吳敏治療甲狀腺結(jié)節(jié)臨床經(jīng)驗*

封 偉，吳 敏

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210046)

吳敏治療甲狀腺結(jié)節(jié)臨床經(jīng)驗*

封 偉，吳 敏△

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210046)

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病，其首要問題是明辨良惡性，對于惡性結(jié)節(jié)則以手術(shù)或131治療為主，術(shù)后在服用左旋甲狀腺素片抑制治療的同時，可給予中藥配合緩解亞臨床甲亢狀態(tài)。對于良性結(jié)節(jié)，中醫(yī)認為病機肝郁氣滯為先，隨后痰濕瘀阻局部，日久形成癭瘤，治法以疏肝解郁為基礎(chǔ)，并結(jié)合甲狀腺B超結(jié)果，囊性為主者給予利水滲濕之藥，如生姜皮、大腹皮、茯苓皮等;實性為主且伴有微鈣化者給予化痰散結(jié)、蟲類藥物，如皂角刺、浙貝母、炮山甲、水蛭、僵蠶，囊實混合者以自擬甲狀腺結(jié)節(jié)基本方加減。

甲狀腺結(jié)節(jié);癭;癭瘤;吳敏

甲狀腺結(jié)節(jié)是指局部甲狀腺細胞生長異常導(dǎo)致甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)一個或多個組織結(jié)構(gòu)異常的團塊。流行病學(xué)顯示［1］，通過觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為3%～7%，B超發(fā)現(xiàn)的概率為20%～76%，其惡性病變比例很少，只占其中的5%。目前西醫(yī)認為，大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)不需要治療，只需要定期隨診。其治療方法主要包括L-T4抑制治療、手術(shù)治療、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射(PEI)治療、I131治療等［2］。但目前L-T4抑制治療停藥后結(jié)節(jié)容易增大，手術(shù)治療創(chuàng)傷大，PEI治療需要多次且容易復(fù)發(fā)，I131治療僅對于高功能腺瘤有效。吳敏認為，對于大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)中醫(yī)可發(fā)揮辨證優(yōu)勢，在穩(wěn)定甲狀腺結(jié)節(jié)大小及改善患者臨床癥狀中發(fā)揮作用。

1 辨病辨證，明確診斷

西醫(yī)學(xué)分類較細，將結(jié)節(jié)的病因形成分為增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腫瘤性結(jié)節(jié)、囊腫及炎癥性結(jié)節(jié)4類［3］，中醫(yī)古代稱之為“癭病”、“癭瘤”?！墩f文解字》注曰:“癭，頸瘤也。”因癭與瘤、病因和病理相似，故又稱癭瘤?！妒備洝ぐ`瘤門》提到:“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭，是為五癭，石與泥則因山水飲食而得之;憂、勞、氣則本于七情。情之所至，氣則隨之，或上而不下，或結(jié)而不散是也。”表明情志因素為發(fā)病之始，并與飲食地域相關(guān)。吳敏認為，甲狀腺結(jié)節(jié)病機是氣機郁滯，氣不行則水不行，日久形成痰濕，氣郁又可化熱，導(dǎo)致痰濕瘀熱互結(jié)，形成鈣化，久之又可轉(zhuǎn)為正虛邪戀，以氣虛、陰虛為主。故本病發(fā)病之初責(zé)之肝氣失于疏泄，進而導(dǎo)致血瘀、痰凝。本病以氣虛、陰虛為本，氣滯、痰瘀為標(biāo)?？梢娕R床辨證時，應(yīng)結(jié)合西醫(yī)學(xué)甲狀腺結(jié)節(jié)辨病因，對于腫瘤性結(jié)節(jié)除良性腫瘤外，其余均應(yīng)行手術(shù)或I131治療;而對于增生性結(jié)節(jié)、囊腫性結(jié)節(jié)及炎癥性結(jié)節(jié)均可給予中藥干預(yù)治療。

2 結(jié)合輔檢，分型論治

吳敏治療甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)合甲狀腺彈性B超分辨其良惡性及結(jié)節(jié)動脈血流指數(shù)，判斷局部瘀阻情況。結(jié)節(jié)大致可分為三類，即實性結(jié)節(jié)、囊性結(jié)節(jié)和囊實混合性結(jié)節(jié)。她認為，實性結(jié)節(jié)多為氣滯日久、痰瘀互結(jié)，痰瘀日久、氣郁化火煎灼，形成鈣化，治療重視以疏肝解郁為本，給予化痰散結(jié)，藥用春柴胡、制香附、生地、玄參、皂角刺、連翹、夏枯草、莪術(shù)、浙貝母、西洋參、知母，尤其對于伴有微鈣化者給予蟲類藥物炮山甲、水蛭、僵蠶取其通竄之性兼有散結(jié)之功;囊性結(jié)節(jié)病機以氣機失調(diào)為先，血不行則為水，津液運行受阻聚于局部，日久又有可能局部出血加重氣滯，治療重視情志心理調(diào)整，仍以疏肝解郁為本，給予行氣活血利水之法，藥用春柴胡、制香附、生地、玄參、皂角刺、連翹、夏枯草、莪術(shù)、浙貝母、西洋參、知母，并給予生姜皮、大腹皮、茯苓皮、陳皮、三七粉加減，尤其適用于囊腫較大、不適合PEI或者PEI治療后又復(fù)發(fā)者;囊實混合性結(jié)節(jié)病機多為氣滯、血瘀、痰凝夾雜，但此型多隨著時間推移或隨囊液吸收轉(zhuǎn)為實性為主，或局部伴有出血轉(zhuǎn)為囊性為主。治療仍以疏肝解郁為本，給予甲狀腺結(jié)節(jié)基本方(春柴胡、制香附、生地、玄參、皂角刺、連翹、夏枯草、莪術(shù)、浙貝母、西洋參、知母)加減。對于這3種類型結(jié)節(jié)，運用中藥治療可起到縮小或穩(wěn)定作用，名貴藥材為便于吸收，可給予研粉沖服如炮山甲、西洋參、三七粉，輔以炙雞內(nèi)金、廣郁金。

3 含碘中藥，適當(dāng)選用

含碘中藥治療甲狀腺相關(guān)疾病是熱點問題，動物實驗表明［4］，慢性碘過量增加Wistar大鼠甲狀腺細胞的死亡率。古方運用含碘中藥如海藻、昆布治療甲狀腺相關(guān)疾病多為復(fù)方，如單從碘含量角度討論含碘中藥對甲狀腺相關(guān)疾病的影響有失偏頗。高天舒［5］研究提示，海藻玉壺湯I組與單純碘過量組比較，海藻玉壺湯I組可使碘缺乏致甲狀腺腫恢復(fù)正常，單純碘過量組甲狀腺腫未完全恢復(fù)，而去除富碘中藥的海藻玉壺湯II組甲狀腺腫就不能完全恢復(fù)，充分說明富碘中藥在富碘復(fù)方中的作用。四海舒郁丸、海藻玉壺湯治療癭病古已有之，四海舒郁丸以木香、陳皮疏肝理氣，海藻、海帶、昆布、海蛤殼、海螵蛸軟堅散結(jié);海藻玉壺湯以海藻、昆布軟堅散結(jié)，陳皮、青皮理氣，川芎、當(dāng)歸活血，半夏、連翹、浙貝母化痰散結(jié)，又觀其方名可知，玉壺一是形容此方取效迅速，二是古代交通不利，內(nèi)陸山區(qū)海產(chǎn)品匱乏，海貨珍貴。兩方碘含量頗高，適用于地方性甲狀腺腫或單純性甲狀腺腫。如內(nèi)陸山區(qū)長期碘攝入不足，引起甲狀腺組織代償性腫大?，F(xiàn)今含碘鹽普遍食用，人群碘攝入并不缺乏，加之食用海貨增加，吳敏認為海藻、昆布入藥更能誘發(fā)自身免疫性甲狀腺炎如橋本甲狀腺炎、甲狀腺功能減退癥等疾病，臨床重視疏肝解郁之法，以春柴胡、制香附、陳皮、青皮為基礎(chǔ)，加用夏枯草、浙貝母、皂角刺等碘含量低，同時具有散結(jié)消腫作用中藥可提高臨床療效。

4 典型驗案

張某某，女，30歲，會計，2014年3月12日初診。主訴頸前不適1周，至我院查甲狀腺彈性B超示左葉中極見1個囊性為主結(jié)節(jié)，大小2.7×1.5 cm，邊界清，囊壁完整，內(nèi)壁可見不規(guī)則等回聲隆起，并見海綿樣結(jié)構(gòu)，后方回聲增強，內(nèi)壁和囊內(nèi)可見沙粒樣強回聲伴慧尾征，結(jié)節(jié)見血流顯示，測及動脈血流指數(shù) 0.80，彈性評分 0～2級，應(yīng)變率0.21%，B/A1.00。頸部略增大淋巴結(jié)，髓質(zhì)增寬，回聲增強，皮質(zhì)未見明顯異?；芈?，血流稀少。結(jié)論:甲狀腺左葉囊性為主結(jié)節(jié)，考慮腺瘤囊性變，請結(jié)合臨床，兩側(cè)頸部淋巴結(jié)呈反應(yīng)性改變。甲功5項示FT3、FT4、TSH、TGAB、TPOAB均正常?；颊咂剿厍榫w易急躁，此次來診頗為憂慮，自感口干口苦，寐不實，夢多，納呆，平素月經(jīng)周期正常，量少，挾有血塊，無痛經(jīng)，二便如常，舌質(zhì)偏紅，苔白膩，脈細弦。辨證屬肝失疏泄、痰濕上阻，治宜疏肝解郁、化痰散結(jié)。處方:春柴胡10 g，制香附10 g，生地10 g，玄參10 g，皂角刺10 g，連翹10 g，夏枯草10 g，莪術(shù)10 g，浙貝母10 g，知母10 g，茯苓皮10 g，陳皮10 g，大腹皮15 g，生姜皮20 g，14劑水煎服，并給予炮山甲50 g、三七粉50 g、西洋參50 g、炙雞內(nèi)金30 g、廣郁金50 g研粉，晨沖服，每日5 g。囑患者多運動，多鍛煉，參加游泳，低碘飲食，忌食海貨。3月26日復(fù)診:患者訴情緒較前好轉(zhuǎn)，自覺精力轉(zhuǎn)佳，口干口苦癥狀緩解。處方:上方去知母加懷山藥10 g、生薏苡仁15 g，14劑水煎服，粉劑繼服。3個月后患者復(fù)查甲狀腺B超示左葉中極結(jié)節(jié)大小為2.0×1.0 cm，較前縮小，停水煎劑繼服粉劑，囑咐多參加戶外運動，低碘飲食。

按語:患者為中年女性，平素情緒郁悶，伏案工作較多，多疑憂慮，長期肝氣不舒、氣滯為先，日久影響水液代謝，易生痰濕內(nèi)阻，情緒急躁，痰濕隨上行日久形成囊性結(jié)節(jié)。治宜疏肝解郁貫穿始終，并給予行氣活血利水之法，藥用春柴胡、制香附、陳皮疏肝理氣，生地、玄參、莪術(shù)入血分涼血散瘀，皂角刺、連翹、夏枯草、浙貝母、知母化痰散結(jié)，大腹皮、生姜皮、茯苓皮利水滲濕。并取炮山甲通竄之性兼有通絡(luò)散結(jié)，三七粉活血止血，西洋參清內(nèi)熱生津液，廣郁金行氣開郁，炙雞內(nèi)金于滋補藥中化經(jīng)絡(luò)之瘀滯，全方共奏疏肝解郁、行氣活血利水之功。

5 展望

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病，女性多見，臨床中首要問題是明辨良惡性，結(jié)合甲狀腺功能、B超、細針穿刺細胞學(xué)檢查可明確診斷。對于惡性結(jié)節(jié)首選手術(shù)治療，術(shù)后患者長期服用左旋甲狀腺素片抑制治療同時可配合中藥調(diào)理;對于良性結(jié)節(jié)，在定期隨訪中，可給予中藥干預(yù)，不僅可以縮小結(jié)節(jié)大小，也能改善患者臨床癥狀。另外，頸前有任督肝腎經(jīng)脈循行，任脈陰脈之海，督脈陽脈之海，肝經(jīng)調(diào)暢全身氣機運行，而腎陰不足又可致肝失所養(yǎng)、癭瘤為病，可輔予針灸調(diào)暢經(jīng)絡(luò)氣血，改善局部瘀阻。在今后的甲狀腺結(jié)節(jié)治療中，仍需中醫(yī)外科、針灸科等多學(xué)科合作。

［1］ Gharib H，Papini E，Paschke R，etal．American Association of Clinical Endocrinologists，Associazione Medici Endocrinologi，and European Thyroid Association Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules ［J］．Endocr Pract，2010，16(Suppl1):1-43．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會．甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南［J］．中國腫瘤臨床，2012(17):1249-1268．

［3］ 寧光．內(nèi)分泌學(xué)高級教程［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2013: 133．

［4］ 陳威，范晨玲，單忠艷，等．慢性碘過量對Wistar大鼠甲狀腺細胞死亡及細胞周期的影響［J］．中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，38(11):801-803．

［5］ 高天舒，崔鵬，李紅梅，等．海藻玉壺湯對碘缺乏致甲狀腺腫大鼠甲狀腺功能和形態(tài)的影響［J］．中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2008，14(2):113-116．

R581．4

A

1006-3250(2015)10-1309-02

2015-03-12

中西醫(yī)結(jié)合診治優(yōu)勢病種(糖尿病及其慢性并發(fā)癥、甲狀腺結(jié)節(jié)和骨質(zhì)疏松癥)療效評價示范應(yīng)用研究特色業(yè)務(wù)建設(shè)(BM2012064);甲狀腺結(jié)節(jié)診療體系的規(guī)范及其關(guān)鍵技術(shù)的創(chuàng)新與應(yīng)用(BL2013040)

封 偉(1989-)，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)內(nèi)分泌的臨床與研究。

吳 敏，女，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)內(nèi)分泌代謝疾病的臨床與研究，Tel:15365151208，E-mail:920313444@qq．com。