細(xì)菌性肝膿腫76例

細(xì)菌性肝膿腫76例

周濤高涵1許景偉陳宏月

(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院普通外科 ，黑龍江齊齊哈爾161041)

關(guān)鍵詞〔〕肝膿腫；細(xì)菌感染；穿刺引流

中圖分類號(hào)〔〕R657.33〔

通訊作者：許景偉(1967-)，男，主任醫(yī)師，教授，主要從事普通外科疾病研究。

1齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院生化教研室

第一作者：周濤(1978-),男，主治醫(yī)師，在讀碩士，講師，主要從事普通外科疾病研究。

細(xì)菌性肝膿腫是一種潛在的可致死的臨床疾病，即使在治療的情況下，也會(huì)有4%～6%的死亡率〔1〕。肝膿腫的病因主要是細(xì)菌入侵，東方與西方肝膿腫入侵的細(xì)菌不同〔2〕，在東方引起肝膿腫的主要原因尚不明確，在西方主要與膽道感染及惡性腫瘤有關(guān)〔3〕。本研究對(duì)近6年來(lái)我院收治的膿腫患者的診斷及治療進(jìn)行總結(jié)分析。

1材料與方法

1.1對(duì)象收集我院2008年1月至2014年1月收治的細(xì)菌性肝膿腫患者76例的臨床資料，診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)B超、CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)肝膿腫；(2)影像學(xué)引導(dǎo)下穿刺抽出膿液或外科手術(shù)引流出膿液或抽取患者血液及膽汁經(jīng)微生物培養(yǎng)證實(shí)；(3)經(jīng)微生物培養(yǎng)排除真菌性肝膿腫、阿米巴肝膿腫、變形蟲肝膿腫等特殊微生物感染。男40例，女36例，發(fā)病年齡33～82〔平均(69.2±16.7)〕歲；按年齡分為兩組：老年組≥60歲，40例；非老年組<60歲，36例。病變部位：左肝20例，右肝30例，雙側(cè)26例；膿腔個(gè)數(shù)：?jiǎn)蝹€(gè)膿腔52例，多個(gè)膿腔24例。

1.2臨床癥狀20例(26.32%)患者發(fā)病較急，其余患者發(fā)病隱匿。臨床癥狀主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱(92.31%)，肝區(qū)右上腹部疼痛(56.72%)，鞏膜黃染及黃疸(32.27%)，血尿(10.21%)。肝區(qū)叩擊痛(72.23%)為主要查體陽(yáng)性表現(xiàn)，血液學(xué)檢查主要表現(xiàn)為白細(xì)胞升高(80.21%)。合并其他疾病：右下肺部感染5例，糖尿病30例，慢性闌尾炎20例，高血壓5例，膽石病7例，惡性腫瘤6例，感染性休克8例，腎囊腫21例，冠心病15例。

1.3結(jié)果非老年組：?jiǎn)渭兛股乜垢腥局委?4例，其中23例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，經(jīng)影像學(xué)檢查膿腔消失，治愈；1例轉(zhuǎn)超聲引導(dǎo)下行肝穿刺引流置管，并配合應(yīng)用抗生素，治愈。9例患者行超聲引導(dǎo)下肝穿刺引流置管，并配合應(yīng)用抗生素，均治愈。其中2例患者出現(xiàn)傷口出血，1例出現(xiàn)局限性腹膜炎，經(jīng)治療均治愈。3例患者行開腹外科治療，并配合應(yīng)用抗生素，均治愈。老年組：?jiǎn)渭兛股乜垢腥局委?例，其中有4例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，經(jīng)影像學(xué)檢查膿腔消失，治愈；2例轉(zhuǎn)超聲引導(dǎo)下行肝穿刺引流置管，并配合應(yīng)用抗生素，治愈。25例患者行超聲引導(dǎo)下行肝穿刺引流置管，并配合應(yīng)用抗生素，均治愈。9例患者行開腹外科治療，并配合應(yīng)用抗生素，均治愈。其中1例患者出現(xiàn)切口感染，腹腔膿腫，經(jīng)對(duì)癥治療后，治愈。3 例在肝膿腫切開引流同時(shí)施行膽總管切開、T 管引流治愈。49例患者膿液送細(xì)菌培養(yǎng)，其中2 例未生長(zhǎng)，47 例陽(yáng)性結(jié)果中，依次以大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌為常見細(xì)菌。

2討論

細(xì)菌性肝膿腫主要是因?yàn)楦骨桓腥緯r(shí)，細(xì)菌侵入肝，當(dāng)病人抵抗力弱時(shí)可發(fā)生肝膿腫〔4〕。細(xì)菌性肝膿腫的致病菌主要是大腸桿菌、金黃色葡萄球菌，厭氧鏈球菌等。與美國(guó)和歐洲中部相比，肝膿腫在韓國(guó)和臺(tái)灣主要致病菌是肺炎克雷伯桿菌〔5,6〕，尤其多見于糖尿病患者〔7〕?？死撞畻U菌引起的肝膿腫與其他細(xì)菌相比引起的肝膿腫更加溫和〔8〕。在西方，肝膿腫主要的致病菌是大腸埃希菌，葡萄球菌，鏈球菌〔9〕。

細(xì)菌性肝膿腫的診斷主要應(yīng)與阿米巴性肝膿腫進(jìn)行鑒別。通過(guò)臨床表現(xiàn)、血液學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)，以及細(xì)菌培養(yǎng)等可鑒別。細(xì)菌性肝膿腫發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，感染途徑〔8〕主要經(jīng)由膽道、門靜脈、肝動(dòng)脈和直接肝臟進(jìn)路，膽道感染播散為膽源性肝膿腫的病因。細(xì)菌性肝膿腫治療在近年來(lái)有了長(zhǎng)足的發(fā)展，從最初的開腹放手術(shù)肝膿腫切開引流到經(jīng)皮肝穿刺引流。本研究中無(wú)論是老年組還是非老年組患者行超聲引導(dǎo)下行肝穿刺引流置管，并配合應(yīng)用抗生素，患者均治愈，而且并發(fā)癥少，安全可靠。超聲引導(dǎo)的經(jīng)皮肝穿刺引流主要適用于單個(gè)較大的膿腫，或多個(gè)膿腔聯(lián)通的肝膿腫，行超聲引導(dǎo)下行肝穿刺引流置管，置管后第二日即可用等滲鹽水或抗菌藥物沖洗膿腔，待沖洗液體澄清，彩超下膿腔直徑小于2 cm時(shí)，即可拔管〔4〕。傳統(tǒng)開腹肝膿腫切開引流可引起很高的死亡率和更高并發(fā)癥。但是到現(xiàn)在為止還沒有任何一個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)可以提供明確數(shù)據(jù)證實(shí)哪種方法更好。本研究說(shuō)明非老年組的肝膿腫患者單純抗生素治療應(yīng)用治愈率高，而老年組患者肝穿刺引流方案治愈率高。

細(xì)菌性肝膿腫常合并一些其他疾病，最常見的是糖尿病，姜海瓊等〔10〕指出糖尿病者免疫功能低下，高血糖抑制了白細(xì)胞的趨化和殺菌能力，單核-巨噬細(xì)胞系的吞噬功能被抑制，抗體生成減少，且高血糖能促進(jìn)組織中細(xì)菌生長(zhǎng)，同時(shí)代謝紊亂使肝膽胰、胃腸之間功能失調(diào)，易誘發(fā)膽系疾病，引發(fā)肝膿腫。因此，對(duì)于糖尿病患者，如出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、右上腹痛等臨床表現(xiàn)，需要警惕發(fā)生細(xì)菌性肝膿腫。

3參考文獻(xiàn)

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7Cheng KS，Tang HL，Hsu CH，etal. A clinical survey of Klebsiella pneumoniae virulence and genotype in pyogenic liver abscess〔J〕.Adv Ther,2007;24(3)：589-93.

8Foo NP，Chen KT，Lin HJ，etal.Characteristics of pyogenic liver abscess patients with and without diabetes mellitus〔J〕.Am J Gastroenterol,2010;105(2)：328-35.

9Alvarez Perez JA，Gonzalez JJ，Baldonedo RF. Clinical course，treatment，and multivariate analysis of risk factors for pyogenic liver abscess〔J〕.Am J Surg,2001;181：177-86.

10姜海瓊，王興鵬.細(xì)菌性肝膿腫合并糖尿病48例〔J〕.世界華人消化雜志,2005；13：1469-71.

〔2013-09-11修回〕

(編輯徐杰)