中醫(yī)辨證治療小兒紫癜性腎炎思路探微

楊 濛 翟文生 任獻(xiàn)青 宋純東 郭慶寅 張 霞 張 建 高旭光

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院，河南 鄭州 450008

過敏性紫癜是一種以全身性壞死性小血管炎為主要病變的血管炎綜合征，可累及皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道和腎臟等多個系統(tǒng)器官，臨床上在過敏性紫癜病程中(6個月以內(nèi))出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿即可診斷為紫癜性腎炎。國內(nèi)外報道其發(fā)生率約為25%～60%，如以腎活檢為準(zhǔn)則，90%以上有不同程度腎損害［1］。關(guān)于紫癜性腎炎在中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有相關(guān)記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，歸屬于“斑疹”、“溺血”、“葡萄疫”范疇。本病是兒童時期發(fā)病率最高的繼發(fā)性腎小球疾病，其中約12%可發(fā)展至終末腎功能衰竭，所以如何減輕紫癜性腎炎的發(fā)病率顯得極其重要。

筆者在臨床工作中結(jié)合小兒體質(zhì)特點，辨病與辨證相結(jié)合，從小兒紫癜性腎炎的病因病機(jī)方面入手，在不同病程階段采取分階段辨證論治，效果良好，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 外感風(fēng)熱 小兒臟腑嬌嫩，外邪易侵，風(fēng)邪入里，化火化熱。所謂“血受寒則凝，受熱則行”。風(fēng)熱之后，氣血相搏，迫血妄行，血不循經(jīng)而成紫癜，甚則及腎而出現(xiàn)蛋白尿、血尿。南宋《小兒衛(wèi)生總微方論·血溢論》首先提出“血溢”的病名，其云“小兒諸血溢者，由熱乘于血氣也。血得熱則流溢，隨氣而止?！敝赋鲂貉缗c熱邪相關(guān)的病因病機(jī)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為感染是紫癜誘發(fā)和加重的主要因素，符合中醫(yī)風(fēng)熱的特點?？砂Y見紫癜色紅，出沒反復(fù)，身熱面赤，咽紅，口渴，或小便鮮紅，大便干燥，舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。本證多見于起病早期，皮疹反復(fù)出現(xiàn)，并伴瘙癢，符合中醫(yī)“無風(fēng)不作癢”、“風(fēng)者，善行而數(shù)變”的觀點。

1.2 濕熱內(nèi)蘊 本病多熱，熱則氣散，津不得布，必兼濕。濕熱互結(jié)阻止氣血運行，聚于關(guān)節(jié)引起關(guān)節(jié)腫痛。濕性趨下，易襲陰位，《素問·太陰陽明論》曰:“傷于濕者，下先受之?！睗駸嶂跋伦⒂诎螂壮霈F(xiàn)血尿、蛋白尿。又濕性重濁、粘膩，濕熱相結(jié)，如油入面，故多纏綿難愈，成為治療的難點。癥見皮膚紫癜反復(fù)出現(xiàn)，口苦口干但不思飲水，脘痞脹滿，頭身困重，肢體浮腫，蛋白尿、血尿，舌紅，苔膩，脈滑數(shù)。

1.3 熱毒侵襲 《諸病源候論》云:“斑毒之病，乃熱氣入目，而胃上肌肉，其熱挾毒，蘊積于胃，毒氣熏發(fā)于肌肉，而赤斑起，周匝遍體?！北静“l(fā)病多因小兒稟賦不足，邪毒內(nèi)伏，或又因外感風(fēng)熱之邪、濕熱之邪［2］，從而引動體內(nèi)“伏毒”，內(nèi)外合邪，毒熱壅盛，迫血妄行，泛溢肌膚而為紫癜，損及腸胃則腹痛、便血，內(nèi)傷腎絡(luò)則出現(xiàn)血尿及蛋白尿?？梢姛岫驹诒静〉陌l(fā)生和發(fā)展過程中起重要作用，且往往屢治屢發(fā)，正虛毒戀［3］。癥見皮膚紫癜此起彼伏，色澤鮮明，分布稠密，腹痛、便血，發(fā)熱煩躁，血尿、蛋白尿，舌紅可有瘀斑，脈洪大。

1.4 瘀血阻絡(luò) 唐容川謂:“離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是癖血?！彪x經(jīng)之血，存于脈內(nèi)而致血行不暢，溢于肌表，形成紫斑，三焦氣化不利，傷及腎絡(luò)而出現(xiàn)蛋白尿、血尿。瘀血既為本病產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，又為其加重的病理因素，且貫穿病情始終，為本病發(fā)作的一個重要環(huán)節(jié)，尤其是反復(fù)發(fā)作的患兒更為突出。癥見紫癜色深，纏綿不愈，甚則腰腹刺痛，血尿、蛋白尿纏綿不愈，舌質(zhì)暗紅，有瘀斑，脈弦澀。

1.5 體虛為本 《素問·評熱病論篇》云:“邪之所湊，其氣必虛?！斌w質(zhì)虛弱為本病發(fā)病的病理基礎(chǔ)。小兒多肺脾不足、腎常虛，易感受六淫熱毒之邪入里化熱，迫血妄行，傷及肌膚，而出現(xiàn)紫癜。又小兒多陽常有余而陰不足，易傷陰耗氣，氣陰虧虛，陰虛火旺，虛火灼腎絡(luò)，導(dǎo)致血尿、蛋白尿遷延難愈［4］。癥見皮膚紫癜反復(fù)出現(xiàn)，色淡，多汗，面白，手足心熱，血尿、蛋白尿，舌淡，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。

2 治療要點

2.1 早期清熱解毒 本病起病初期常伴有外感發(fā)熱病史，往往與感染關(guān)系密切，另外在紫癜性腎炎纏綿反復(fù)階段，易被虛邪賊風(fēng)所傷，進(jìn)一步加重病情?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的發(fā)病機(jī)制尚不是很明確，我們在臨床實驗室檢查發(fā)現(xiàn)其與T 細(xì)胞功能紊亂等免疫功能失調(diào)有關(guān)，紫癜性腎炎患兒感染后，病原微生物長期存在是導(dǎo)致疾病遷延不愈、血尿和蛋白尿持續(xù)不消、反復(fù)出現(xiàn)的重要原因。所以在臨床工作中往往采用清熱解毒法清除患兒已有的或是潛在的感染灶。方選銀翹散加減，常用藥物有:金銀花、連翹、桔梗、牛蒡子、生地黃、蒲公英、紫草、積雪草、水牛角粉等疏風(fēng)清熱、解毒涼血之品。皮膚瘙癢者，加白鮮皮、地膚子、浮萍等;腹痛明顯者，加佛手、香櫞皮等;便血、嘔血明顯者，加槐米、地榆、云南白藥等;關(guān)節(jié)腫痛明顯者，加牛膝、絲瓜絡(luò)、木瓜等。

2.2 中期清熱利濕 過敏性紫癜患兒病程中期，多伴見濕熱內(nèi)蘊，下注膀胱而致血尿、蛋白尿纏綿難愈。從現(xiàn)代血液流變學(xué)角度來看，濕邪較重的患者，凝血指標(biāo)提示纖維蛋白原或D-二聚體、血小板水平異常增高，此可能引起血管微循環(huán)血流減慢，造成局部炎癥反復(fù)不愈，從而加重本病。治療重點在于抓住濕邪、熱邪的致病特點，以清熱利濕為法常能達(dá)到事半功倍的效果。方選小薊飲子加減，常用藥物有:大薊、小薊、茜草、當(dāng)歸、白茅根、藕節(jié)、炒蒲黃、仙鶴草、三七粉等以達(dá)化濕利熱之效。血尿明顯者，加側(cè)柏葉、水蛭粉等;蛋白尿明顯者，加蟬蛻、金櫻子、芡實等;紫癜反復(fù)出現(xiàn)者，善用藤類藥物，如雞血藤、忍冬藤、海風(fēng)藤等。

2.3 后期益氣養(yǎng)陰“邪之所湊，其氣必虛”。正虛乃本病發(fā)作之根本。后期患兒病情多已基本緩解，但多耗氣傷陰，肺、脾、腎三臟虛損更甚，或皮膚紫癜纏綿不愈，或血尿、蛋白尿時輕時重，臨證以氣陰兩虛偏于陰虛者居多，故治則除益氣養(yǎng)陰外，常合并滋陰涼血之品。方選玉屏風(fēng)散加減，常用藥物有:黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、太子參、茯苓、女貞子、旱蓮草、熟地黃、益母草等?？诟纱郊t者，加知母、制鱉甲、天花粉、玄參等;汗出較多者，加煅龍骨、煅牡蠣、五味子、浮小麥等;常伴低熱者，加地骨皮、青蒿、生地黃、銀柴胡等。

2.4 貫穿活血化瘀 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為離經(jīng)之血謂之“瘀血”，瘀血阻絡(luò)，血不歸經(jīng)，可加重出血。瘀血既是該病的病理產(chǎn)物，亦是導(dǎo)致該病纏綿不愈的重要因素，可使其病理形成惡性循環(huán)。清·唐容川《血證論》云:“凡系離經(jīng)之血，與榮養(yǎng)周身之血，已睽絕而不合，此血在身，不能加于好血，而反阻新血生機(jī)，故凡血證，總以去瘀為要”。臨證治療時不能單純依靠止血藥，而當(dāng)化瘀止血為主，且貫穿始終?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病凝血機(jī)制亢進(jìn)、血小板數(shù)量增多，而且容易發(fā)生集聚等異常表現(xiàn)均符合中醫(yī)學(xué)中有關(guān)“血瘀”內(nèi)涵。而免疫學(xué)機(jī)制對本病的解釋更加驗證了中醫(yī)有關(guān)“瘀阻腎絡(luò)”的客觀存在［5］。這些都符合中醫(yī)血瘀證的特點。方選四物湯加減，常用藥物有:赤芍、當(dāng)歸、川芎、紅花、牡丹皮、丹參等。瘀血證明顯，大便干結(jié)者，加制大黃;血尿纏綿不愈者，加青黛，重用丹參、三七粉。

2.5 兼以顧護(hù)脾胃 小兒先天稟賦不足，四時防護(hù)不利，后天飲食失節(jié)，素體情志不遂，均可損傷脾胃。脾虛則統(tǒng)攝不力，精微外泄，發(fā)為肌衄、血尿、蛋白尿、便血等［6］。疾病中后期中焦脾氣虛弱，脾為后天之源，脾失統(tǒng)攝，血溢出脈外，加重病情。若失治、誤治，則可出現(xiàn)陰傷氣耗，氣傷及陽，脾腎陽虛之病理轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步發(fā)展為脾腎衰微，中焦升降失司，下焦開闔受阻，以致出現(xiàn)水腫、關(guān)格等重證，故而健脾和胃治療尤為重要。方選參苓白術(shù)散加減，常用藥物有:黨參、白術(shù)、茯苓、炒麥芽、炒山楂、神曲、雞內(nèi)金、陳皮、薏苡仁等。大便稀，腹痛隱隱者，加砂仁、木香等;口中粘膩者，加用蒼術(shù);子時腹痛、腹瀉，舌淡苔白者，加補骨脂;水腫明顯，腎陽虛重者，可加制附子。

3 典型病例

王某，女，12 歲，2014年12月28日因“反復(fù)雙下肢皮膚紫癜1月，尿檢異常2 周”就診。初診:患者于2014年11月因上呼吸道感染后出現(xiàn)雙下肢紫癜樣皮疹，對稱分布，壓之不褪色，皮膚瘙癢，腹痛，便血，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)未見異常，血常規(guī)提示血小板計數(shù)偏高，診斷考慮為“過敏性紫癜”，予以潑尼松片及維生素C 片、蘆丁片口服2 周后皮膚紫癜好轉(zhuǎn)，但易反復(fù)，就診前2 周復(fù)查尿常規(guī)蛋白(++)，潛血(++)，24h 尿蛋白定量0.96g，無肉眼血尿，潑尼松片服用3 周后停用，復(fù)查尿常規(guī)蛋白(++)，潛血(+++)，24h 尿蛋白定量0.6g，雙下肢仍可見皮膚紫癜反復(fù)，就診于我院?，F(xiàn)癥:雙下肢可見大量鮮紅色皮膚紫癜，色深，對稱分布，壓之不退色，輕度腹痛，無關(guān)節(jié)腫痛，咽紅，舌紅，苔黃厚，脈數(shù)，大便干，小便量可，色黃，多泡沫。尿常規(guī)蛋白 (++)，潛血(++)。四診合參，本病屬中醫(yī)“血證”之“紫癜病”范疇，證屬“血熱妄行兼瘀血”。治則“清熱解毒，活血化瘀，滋陰涼血”。方選犀角地黃湯合小薊飲子加減。處方:生地黃15g，赤芍10g，牡丹皮15g，積雪草15g，水牛角粉15g，荊芥10g，地膚子15g，大薊15g，小薊15g，丹參20g，蟬蛻6g，麥芽10g，佛手10g，甘草6g。7 劑，水煎服，日1 劑，分2 次服。

二診:皮膚紫癜明顯好轉(zhuǎn)，無腹痛，大便正常，汗出較多，納差，口干唇紅，咽暗紅，苔白厚，脈細(xì)數(shù)。復(fù)查尿常規(guī)蛋白(+)，潛血(++)。去疏風(fēng)解毒藥物，加滋陰清熱涼血之品。上方去水牛角粉、荊芥、地膚子、佛手，加三七粉6g，白茅根15g，鱉甲10g，陳皮6g，五味子6g。7 劑，水煎服，日1 劑，分2 次服。

三診:雙下肢皮膚紫癜基本消退，無腹痛及關(guān)節(jié)腫痛，納食可，大便正常，咽暗紅，苔白，脈細(xì)數(shù)。復(fù)查尿常規(guī)蛋白陰性，潛血(++)?，F(xiàn)癥以滋陰清熱、涼血化瘀為主。方選小薊飲子加減。處方:大薊15g，小薊15g，當(dāng)歸10g，赤芍15g，三七粉6g，藕節(jié)10g，炒蒲黃10g，丹參20g，白茅根10g，茯苓10g，女貞子10g，麥芽10g，甘草6g。7 劑，水煎服，日1 劑，分2 次服。

四診:患兒無皮膚紫癜反復(fù)，多汗，易勞累，咽暗紅，舌淡，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。復(fù)查尿常規(guī)蛋白陰性，潛血(++)?，F(xiàn)癥以益氣滋陰、活血化瘀為主。方選玉屏風(fēng)散合小薊飲子加減。處方:黃芪20g，防風(fēng)6g，白術(shù)10g，太子參10g，丹參20g，小薊15g，大薊15g，茜草10g，仙鶴草15g，旱蓮草15g，女貞子10g，三七粉6g，麥芽10g，甘草6g。7 劑，水煎服，日1 劑，分2 次服。

五診:皮疹消失，納食可，大便正常，舌質(zhì)暗紅，苔薄，脈細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)示:蛋白陰性，潛血(+)。繼續(xù)守原方7 劑鞏固治療。

按語:患兒病初因外感風(fēng)熱，入里化熱，迫血妄行，血溢脈外而成紫癜，傷及下焦腎絡(luò)而引起蛋白尿、血尿，故初診時以清熱解毒、活血化瘀兼以疏風(fēng)通絡(luò)為主，7 劑后血熱消退大半，外邪亦祛。二診時去疏風(fēng)通絡(luò)藥物，加用滋陰涼血之品，方選小薊飲子加減，重用涼血化瘀藥物。三診時紫癜已退，尿蛋白消失，繼以滋陰涼血、活血止血藥物鞏固前效。四診時尿中潛血纏綿不愈，癥見氣陰兩虛，治則以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主，改投玉屏風(fēng)散加減，注重清熱利濕，同時加用收澀藥物以顧護(hù)精微，兼養(yǎng)護(hù)后天脾胃，收效顯著。五診時尿常規(guī)檢查已基本正常，效不更方，繼續(xù)鞏固療效。整體辨證論治過程中，前期注重清熱解毒，中期以滋陰涼血、清熱利濕為本，后期益氣養(yǎng)陰，全方活血化瘀貫穿始終，兼以顧護(hù)脾胃，諸藥合用，共達(dá)清熱涼血、滋陰利濕、活血化瘀之目的，效果良好。

4 體會

小兒紫癜性腎炎往往纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)、熱、濕、毒、瘀、虛為本病發(fā)病之根本，臨床工作中根據(jù)病程不同階段辨證論治，宏觀與微觀相結(jié)合，早期清熱解毒，中期利濕化濁，后期益氣養(yǎng)陰，活血化瘀療法貫穿始終，兼顧健脾養(yǎng)胃，做到辨證于整體，辨治于個體，結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)理論，不拘泥于古方，靈活應(yīng)用，每獲良效。

［1］楊霽云，白克敏.小兒腎臟病基礎(chǔ)與臨床［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:236-238.

［2］鄭夢丹，孔金鳳，張君.張君教授從濕毒瘀虛論治過敏性紫癜性腎炎經(jīng)驗［J］.中醫(yī)兒科雜志，2012，8 (2):5-7.

［3］唐寬裕，于俊生.從伏毒論治過敏性紫癜性腎炎初探［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2013，28 (6):1779-1881.

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［5］林忠嗣.郭振武治療小兒過敏性紫癜性腎炎經(jīng)驗淺析［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2015，42 (2):256-257.

［6］夏晶，李天娥，巴元明.邵朝弟從五臟辨治過敏性紫癜腎炎［J］.時珍國醫(yī)國藥，2014，25 (11):2777-2778.