(shè)專業(yè)的多學(xué)科癌性疼痛治療團(tuán)隊(duì) 癌痛治療所涉及到多個(gè)學(xué)科及亞學(xué)科，因此，建設(shè)多學(xué)科癌性疼痛治療團(tuán)隊(duì)顯得尤為重要。除了腫瘤內(nèi)科醫(yī)生外，麻醉科醫(yī)生、疼痛科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、介入科醫(yī)生、相關(guān)外科醫(yī)生、臨床藥師及管床護(hù)士在癌痛治療過(guò)程中發(fā)揮重要作用。對(duì)于復(fù)雜疑難患者需入院后及時(shí)展開(kāi)團(tuán)隊(duì)內(nèi)會(huì)診，通過(guò)對(duì)患者疼痛程度及誘因的分析，提出準(zhǔn)確的治療方案。在以往的治療過(guò)程中，往往以腫瘤內(nèi)科醫(yī)生為主，事實(shí)上包括麻醉科、疼痛科及臨床藥師等均應(yīng)發(fā)揮重要作用。麻醉科、疼痛科作為專業(yè)鎮(zhèn)痛的科室，可以將現(xiàn)在疼痛治療理念逐漸推廣到所在醫(yī)院的其他科室中，同時(shí)作為無(wú)痛病房及疼痛門診建設(shè)的主要力量而發(fā)揮作用［4］。在癌痛患者的治療過(guò)程中，臨床藥師可運(yùn)用專業(yè)的藥學(xué)知識(shí)，積極開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，為患者制定個(gè)體化的鎮(zhèn)痛治療方案，提高癌痛患者用藥的合理性和依從性，從而保證藥物治療的安全性和有效性，提高患者的生存質(zhì)量，從而明顯降低癌痛的發(fā)生率［12］。Gagnon等［13］的研究中亦認(rèn)為：臨床藥師可以給癌痛治療團(tuán)隊(duì)提供藥學(xué)服務(wù)方面的廣泛建議，有效減輕癌痛治療團(tuán)隊(duì)其他成員的臨床壓力。對(duì)于管床護(hù)士而言，需積極關(guān)注患者疼痛情況，完成對(duì)疼痛患者的疼痛評(píng)估，如有病情變化，需及時(shí)與醫(yī)生交流，此外還需關(guān)注患者心理變化，積極完成心理疏導(dǎo)及心理護(hù)理，在患者出院后需完成院外隨訪，關(guān)注患者疼痛情況及鎮(zhèn)痛藥物服用、是否有不良反應(yīng)發(fā)生等。

1.4 根據(jù)患者病情嚴(yán)格控制鎮(zhèn)痛藥物使用 對(duì)于癌痛患者，鎮(zhèn)痛藥物治療需嚴(yán)格遵循WHO癌癥三階梯止痛治療原則：①首選口服和經(jīng)皮等無(wú)創(chuàng)給藥途徑，以最大程度增強(qiáng)患者舒適感。②按階梯用藥：按照輕度疼痛給予非甾體類止痛藥，中度疼痛給予弱阿片類藥，重度疼痛給予強(qiáng)阿片類藥的原則進(jìn)行臨床用藥。③按時(shí)用藥：按照藥物有效間隔時(shí)間給藥，維持有效血藥濃度，而不是按需給藥 （即出現(xiàn)疼痛時(shí)給藥）；既可以控制疼痛，也可以減少機(jī)體耐藥性。④個(gè)體化用藥：一般來(lái)說(shuō)，使患者疼痛得到控制而無(wú)大的副反應(yīng)的劑量即是合適劑量，根據(jù)患者具體情況制定具體的用藥方案［14］。

阿片類鎮(zhèn)痛藥物是中、重度疼痛治療的首選藥物。對(duì)初次用藥患者，推薦使用短效阿片類藥物。對(duì)疼痛病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮阿片類藥物控釋劑作為基礎(chǔ)用藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于治療爆發(fā)性疼痛。當(dāng)患者癌痛緩解后，且用藥劑量達(dá)到有效濃度穩(wěn)態(tài)時(shí)，可更換為長(zhǎng)效阿片類藥物，備用短效阿片類藥物。若阿片類短效藥物用藥超過(guò)3次/d，應(yīng)提高單次給藥劑量。但應(yīng)用阿片類藥物初始幾天，應(yīng)同步給予胃復(fù)安等以期預(yù)防惡心、嘔吐等癥狀的發(fā)生，同時(shí)給予聚乙二醇以預(yù)防便秘，若出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜、精神異常癥狀等時(shí)，需減量［9］。

1.5 對(duì)患者院外病情展開(kāi)進(jìn)一步評(píng)估及隨訪 患者出院后，往往會(huì)由于病情好轉(zhuǎn)而忽視對(duì)于癌痛的進(jìn)一步治療。因此，需積極完成對(duì)患者院外期間的病情評(píng)估及用藥情況隨訪。院內(nèi)期間需完成對(duì)患者的相關(guān)知識(shí)宣教；需告知患者如何評(píng)估自己疼痛及癥狀，告知患者鎮(zhèn)痛藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。要求患者院外期間遵醫(yī)囑服用鎮(zhèn)痛藥物，定期返院至疼痛門診評(píng)估病情，特別對(duì)于服用鎮(zhèn)痛藥物所產(chǎn)生的不良反應(yīng)者需及時(shí)記錄，以便指導(dǎo)臨床下一步治療［15］。

2 當(dāng)前癌痛規(guī)范化治療病房建設(shè)所存在的問(wèn)題

雖然衛(wèi)生部頒布了指導(dǎo)文件用以指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院建設(shè)癌痛規(guī)范化治療示范病房，但由于多種原因，癌痛規(guī)范化治療示范病房建設(shè)過(guò)程中依然存在著不少亟待解決的問(wèn)題。具體包括以下幾個(gè)方面：

2.1 缺乏醫(yī)院統(tǒng)籌及相關(guān)科室配合不足 創(chuàng)建 “癌痛規(guī)范化治療示范病房”不單是腫瘤科或麻醉疼痛科單個(gè)科室就可以完成的，還需要醫(yī)務(wù)科、介入科、放射科、藥劑科甚至外科等多個(gè)部門共同參與完成。這就需要從醫(yī)院的層面完成統(tǒng)籌安排，明確分工；應(yīng)當(dāng)成立以院領(lǐng)導(dǎo)為首的專家團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)癌痛規(guī)范化治療示范病房的建設(shè)，同時(shí)可以積極監(jiān)督整個(gè)治療過(guò)程，提出相應(yīng)改進(jìn)意見(jiàn)。

2.2 管理制度的不完善及參與人員主觀能動(dòng)性不強(qiáng) 目前來(lái)說(shuō)，對(duì)于癌痛規(guī)范化治療示范病房的建設(shè)，最主要的是缺乏有效的監(jiān)督體制，對(duì)于具體項(xiàng)目缺乏定期評(píng)估過(guò)程，導(dǎo)致反饋機(jī)制的不健全。而腫瘤內(nèi)科與相關(guān)科室，特別是藥劑科等缺乏有效聯(lián)系；精、麻類受管制藥物的種類及供應(yīng)量出現(xiàn)偏差，導(dǎo)致患者出現(xiàn)斷藥情況。而某些疑難或頑固性癌痛患者常常無(wú)法及時(shí)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，導(dǎo)致患者病情出現(xiàn)反復(fù)［16］。

2.3 癌痛患者的動(dòng)態(tài)評(píng)估及隨訪中斷 由于患者院外期間常常會(huì)出現(xiàn)中斷用藥及不及時(shí)返院治療等情況，還有個(gè)別情況出現(xiàn)患者及家屬聯(lián)系方式更改導(dǎo)致的失聯(lián)，引起無(wú)法完成對(duì)患者病情的動(dòng)態(tài)評(píng)估。只有完善動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制及隨訪機(jī)制，才能做到有效控制癌痛，避免出現(xiàn)人為因素導(dǎo)致的病情反復(fù)。

2.4 對(duì)于精麻類藥物審批過(guò)度限制 按照我國(guó) 《麻醉藥品和一類精神藥品使用管理》等各項(xiàng)制度和法規(guī)，使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物前，需簽署 《麻醉藥品和一類精神藥品使用知情同意書》，按照流程在疼痛門診辦理相關(guān)手續(xù)，由具備資質(zhì)的臨床醫(yī)生酌情開(kāi)具精麻藥物。而多數(shù)醫(yī)院規(guī)定對(duì)于慢性癌痛患者，精麻類藥物門診取藥的處方用量限制在3天，而評(píng)審時(shí)間往往過(guò)長(zhǎng)，這就造成許多癌痛患者頻繁來(lái)院取藥，給患者帶來(lái)不便，同時(shí)也增加了一線醫(yī)師的工作總量［17-18］。因此，簡(jiǎn)化藥物審批流程可以為癌痛患者帶來(lái)便利，同時(shí)減輕一線臨床醫(yī)師的工作總量。

2.5 癌痛患者的醫(yī)療文書未準(zhǔn)確及時(shí)記錄 對(duì)于癌痛患者，相關(guān)醫(yī)療文書未能及時(shí)記錄患者癌痛評(píng)估狀況及使用鎮(zhèn)痛藥物后疼痛改善情況，上級(jí)醫(yī)師及其余科室會(huì)診醫(yī)師不能通過(guò)病歷了解患者疼痛變化及用藥后改善情況，造成工作重復(fù)及會(huì)診不便利。因此需積極完善醫(yī)療文書關(guān)于疼痛情況及用藥的記錄，建立醫(yī)療文書質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，定期監(jiān)控，及時(shí)整改醫(yī)療文書書寫情況。

3 我院對(duì)于癌痛規(guī)范化治療的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)

我院去年底通過(guò)了由廣東省衛(wèi)生廳所發(fā)起的 “癌痛規(guī)范化治療示范病房”審核工作。目前成立了由院長(zhǎng)、科主任、骨干醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)、高年資護(hù)士組成的癌痛規(guī)范化治療小組。該小組主要職責(zé)為：制定癌痛規(guī)范化治療示范病房實(shí)施方案、工作制度及監(jiān)督機(jī)制；負(fù)責(zé)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行鎮(zhèn)痛知識(shí)、臨床技能的定期培訓(xùn)；不定期檢查癌痛管理的實(shí)施情況，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)統(tǒng)計(jì)，提出進(jìn)一步的改進(jìn)措施。癌痛規(guī)范化治療過(guò)程中除了使用推薦的鎮(zhèn)痛藥物外，還應(yīng)根據(jù)患者病情，采用非藥物治療方法，并通過(guò)與止痛藥物聯(lián)合應(yīng)用，達(dá)到增強(qiáng)鎮(zhèn)痛治療效果。

相比于其他醫(yī)院，我院作為中醫(yī)院，應(yīng)在癌痛規(guī)范化治療過(guò)程中積極發(fā)揮中醫(yī)中藥特色治療?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為寒氣侵入經(jīng)脈，導(dǎo)致經(jīng)脈不通則痛。此后，“不通則痛”成為中醫(yī)認(rèn)識(shí)疼痛的常識(shí)［19］。中醫(yī)醫(yī)師使用過(guò)的中藥鎮(zhèn)痛藥物種類很多，絕大多數(shù)為辛溫有毒之品，故在使用劑量上都強(qiáng)調(diào)中病即止，不可過(guò)量?，F(xiàn)代研究表明，此類中藥作用于神經(jīng)中樞，降低患者對(duì)于疼痛的敏感度。另一類為具有活血化瘀、軟堅(jiān)化痰作用的中藥，多具有抗癌抑癌的效果［20］。

作為傳統(tǒng)中醫(yī)的組成部分，針灸對(duì)于癌痛治療亦發(fā)揮了極為重要的作用。陳仲杰等人［21］的研究中指出聯(lián)合應(yīng)用針刺、電針、中藥內(nèi)服外敷、西藥、艾灸、耳穴等其中的2種或2種以上的方法，對(duì)比單純應(yīng)用某種方法能起到很好的協(xié)同作用，可達(dá)平均90%以上的緩解疼痛有效率。Lian等人［22］研究表明采取穴位注射療法針對(duì)各類癌痛患者實(shí)施治療，其止痛效果明顯好于肌內(nèi)注射類止痛藥物組。然而現(xiàn)在針灸對(duì)癌痛的治療機(jī)制尚處于研究階段，隨著癌痛模型的不斷建立，針灸對(duì)癌痛治療效果研究也有較快的發(fā)展。采取循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)方法，進(jìn)行協(xié)作式研究試驗(yàn)已成為目前針灸治療癌痛的主要研究方式［23］。我院腫瘤科正積極開(kāi)展與針灸科合作，探索更為有效的治療癌痛模式。

4 總結(jié)

通過(guò)建設(shè)癌痛規(guī)范化治療示范病房，筆者深刻體會(huì)到只有掌握科學(xué)的癌痛評(píng)估方法，才能對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范化的診療。癌痛規(guī)范化治療示范病房工作的開(kāi)展，對(duì)患者的治療和科室癌痛診療水平的提高具有重要的臨床意義。在癌痛規(guī)范化治療示范病房建設(shè)過(guò)程中，在吸取別人先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，需要融合自身特色，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。

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The construction of Good Pain Management Ward in the standardized treatment of cancer

ZHONG Miaowen CHEN Xiaolong YANG Jinsong TANG Rongde LIN Feng ZENG Li-ming HUANGWenli LIQunzu YE Huiqing
Xinhui district hospital of traditional Chinesemedicine，Jiangmen 529100，China

As proposed by Chineseministry of health，cancer standardized training（painless operation）has attractedmore attention.Our hospital learned more experiences from others，summarized the lesions，and combined with our own conditions.We improved diagnostic and cure process，and leaders cooperated with each other from different fields.We gave relevant training and make propaganda work to hospital staff.A good result has been achieved.As for whole dynamic evaluation of cancer painful patients，we did follow-up outside the hospital.Itwill improve patients living quality and alleviate painfulwhen interaction with traditional Chinesemedicine，aswell as combination with Chinesemedicine and acupuncture.

Good Pain ManagementWard；Traditional Chinesemedicine；Acupuncture

R197

A

1007-8517（2015）23-0142-03

2015.09.20）