局麻下行膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的應(yīng)用體會(huì)

王瑋，莊小強(qiáng)，白宇，黃暉，金先躍

（1.廣西民族醫(yī)院，廣西 南寧 530001；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

局麻下行膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的應(yīng)用體會(huì)

王瑋1，莊小強(qiáng)1，白宇1，黃暉1，金先躍2

（1.廣西民族醫(yī)院，廣西 南寧 530001；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

目的探討在膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中局部麻醉的可行性和優(yōu)越性。方法用2%利多卡因20.0m l+1%鹽酸腎上腺素0.5m l+生理鹽水30.0m l做穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉及關(guān)節(jié)腔內(nèi)表面麻醉，觀察186例局麻下行膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的麻醉滿意度及手術(shù)效果。結(jié)果所有患者均按計(jì)劃完成膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，術(shù)后無麻醉并發(fā)癥發(fā)生，患者術(shù)中麻醉滿意度達(dá)94.62%。根據(jù)日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（J OA）膝骨性關(guān)節(jié)炎治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后半年平均得分92.5分。術(shù)后半年按患者的主觀評(píng)定分級(jí)，優(yōu)良率達(dá)91.94%。結(jié)論局部麻醉可滿足部分膝關(guān)節(jié)疾病關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的需要，局麻下行膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)完全可行，有安全、簡(jiǎn)便、對(duì)全身狀況影響小、麻醉并發(fā)癥少和費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)。

局麻；膝關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)鏡；手術(shù)

隨著膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在骨科治療中的廣泛應(yīng)用，大多數(shù)膝關(guān)節(jié)疾病，均可以在關(guān)節(jié)鏡下得到有效的治療。這些手術(shù)多數(shù)情況下手術(shù)醫(yī)師會(huì)選用椎管內(nèi)麻醉或全麻的麻醉方式，然而，椎管內(nèi)麻醉術(shù)后需去枕平臥、禁食6.0 h，椎管內(nèi)麻醉或全麻有較多的并發(fā)癥，而且部分患者還對(duì)椎管內(nèi)麻醉或全麻有恐懼感。局部麻醉相對(duì)簡(jiǎn)單、安全、副反應(yīng)少，如果局部麻醉能滿足膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的需要，大多數(shù)患者都會(huì)選擇局麻。本研究于2003年6月-2013年12月對(duì)186例患者采用局麻方式行膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，取得滿意的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組186例，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者38例，其他關(guān)節(jié)炎患者18例，滑膜皺襞綜合征患者12例，半月板損傷患者104例，膝關(guān)節(jié)急性損傷（軟骨面骨折、血腫形成等）患者14例。其中，男103例，女83例；年齡16～65歲，平均42歲。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法患者上手術(shù)臺(tái)后，碘酒酒精局部消毒，用2%利多卡因20.0ml+1%鹽酸腎上腺素0.5ml（用1.0ml注射器滴5滴）+生理鹽水30.0ml做穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉，剩下的全部注入關(guān)節(jié)腔，等約10min后開始手術(shù)。利用這段時(shí)間可以綁止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，接關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械等。

1.2.2 手術(shù)方法視患者緊張情況及術(shù)中疼痛反應(yīng)情況，可加用安定10mg肌肉注射或杜冷丁75～100mg肌肉注射；關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗液用冰凍的0.9%氯化鈉溶液3 000.0ml+鹽酸腎上腺素1mg，術(shù)中不再追加局麻藥物。常規(guī)膝前內(nèi)、外側(cè)切口，然后根據(jù)病情行膝關(guān)節(jié)鏡檢、滑膜清理、半月板部分切除成形或縫合，骨刺祛除、軟骨面修整、游離體摘除等。最后等離子刀止血，徹底沖洗關(guān)節(jié)腔?？p合切口，腘窩墊棉墊彈力繃帶加壓包扎，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 患者對(duì)術(shù)中麻醉效果的滿意程度

滿意：142例，基本滿意：34例，不滿意：10例，滿意度達(dá)94.62%。患者有8例是因?yàn)槭中g(shù)中上止血帶后不能忍受大腿脹痛而不滿意，2例是麻醉效果差，在使用等離子刀時(shí)疼痛難忍而不滿意。

2.2 手術(shù)效果

根據(jù)日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（J apanese O rthopaedic A ssociation S cores，J OA）膝骨性關(guān)節(jié)炎治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)，按步行能力、上下臺(tái)階能力、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和腫脹等4個(gè)方面，在手術(shù)前、手術(shù)后3周及術(shù)后半年進(jìn)行膝關(guān)節(jié)術(shù)后評(píng)分。186例患者按J OA評(píng)分，手術(shù)前平均得分為48.0分，術(shù)后3周平均得分83.3分，術(shù)后半年平均得分92.5分。術(shù)后半年按患者的主觀評(píng)定分級(jí)：①優(yōu)：關(guān)節(jié)腫痛消失，活動(dòng)范圍及功能正常，可正常工作及生活，患者對(duì)療效滿意；②良：關(guān)節(jié)腫痛消失，活動(dòng)范圍改善，功能輕度受限，患者對(duì)療效比較滿意；③可：疼痛明顯減輕，活動(dòng)范圍無改善，患者對(duì)療效認(rèn)定尚可；④差：術(shù)后癥狀無改善或加重，患者感覺不滿意。得到結(jié)果：優(yōu)120例（63.75%），良51例（27.50%），可10例（5.00%），差5例（3.75%），優(yōu)良率達(dá)91.94%。其中差5例，4例是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，1例是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

2.3 住院總費(fèi)用

186例患者平均住院總費(fèi)用是6 148.30元，隨機(jī)抽取同時(shí)期同種膝關(guān)節(jié)病變的患者186例，在連續(xù)硬膜外麻醉下行膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，統(tǒng)計(jì)平均住院總費(fèi)用是8 123.60元。兩者相差約1 975.30元。

3 討論

3.1 麻醉的選擇

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的麻醉方式通常使用椎管內(nèi)麻醉、全麻及局部麻醉3種方式。椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用較多，全麻少用。椎管內(nèi)麻醉和全麻這兩種麻醉均存在著較高的麻醉風(fēng)險(xiǎn)及麻醉并發(fā)癥，盛絢宇［1］報(bào)道老年骨科患者全身麻醉和硬膜外麻醉術(shù)后6.0 h術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperati v e cogniti v e dys f unction，P O C D）發(fā)生率分別為18.00%及8.00%。李克珍［2］統(tǒng)計(jì)536例硬膜外麻醉患者，并發(fā)癥有麻藥毒性反應(yīng)、神志模糊或昏迷現(xiàn)象、神經(jīng)根損傷、硬膜外血腫、心率加快、皮膚黏膜水腫、拔管困難和導(dǎo)管內(nèi)出血等共計(jì)68例，占12.69%。局麻用藥利多卡因起效快、彌散廣、穿透力強(qiáng)和麻醉效果好，且可持續(xù)1.5～2.0 h［3］，適用于表面麻醉，而且利多卡因在代謝過程中不形成半抗原，不易引起過敏反應(yīng)。因此，用利多卡因做局部麻醉簡(jiǎn)單、安全和有效，很少有上述并發(fā)癥，術(shù)后無因麻藥引起的全身不適反應(yīng)。椎管內(nèi)麻醉需要做硬膜外穿刺，需要專門的麻醉師及監(jiān)護(hù)設(shè)備，術(shù)后一般還要監(jiān)護(hù)6.0 h以上，術(shù)中、術(shù)后用藥相對(duì)局麻就多了很多。因此，同局麻比，椎管內(nèi)麻醉復(fù)雜、費(fèi)用高。本研究統(tǒng)計(jì)各186例同期同類患者膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)住院總費(fèi)用，局麻組相對(duì)于硬膜外麻醉組平均每例少1 975.30元?？傊?，膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，用局麻相對(duì)于硬膜外麻醉，操作流程更簡(jiǎn)單方便，副反應(yīng)少，費(fèi)用低。

僅從手術(shù)醫(yī)師的角度來考慮，關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師更愿意采用椎管內(nèi)麻醉而不是局麻。椎管內(nèi)麻醉可以較長(zhǎng)時(shí)間上大腿止血帶，不會(huì)出現(xiàn)術(shù)中出血，影響手術(shù)視野。椎管內(nèi)麻醉患者肌肉放松，膝關(guān)節(jié)松弛更有利于觀察處理后關(guān)節(jié)的損傷。局麻下大腿上止血帶時(shí)間超過30min，大部分患者都不能忍受，如果術(shù)中關(guān)節(jié)內(nèi)出血，很易造成“紅盲”。局部麻醉患者術(shù)中仍然保持清醒，可能因?yàn)榫o張出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉不放松，關(guān)節(jié)間隙不能充分張開，術(shù)中操作難度加大，而且局部麻醉可能會(huì)出現(xiàn)麻醉不全，部分患者愿意選擇更可靠的麻醉，而不愿意面對(duì)清醒時(shí)的緊張或少許的疼痛。為避免局麻的這些不足之處，在選擇哪些患者在局麻下做膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)前醫(yī)師必須做好充足的準(zhǔn)備，包括病例的選擇和做好患者的思想工作，讓患者相信局麻同樣能取到好的麻醉效果，能滿足手術(shù)的需要。另外，術(shù)中要注意一些細(xì)節(jié)、規(guī)范操作，注意操作順序。

3.2 手術(shù)患者的選擇

局麻下行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，患者處于清醒狀態(tài)，如果患者緊張，下肢肌肉不松弛，關(guān)節(jié)間隙不能充分張開，手術(shù)中就很難顯露。在膝關(guān)節(jié)周圍屈肌緊張時(shí)，股骨內(nèi)髁貼近脛骨平臺(tái)，內(nèi)側(cè)半月板后半的中1/3處難以顯露，要咬除內(nèi)側(cè)半月板后半的中1/3處，籃鉗很難張開。筆者體會(huì)到，用刨刀清理滑膜、半月板咬除成型及縫合等操作時(shí)，患者一般不會(huì)出現(xiàn)疼痛，但在咬除骨刺、打磨軟骨面、骨面鉆孔及等離子刀消融固縮等操作時(shí)，患者多會(huì)出現(xiàn)疼痛。在刨削滑膜時(shí)出血少，用等離子刀也很容易止血，在咬除骨刺、骨面鉆孔時(shí)出血較多，用等離子刀亦不容易完全止血。因此，首先要選擇能夠很好配合的患者，如患者不能配合，則不考慮局麻下手術(shù)；其次，手術(shù)前膝關(guān)節(jié)M R I檢查，如果是內(nèi)側(cè)半月板后半的中1/3處損傷，一般不選擇局麻；第三，盡量選擇非膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變的患者。本研究選擇的患者年齡一般小于65歲，關(guān)節(jié)退變不是很嚴(yán)重，關(guān)節(jié)間隙不十分狹窄，手術(shù)中不需要咬除較多骨刺或大面積鉆孔等涉及到較多骨性的操作。而且，對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，盡量采取關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)［4］，針對(duì)性的、有限化的、對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)組織不作過多干擾。對(duì)晚期骨性關(guān)節(jié)炎患者在進(jìn)行上述清理的同時(shí)確需結(jié)合微骨折術(shù)鉆孔［5］，但盡量放在手術(shù)最后一步進(jìn)行。

3.3 局麻下行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需要注意的事項(xiàng)

用2%利多卡因20.0 ml+1%鹽酸腎上腺素0.5ml（用1.0 ml注射器滴5滴）+生理鹽水30.0ml做膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔表面麻醉時(shí)，必須在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射麻醉藥物10min后才開始手術(shù)，過早開始，灌洗液帶走麻藥，利多卡因浸潤(rùn)不充分，麻醉效果不好。因此，本研究先在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入麻醉藥，再消毒鋪巾，接關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械，注入麻醉藥10min后開始手術(shù)。手術(shù)操作時(shí)，因涉及骨性的操作可能出現(xiàn)疼痛及出血，這些操作盡可能在手術(shù)快結(jié)束時(shí)進(jìn)行。大部分局部麻醉患者在等離子刀的消融固縮時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些脹痛，等離子刀要盡量少用或盡量在手術(shù)快結(jié)束時(shí)進(jìn)行，用等離子刀固縮止血時(shí)，要迅速有效，不要反復(fù)多次操作。手術(shù)中膝關(guān)節(jié)內(nèi)出血會(huì)導(dǎo)致視野不清，局部麻醉時(shí)不能像椎管內(nèi)麻醉一樣長(zhǎng)時(shí)間上止血帶，否則患者不能忍受大腿的憋脹感。但是，在手術(shù)中，有時(shí)仍不可避免的有關(guān)節(jié)內(nèi)小血管出血，可能引起鏡下“紅盲”導(dǎo)致視野不清晰。為解決這種問題，要注意以下幾點(diǎn)：①腎上腺素可使皮膚、黏膜小血管收縮［6］，麻醉時(shí)加腎上腺素5滴，手術(shù)中每3 000.0m l生理鹽水沖洗液中加入腎上腺素1mg，能有效地使關(guān)節(jié)腔內(nèi)黏膜小血管收縮，起到止血的效果；②用冰凍鹽水可以進(jìn)一步使小血管收縮，加強(qiáng)止血的效果；③手術(shù)中如有少量的出血，可以先將懸掛的灌洗液升高以加大膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力并用等離子刀止血［7］；④在手術(shù)前需要常規(guī)上氣囊止血帶，但手術(shù)開始時(shí)不打氣，如必須上止血帶，打氣時(shí)間不要超過30min。

3.4 局部麻醉的可行性及優(yōu)越性

本研究在局麻下行膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)中麻醉滿意度達(dá)94.62%，術(shù)后半年按患者的主觀評(píng)定分級(jí)，優(yōu)良率達(dá)91.94%，而同期患者膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)住院總費(fèi)用局麻相對(duì)于硬膜外麻醉平均少約2 000元。賀衛(wèi)東等［8］報(bào)道局麻下行膝關(guān)節(jié)損傷關(guān)節(jié)鏡手術(shù)優(yōu)良率達(dá)93.30%。于海洋等［9］報(bào)道局麻關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，優(yōu)良率為76.60%。樊建軍等［10］報(bào)道關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎晚期組優(yōu)良率為82.05%，陳宜等［11］比較膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中局部麻醉和脊椎麻醉的效果，局部麻醉效果滿意度為93.00%，該研究認(rèn)為局部麻醉對(duì)于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種簡(jiǎn)單、有效的麻醉方法，相比脊椎麻醉更具有可靠性和安全性。T A K A H AS HI等［12］報(bào)告局部麻醉在半月板切除、軟骨成形以及游離體摘除術(shù)中均取得了良好的止痛效果。局麻下行膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，手術(shù)效果與硬膜外麻醉下手術(shù)無明顯差異，有可行性及較多優(yōu)越性。

局部麻醉能完成部分膝關(guān)節(jié)疾病關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的需要，在選擇好患者的前提下，麻醉效果滿意、手術(shù)效果好、費(fèi)用少。而且局麻藥物僅作用于膝關(guān)節(jié)，對(duì)患者全身影響很小，幾乎無麻醉并發(fā)癥發(fā)生，能早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉［13］，術(shù)后恢復(fù)快。局麻患者手術(shù)后無需去枕平臥和禁飲食，術(shù)后即可自行排尿，無需留置導(dǎo)尿管，患者術(shù)中無需面對(duì)硬膜外麻醉的恐懼，術(shù)中術(shù)后無頭暈、頭痛和嗜睡等各種麻藥全身應(yīng)用后的副反應(yīng)及其他并發(fā)癥。

綜上所述，局麻下行膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)全身狀況影響小、麻醉并發(fā)癥少、費(fèi)用少和安全簡(jiǎn)便，患者容易接受，值得采用。

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（曾文軍編輯）

Clinical experience of knee arthroscopic surgery under local anesthesia

Wei WANG1，Xiao-qiang ZHUANG1，Yu BAI1，Hui HUANG1，Xian-yue JIN2
（1.Department of Orthopaedics，Guangxi Nationality People's Hospital，Nanning，Guangxi530001，P.R.China；2.Department of Orthopaedics，Guangxi Provincial People's Hospital，Nanning，Guangxi530021，P.R.China）

【Objective】To investigate the feasibility and superiority that the knee arthroscopic surgery under local anesthesia.【Methods】To do the local infiltration anesthesia and the intra-articular surface anesthesia with 2% lidocaine 20.0m l+1%adrenaline hydrochloride 0.5 ml+normal saline 30.0 ml，to observe the anesthesia satisfaction and operation result of 186 cases patient that had been operated with arthroscopic under local anesthesia.【Results】All the knee arthroscopic surgery were accomplished under local anesthesia，there has not complications in anesthesiology，the patient's anesthesia satisfaction is 94.60%during the operation.The effect was evaluated by JOA knee osteoarthritis treatment decision criteria，the average score is 92.5 points after half a year.According to the patient's subjective evaluation of grading after half a year，the good rate is 91.94%.【Conclusion】The local anesthesia can meet the needs of the part of the knee joint disease arthroscopy surgery，completely feasible anesthesia downlink knee arthroscopy surgery，it has a lots of advantages，such as：safe，simple and little influence on the general situation，the complications in anesthesiology is little，the cost is less.

local ansthesia；knee-joint；arthroscopy；surgery

R 614.3；R 684

B

1007-1989（2015）12-1327-04

2015-05-08