從 “張仲景原序”探討 《傷寒論》中諸多誤治之原因

張兆洲范寬宏

1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.貴州大學，貴州 貴陽 550025

從 “張仲景原序”探討 《傷寒論》中諸多誤治之原因

張兆洲1范寬宏2

1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.貴州大學，貴州 貴陽 550025

張仲景所著 《傷寒論》一書，創(chuàng)立了完整的六經(jīng)辨證論治體系，運用汗、吐、下、和、溫、清、消、補等治療大法，對外感熱病的發(fā)生發(fā)展和辨證論治提出了切合實際的辨證綱領和具體的治療措施。但總覽 《傷寒論》398條經(jīng)文，發(fā)現(xiàn)竟有120余條經(jīng)文論述了因醫(yī)術低劣、辨證含糊和違背治療原則而造成的誤治案例。清代醫(yī)家徐大椿慨嘆曰：“觀 《傷寒論》所述，乃為庸醫(yī)而設，所以正治之法一經(jīng)不過三四條，余皆救誤之法”。本文嘗試從寥寥602字的 “張仲景原序”（下文簡稱 “原序”）中探求造成諸多誤治的深層次原因，以期借古鑒今，有所裨益于當今之臨床。

傷寒論；張仲景原序；誤治；原因

有文獻［1］對 《傷寒論》中誤治之原因、變證及治療進行了分析，主要有以下觀點：論中誤治的原因概況起來主要有不辨表里虛實 （如表證誤下、里實誤汗、里虛誤汗及表實誤灸等）、不察寒熱標本 （如寒證熱治、溫病誤治及標本不分等）和用法無度 （如汗之太過、汗之不及和下之不當?shù)龋?；誤治之變證有心悸、煩躁、驚狂、奔豚、譫語、發(fā)黃、喘證、胸滿、結胸、腹脹滿、痞滿、血證、下利等；張仲景針對諸多誤治不僅提出了詳實的補救措施和治療方藥，而且高屋建瓴地提出了 “觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的治療總則。

“原序”曰：“余宗族素多，向余二百。建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者三分有二，傷寒十居其七”。由此可將研究時間初步界定在建安年間。建安紀年從公元196年至公元220年，共計25年。此間適逢東漢末年宦官當權、兵荒馬亂、生靈涂炭。如建安元年，曹操將漢獻帝迎至許昌而 “挾天子以令諸侯”，隨后的赤壁之戰(zhàn)等一系列戰(zhàn)役形成了三國鼎立的局面。而戰(zhàn)爭導致大量壯丁從軍服役，造成農田荒蕪，糧食產(chǎn)量減少，饑荒叢生，加之戰(zhàn)爭中戰(zhàn)死的尸骨未能妥善處理，導致了瘟疫的流行。曹操 《蒿里行》：“白骨露於野，千里無雞鳴”便是這一現(xiàn)實的真實寫照?？v覽古今，放眼中外，不論何時，糧食生產(chǎn)都是事關國家興亡、民族盛衰的國之大計。而當時糧食減產(chǎn)除了上述原因，還與當時的氣候狀況密切相關，因此很有必要對當時的氣候條件進行考證。根據(jù)竺可楨先生 《中國近五千年來氣候變遷的初步研究》［2］可知，東漢時期我國氣候開始趨于寒冷。比如三國時期曹操在銅雀臺種橘只開花而不結果的史實表明當時的氣候已比漢武帝時期寒冷；而曹丕在公元225年到淮河廣陵視察士兵演習時，由于寒冷凍結淮河導致演習不得不終止的史實也佐證了這一觀點。徐中舒曾經(jīng)指出：漢晉氣候不同，那時年平均溫度大約比現(xiàn)在低1～2℃。胡阿祥［3］研究表明，魏晉時期氣候的基本特征是寒冷干燥，自然災害嚴重且頻繁。張家誠［4］研究發(fā)現(xiàn)，氣溫每變化1℃，各季農作物的熟級 （指早熟、中熟和晚熟）均可相應變化一級。根據(jù)我國農業(yè)生產(chǎn)的經(jīng)驗，每相差一個熟級，產(chǎn)量變化約為10%。由此可知當時糧食產(chǎn)量比之前的溫暖期可能下降10%～20%。綜上，氣候的寒冷干燥，自然災害的頻繁且嚴重，戰(zhàn)爭造成的人員傷亡、糧食的奇缺以及環(huán)境污染造成的病菌孳生，導致百姓體質和免疫力明顯惡化而身陷歉飽之災與疾疫之災。這便是導致 《傷寒論》中諸多 “誤治”的時代大背景。

“原序”曰：“怪當今居世之士，曾不留神醫(yī)藥，精究方術……但競逐榮勢，企踵權豪，孜孜汲汲，惟名利是務，崇飾其末，忽棄其本，華其外而悴其內，皮之不存，毛將安附焉？”這段話前一句指出當時的 “居世之士”對醫(yī)學既不 “留神”，更不 “精究”；后一句描述了他們 “惟名利是務”的諂媚阿諛之丑態(tài)和本末倒置之愚蠢，亦從側面反映了當時醫(yī)生的社會地位。為探明仲景時代大多數(shù)士人不愿業(yè)醫(yī)的原因，有必要對當時醫(yī)生的社會地位和價值進行必要的考證。自古至今，醫(yī)生的社會地位在不同的社會發(fā)展時期有相應的變化，但從整個歷史發(fā)展的進程來看，醫(yī)生的社會地位是在曲折中向前發(fā)展的，它受當時社會經(jīng)濟、政治、文化、思想等多方面的影響與制約，其中在很大程度上又取決于社會制度、社會主導思想尤其是統(tǒng)治者對醫(yī)學和醫(yī)生的態(tài)度。而醫(yī)生社會地位的變化又對醫(yī)學的發(fā)展產(chǎn)生著重要的影響。相關文獻［5］表明，春秋戰(zhàn)國時期，隨著社會生產(chǎn)力的不斷發(fā)展，醫(yī)學開始從巫術中逐漸分離出來并走上了獨立發(fā)展的道路，加之受當時 “學在官府”教育制度的影響，使得學習知識的權利主要被貴族統(tǒng)治階級所壟斷。而從事醫(yī)學的知識分子—醫(yī)生的地位自然與當時的普通百姓不同，屬于 “士”的階層，在社會上仍有相當?shù)牡匚?。西漢前期，統(tǒng)治者為穩(wěn)定階級統(tǒng)治而推行與民休息的政策，政府十分注意保嬰、養(yǎng)老及穩(wěn)定民生，因此醫(yī)生的社會地位相應地得到提高。而從西漢中后期至東漢末這一歷史階段，醫(yī)生的社會地位明顯下降，由原來 “士”的階層下降到 “工”的階層。究其原因主要有：政治上，統(tǒng)治階級為鞏固封建統(tǒng)治而推行 “罷黜百家，獨尊儒術”的思想統(tǒng)治；經(jīng)濟上，隨著封建土地所有制的進一步發(fā)展，加之統(tǒng)治者推行 “重農抑商”的經(jīng)濟政策，直接導致了封建社會 “士農工商”四民之序的定型。而醫(yī)生由于醫(yī)學知識的技術性質被以 “工”視之，醫(yī)術被歸為方技之類；文化上，自從孔子首創(chuàng)私學，學術文化開始下移民間，再到“學在官府”的壟斷局面被完全打破，普通百姓獲得知識的途徑增多，加之儒家思想中倡導的 “學而優(yōu)則仕”、 “治人”為本、“治物”為末以及 “重道輕器”等觀點的影響，導致廣大知識分子把出仕當做成就事業(yè)的唯一正途，而把其他的職業(yè)則視為旁門左道。比如醫(yī)學則被認為是 “小術”、“方技”，醫(yī)生作為一種職業(yè)也同其他勞動性質的職業(yè)一樣，受到歧視?？上攵?，在如此的社會大環(huán)境下，大部分知識分子羞于行醫(yī)，以醫(yī)為恥，從張仲景的自序里我們仿佛看到了一幅熙熙攘攘地企踵權豪的畫面。但值得萬幸的是，我們看到了華佗、張仲景等一些淡泊名利、不避險巇、一心赴救含靈之苦的大醫(yī)忙碌奔波的背影！

“原序”曰：“卒然遭邪風之氣，嬰非常之疾，患及禍至，而方震栗，降志屈節(jié)，欽望巫祝，告窮歸天，束手受敗?！睆倪@段話我們能夠看出當時盛行的一個社會現(xiàn)象：人們對巫術的迷信和對醫(yī)學的不信任，如此的社會風氣必然導致更多失治誤治事件的發(fā)生，扁鵲曾明確提出 “信巫不信醫(yī)”是影響醫(yī)療效果的一個主要原因。在中國古代社會，巫、醫(yī)是兩個可以相互兼職的行業(yè)。從 《逸周書·大聚解》“鄉(xiāng)立巫醫(yī)，具百藥以備疾災”可知，朝廷分派巫醫(yī)以防備疾疫的工作已經(jīng)細化到各個鄉(xiāng)，說明當時巫醫(yī)不僅普遍存在，而且發(fā)揮著重要的社會作用。夏商周時期，醫(yī)學內含于巫的職業(yè)范圍中，尚未形成獨立的學科，巫醫(yī)的社會地位很高，并時常參與國家政事。東漢以后，巫師多淪落于民間，以替人治病為主要謀生手段。雖然社會地位整體下降，但巫術在民間依然有廣闊的市場。人們受認識能力所限，對疾病的認識不夠科學，在身體和心理上還對巫醫(yī)有相當?shù)囊蕾?。相關研究［6］表明，宋代以前，相對巫術而言，醫(yī)學雖然作為一門獨立的學科，但卻屬于地位低下的服務性行業(yè)，人們對醫(yī)學的信任和依賴也遠遠低于巫醫(yī)，醫(yī)學僅僅被當作可以解決身體病痛的 “小道”。而相對醫(yī)學而言，宋代以前的各級統(tǒng)治者對巫術卻有很強的依賴性。尤其是漢代的統(tǒng)治者，不僅習慣于依賴巫醫(yī)治病，而且還把巫術運用到政權斗爭中，使得巫術在漢代有很大的影響力。在之后的朝代中，巫術自身也在不斷分化，但因尚未嚴重影響到社會治安和百姓生活，各級政府也沒有大規(guī)模地禁止巫術。不可否認的是巫術在一定程度上具有安撫病患心理的作用，但毋庸置疑的是巫術的盛行嚴重毒害了人們的身心健康，阻礙了醫(yī)藥知識的普及和醫(yī)學的發(fā)展。時至今日，在我國一些相對偏僻落后的地區(qū)，巫術治病仍然有著廣闊的市場。

“原序”曰：“經(jīng)絡府俞，陰陽會通，玄冥幽微，變化難及。自非才高識妙，豈能探其理致哉！”此論說明了非常重要的兩點。第一，醫(yī)學不是一門簡單易學、人人可為的學問，而是一門非常深奧難精的學問；第二，醫(yī)學的學科屬性對學醫(yī)者提出了非常嚴格的要求，即才高識妙。藥王孫思邈也說：“今以至精至微之事，求之于至粗至淺之思，其不殆哉？”即醫(yī)學教育是精英教育，智商情商水平一般而又沒有 “勤求古訓，博采眾方”之志的人就不要來湊熱鬧了！通過之前的論述得知，當時的知識分子絕大多數(shù)都“學而優(yōu)則仕”，普通老百姓都以學醫(yī)為恥，如此的社會環(huán)境必然給巫術的盛行和庸醫(yī)的產(chǎn)生提供了土壤和溫床。

“原序”曰：“觀今之醫(yī)，不念思求精旨，以演其所知；各承家技，終始順舊，省疾問病，務在口給；相對斯須，便處湯藥；按寸不及尺，握手不及足；人迎趺陽，三部不參；動數(shù)發(fā)息，不滿五十；短期未知決診，九候曾無仿佛；名堂闕庭，盡不見察，所謂窺管而已。夫欲視死別生，實為難矣！”仲景之良苦用心由此可見一斑！他告訴我們庸醫(yī)是如何產(chǎn)生的，同時簡明扼要地告訴我們如何成為一名稱職的醫(yī)生。第一，學習中醫(yī)要用 “思求精旨，演其所知”的正確方法，即學習中醫(yī)要用心思考和著力探索經(jīng)典著作的核心思想，并將其在臨床實踐中進行反復的驗證。第二，批判了當時醫(yī)學教育和傳承的狹隘性，即以子承父業(yè)、口傳心授的方式進行。不可否認，這種醫(yī)學知識的傳承方式不僅為掌握這門技術的人提供了養(yǎng)家糊口的本領，而且在當時文字記載限制的條件下對中醫(yī)藥學的發(fā)展起了重要作用。但從醫(yī)學普救眾生的濟世作用而言，這種知識傳承方式因其保守狹隘的特點而阻礙了醫(yī)學的繼承與創(chuàng)新，其最大的弊端和最直接的后果就是導致了大量民間驗方的失傳。民間驗方是流傳在民間的防治疾病的有效方劑，是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學中的一顆璀璨明珠，歷經(jīng)千百年的反復驗證而延用至今，具有簡、便、廉、驗的特點。毛主席說中國醫(yī)藥學是一個偉大的寶庫，實際上這個寶庫包括兩方面：一個是歷代醫(yī)學家留下的浩瀚的醫(yī)藥典籍；另一個是廣泛存在于民間的單驗秘方與獨特的診療技術。前者作為中醫(yī)藥文化結晶的載體，主要體現(xiàn)著中醫(yī)藥理論及其學術價值；后者則以其奇特的療效，在現(xiàn)實生活中無時不在向人們展示著中醫(yī)藥的實用價值［7］。仲景明確指出，僅靠口傳心授、子承父業(yè)等單一狹隘的方式來繼承和發(fā)展中醫(yī)學是不行的！第三，批評了醫(yī)生在臨床診療中草率的態(tài)度和不規(guī)范的操作。從 “省疾問病，務在口給；相對斯須，便處湯藥”知，仲景告誡醫(yī)者在臨床實踐中不能偏執(zhí)一法，要綜合運用望、聞、問、切進行辨證論治；接待病人要耐心細致，當 “審諦覃思”，“不得于性命之上，率爾自逞俊快，邀射名譽！”而 “按寸不及尺，握手不及足；人迎趺陽，三部不參；動數(shù)發(fā)息，不滿五十；短期未知決診，九候曾無仿佛”則主要批評了時醫(yī)脈診的不規(guī)范。仲景提出了正確規(guī)范的切脈標準：第一，明確部位，即 “三部九候”法；第二，明確脈診的持續(xù)時間，即至少要體察50次脈搏的跳動才能對脈象有比較深刻的認識。

綜上所述，影響醫(yī)生成才的因素是多方面的。概言之，不外乎內外因兩個方面。外因主要有醫(yī)生所處時代的經(jīng)濟、政治、文化、軍事等方面，內因主要有醫(yī)生的先天稟賦和后天的主觀努力程度等。根據(jù)馬克思主義唯物辯證法內外因辯證關系原理的要求，作為醫(yī)生要充分發(fā)揮個人主觀能動性，將個人的前途同國家民族復興的偉大事業(yè)緊密結合，并踏踏實實地付之實踐?；赝倬八幍膩y世，我們要慶賀自己恭逢盛世，黨和國家相繼出臺了一系列扶持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的政策法規(guī)，仲景在 《原序》中擔心的諸多問題已經(jīng)得到解決或正在努力解決。如何讓自己成為一名捍衛(wèi)百姓健康、減輕病患痛苦的 “良醫(yī)”而非誤命殺人的 “庸醫(yī)”，是每一位業(yè)醫(yī)者必須思考的問題。

［1］李玲.《傷寒論》誤治淺析［J］.四川中醫(yī)，1995，13（4）：9-10.

［2］竺可楨.中國近五千年來氣候變遷的初步研究［J］.考古學報，1972，（1）：15-38.

［3］胡阿祥.魏晉南北朝時期的生態(tài)環(huán)境［J］.南京曉莊學院學報，2001，（3）：45-52.

［4］張家誠.氣候變化對中國農業(yè)生產(chǎn)的影響初探［J］.地理研究，1982，1（2）：8-15.

［5］劉理想.我國古代醫(yī)生社會地位變化及對醫(yī)學發(fā)展的影響 ［J］.中華醫(yī)史雜志，2003，33（2）：82-85.

［6］周蓉，薛芳蕓，李俊蓮，等.宋代前后巫與醫(yī)社會地位對比探究 ［J］.時珍國醫(yī)國藥，2013，（3）：703-704.

［7］龐國明.民間驗方、傳統(tǒng)診療技術對中醫(yī)藥發(fā)展的影響 ［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2010，22（10）：925-926.

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2015.08.27）