胃食管反流病的診療

胃食管反流病的診療

張巖趙松任爽1李向楠朱登彥趙佳黃琪吳彬盧家奇吳愷

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，河南鄭州450052)

關(guān)鍵詞〔〕胃食管反流病；診斷；治療

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R655.4〔

基金項(xiàng)目：河南省高?？萍紕?chuàng)新團(tuán)隊(duì)基金(No.13IRTSTHN011)

通訊作者：趙松(1963-)，男，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事胸部腫瘤的基礎(chǔ)與臨床診治研究。

1鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科

第一作者：張巖(1989-)，男，在讀碩士，主要從事胸部腫瘤的基礎(chǔ)與臨床診治研究。

胃食管反流病(GERD)的致病因素復(fù)雜，病理?yè)p害多變，疾病自然病程不一致，內(nèi)外科治療結(jié)果均不穩(wěn)定，而且患者的期望值往往高于實(shí)際治療結(jié)果。因此，外科醫(yī)生應(yīng)對(duì)GERD的病理生理有清晰的認(rèn)識(shí)，熟練掌握各種評(píng)價(jià)手段，謹(jǐn)慎選擇外科指征并靈活使用各種抗反流手術(shù)技術(shù)。

1GERD的分型及病理生理機(jī)制

1.1GERD分型GERD分為非糜爛性反流病(NERD)、糜爛性食管炎(EE)和Barrett食管(BE)。其中NERD最常見(jiàn)。EE可以合并食管狹窄、潰瘍和消化道出血。BE有可能發(fā)展為食管腺癌。Fass等〔1〕提出GERD 3種類(lèi)型相對(duì)獨(dú)立，相互之間不轉(zhuǎn)化或很少轉(zhuǎn)化，而有些學(xué)者則認(rèn)為這三者之間可能有一定相關(guān)性。這3種疾病形式之間相互關(guān)聯(lián)及進(jìn)展的關(guān)系需要進(jìn)一步研究。

1.2GERD病理生理機(jī)制主要為抗反流防御機(jī)制下降和反流物對(duì)食管黏膜攻擊作用增強(qiáng)。胃食管交界處(EGJ)高壓帶是防御胃食管反流(GER)發(fā)生的重要屏障，主要包括下食管括約肌(LES)和膈腳。EGJ抗反流屏障功能降低有3種機(jī)制：(1)LES壓力低下或膈腳機(jī)能障礙，無(wú)解剖結(jié)構(gòu)異常；(2)一過(guò)性松弛(TLESR)，不伴有解剖結(jié)構(gòu)的異常；(3)EGJ的組織結(jié)構(gòu)異常以及食管裂孔疝。近年來(lái)的研究表明，TLESR可能是GERD的主要病理生理基礎(chǔ)，TLESR是指非吞咽情況下LES發(fā)生自發(fā)性松弛，可持續(xù)8～10 s，松弛時(shí)間明顯長(zhǎng)于吞咽時(shí)的LES，并常伴有GER。在防御機(jī)制下降的基礎(chǔ)上，反流物對(duì)食管黏膜攻擊作用增強(qiáng)是GERD病理生理機(jī)制的另一主要方面。研究表明，當(dāng)胃內(nèi)為酸性時(shí)，氫離子是主要的攻擊因子。而當(dāng)胃內(nèi)為堿性時(shí)，非結(jié)合膽鹽和胰酶則成為主要的攻擊因子〔2〕。

2GERD的臨床特點(diǎn)及與相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病的相互作用

2.1GERD的臨床特點(diǎn)以往通常將GERD的癥狀分為典型與非典型。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)與GERD相關(guān)的癥狀日益增多，F(xiàn)ass等〔1〕將其分為典型癥狀、非典型癥狀和消化道外癥狀。典型癥狀是胃灼熱、反酸；非典型癥狀為胸痛、上腹部疼痛和惡心；消化道外癥狀包括呼吸道及其他部位(如心臟)的癥狀，以呼吸道相關(guān)癥狀最為常見(jiàn)。GER相關(guān)呼吸道癥狀可分為(1)上呼吸道癥狀：聲音嘶啞、咳嗽等。(2)下呼吸道癥狀：頑固性咳嗽、咳痰、喘息等。多個(gè)小樣本研究表明GERD還與晚期肺部病變相關(guān)，如特發(fā)性肺纖維化、慢性阻塞性肺疾病(COPD)和肺移植患者均有較高的GERD患病率，在肺移植患者的氣道中還發(fā)現(xiàn)有反流物(如膽鹽)吸入的跡象，但由于檢測(cè)手段、樣本量和實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的不足尚不能得出更明確的結(jié)論〔3〕。非典型癥狀和消化道外臨床表現(xiàn)是GERD研究的熱點(diǎn)，盡管這些癥狀和GERD之間有明顯的相關(guān)性，但因果關(guān)系的程度還不清楚。由于食管外癥狀與GER關(guān)系的隱秘性，臨床醫(yī)師容易忽視該疾病，臨床醫(yī)生對(duì)上述發(fā)作性咳、喘、胸悶和氣短等呼吸道癥狀通常作出哮喘的診斷。對(duì)癥治療可暫緩癥狀，但疾病往往持續(xù)進(jìn)展。

2.2GER與相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病的相互作用GER通過(guò)以下兩種機(jī)制引發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病〔4〕：(1)反流物激發(fā)食管-氣道迷走神經(jīng)反射系統(tǒng)，反射性地引起氣道痙攣；(2)食管高位反流突破上食管括約肌高壓帶構(gòu)成的咽噴嘴，形成不同形式經(jīng)咽噴灑，即3 s現(xiàn)象，造成反流物微吸入，食管內(nèi)反流物吸入到氣道內(nèi)，導(dǎo)致呼吸道即刻激惹和后繼高敏狀態(tài)，損害支氣管肺組織。GERD患者接受雙電極食管內(nèi)pH監(jiān)測(cè)表明，食管遠(yuǎn)端酸反流時(shí)，哮喘的發(fā)生率可達(dá)44%，慢性咳嗽達(dá)50%，哮喘合并GERD的患者進(jìn)行食管內(nèi)酸灌注，可引起氣道痙攣，氣道阻力增加〔5〕。Phulpoto等〔6〕研究表明，GER程度與氣道阻塞的嚴(yán)重情況有直接相關(guān)性，GERD可導(dǎo)致COPD，相反COPD也可加重GERD的發(fā)病，其機(jī)制可能是：(1)COPD不完全可逆氣流受限，胸內(nèi)壓降低與腹內(nèi)壓上升，導(dǎo)致壓力差的增加，這種壓力差導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流的發(fā)生；(2)COPD患者咳嗽和陣發(fā)性支氣管痙攣以及肺氣腫的產(chǎn)生增加腹內(nèi)壓，相反導(dǎo)致膈肌的肌張力降低，更加容易引起GERD的產(chǎn)生。

3GERD的臨床診斷

食管24 h pH監(jiān)測(cè)是目前使用最廣泛并作為金標(biāo)準(zhǔn)的GER檢測(cè)手段，單通道或雙通道主要反映食管內(nèi)酸性反流物的活動(dòng)參數(shù)。pH加阻抗檢查則可進(jìn)一步測(cè)出酸性和非酸性反流物的性質(zhì)及反流的高度。高分辨率測(cè)壓可反映出食管功能的異常，顯示出上、下LES和食管體部壓力及其傳送和清除食管內(nèi)容物的能力。胃鏡可直觀顯示食管炎和BE等食管病變，還可觀察賁門(mén)的松弛情況及食管裂孔疝。上消化道造影也可反映食管功能、反流情況及食管裂孔疝，但檢查時(shí)間短，受檢查者影響較大，敏感性不高。以上數(shù)種檢查手段可準(zhǔn)確反映食管的功能和GER發(fā)生的情況并準(zhǔn)確診斷GERD，但不能直接反映反流物影響食管外的情況，這從某種程度上制約了對(duì)食管外癥狀的診治，但提供的食管異常參數(shù)是目前GERD食管外癥狀抗反流治療的重要依據(jù)。

4GERD的外科治療及術(shù)式選擇

4.1手術(shù)指征對(duì)于GERD，臨床均先采用內(nèi)科治療，如改變飲食結(jié)構(gòu)、藥物和內(nèi)鏡下治療等，但部分中、重度病人治療效果不佳，需外科手術(shù)治療。結(jié)合美國(guó)內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)工作指南和中國(guó)GERD共識(shí)意見(jiàn)〔7〕。GERD的手術(shù)指征為：經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療無(wú)效者；自愿接受外科治療者；并發(fā)BE及重癥食管炎的反流性食管炎者；伴有哮喘、嘶啞、咳嗽、胸痛以及誤咽等非典型癥狀，或經(jīng)24 h pH監(jiān)測(cè)證明有中、重度反流者；合并食管裂孔疝，甚至出現(xiàn)出血、吞咽困難等并發(fā)癥者。抗反流手術(shù)通過(guò)重建EGJ的抗反流屏障降低反流時(shí)間、頻率、量和高度等，只要任何一個(gè)反流參數(shù)改善，其相應(yīng)反流癥狀就會(huì)得到一定緩解，是從GERD產(chǎn)生機(jī)制上消除反流。要明確的是，只有抗酸治療有效的患者手術(shù)治療才有效，因?yàn)槭中g(shù)的目的是降低酸反流，起到類(lèi)似抗酸藥的作用。

4.2術(shù)式選擇一般首選Nissen胃底折疊術(shù)，即圍繞遠(yuǎn)端食管行360°胃底折疊。為避免胃底包得過(guò)緊或張力過(guò)大造成術(shù)后吞咽困難需再次手術(shù)，要充分游離胃底，絕大多數(shù)需游離并切斷胃短血管。對(duì)食管測(cè)壓結(jié)果顯示食管運(yùn)動(dòng)性較差的患者，選擇Toupet胃底折疊術(shù)，即胃底270°折疊，其抗反流的作用比Nissen胃底折疊術(shù)差，但可以防止術(shù)后吞咽困難。此種術(shù)式因胃底折疊角度較小，多數(shù)不需游離胃短血管。研究總結(jié)兩種術(shù)式的適應(yīng)證：對(duì)于術(shù)前食管24 h食管pH監(jiān)測(cè)證實(shí)為重度GER(De Meester評(píng)分>100)且食管測(cè)壓顯示食管運(yùn)動(dòng)功能良好者實(shí)施Nissen胃底折疊術(shù)；對(duì)于術(shù)前檢查證實(shí)為中度GER(De Meester評(píng)分50～100分)或食管運(yùn)動(dòng)功能欠協(xié)調(diào)者實(shí)施Toupet胃底折疊術(shù)〔8〕。

對(duì)胃鏡和上消化道造影顯示存在短食管的患者，選擇Collis胃成形術(shù)和胃底折疊術(shù)。Collis胃成形術(shù)是抗反流手術(shù)中非常重要的一個(gè)技術(shù)組成，即創(chuàng)建一個(gè)管狀的胃作為遠(yuǎn)端食管，對(duì)新建的食管行一般的胃底折疊術(shù)。它可以有效地延長(zhǎng)腹腔食管，降低術(shù)后復(fù)發(fā)，尤其是抗反流袢滑入胸腔。判斷短食管是否存在的有效方法是術(shù)中觀察、術(shù)中完全松動(dòng)和解剖食管后，將EGJ放于膈下，如果EGJ有回到胸部原來(lái)位置的趨勢(shì)，表明存在短食管。如果忽視了它的存在僅行胃底折疊術(shù)，術(shù)后有可能發(fā)生抗反流活瓣滑動(dòng)或EGJ進(jìn)入胸腔形成疝，則需要再次手術(shù)〔9〕。當(dāng)然，Collis成形后形成了一小段人造食管，此段食管沒(méi)有正常食管的蠕動(dòng)功能，而且會(huì)分泌酸液，由此帶來(lái)的吞咽不適和食管酸反流還在進(jìn)一步研究中。

上消化道造影顯示有食管裂孔疝者，首先應(yīng)辨別裂孔疝的類(lèi)型以估計(jì)手術(shù)的難度。一般治療原則為修補(bǔ)裂孔疝，再行胃底折疊術(shù)。縫合左右膈腳修補(bǔ)裂孔時(shí)，根據(jù)裂孔大小縫2～4針，注意最上一針應(yīng)與食管有1 cm的距離，避免影響食管蠕動(dòng)而造成術(shù)后吞咽困難。

近些年來(lái)，腹腔鏡抗反流手術(shù)得到了長(zhǎng)足的發(fā)展。與常規(guī)開(kāi)放手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕和恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，特別適用于年老體弱、心肺功能不佳者。雖然目前還不能對(duì)腔鏡手術(shù)在GERD治療中的地位和作用得出最終的全面結(jié)論，但文獻(xiàn)報(bào)道充分顯示出了它的優(yōu)勢(shì)和發(fā)展前景。腹腔鏡胃底折疊術(shù)(LF)已被認(rèn)為是治療GERD的新標(biāo)準(zhǔn)〔10〕。

吞咽困難為腹腔鏡抗反流手術(shù)比較突出的并發(fā)癥。Luostarinen等〔11〕認(rèn)為如何能夠最大限度地減少吞咽困難和食管排空障礙是腹腔鏡胃抗反流手術(shù)今后應(yīng)當(dāng)努力的方向。腹腔鏡抗反流手術(shù)也可以用于兒童GERD的患者。Menon等〔12〕報(bào)道12 例9～15歲患有GERD的兒童在藥物治療失敗后接受了腹腔鏡胃底成形術(shù)，術(shù)后平均住院2 d，隨訪效果滿意。

5抗反流手術(shù)對(duì)呼吸道相關(guān)疾病的治療效果

抗反流手術(shù)在治療GERD的同時(shí)，相關(guān)呼吸道疾病也可得到不同程度的緩解。Field等〔13〕表明對(duì)于這類(lèi)患者抗反流手術(shù)可有效控制GER和哮喘。Chandra等〔14〕總結(jié)9個(gè)手術(shù)治療GER相關(guān)性慢性咳嗽的前瞻性研究，共689例，平均有效率達(dá)85%。Linden等〔15〕為14例準(zhǔn)備進(jìn)行肺移植的特發(fā)性肺纖維化合并GERD行Nissen胃底折疊術(shù)，平均隨訪15個(gè)月，術(shù)后患者活動(dòng)耐量和氧需求量保持穩(wěn)定，而未手術(shù)的31例上述指標(biāo)則明顯惡化?？梢?jiàn)，對(duì)于臨床表現(xiàn)和檢查提示與GER明顯相關(guān)的呼吸道疾病采取積極抗反流治療可收到意想不到的療效，但其長(zhǎng)期效果仍有待進(jìn)一步研究。

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〔2013-11-07修回〕

(編輯袁左鳴)