A型肉毒素注射后石膏固定治療腦性癱瘓尖足的臨床觀察

樵 成，閆江濤，倪創(chuàng)社，張自強(qiáng)，閆炳蒼

(陜西中醫(yī)學(xué)院附屬西安中醫(yī)腦病醫(yī)院，陜西 西安 710032)

A型肉毒素注射后石膏固定治療腦性癱瘓尖足的臨床觀察

樵 成，閆江濤，倪創(chuàng)社，張自強(qiáng)，閆炳蒼

(陜西中醫(yī)學(xué)院附屬西安中醫(yī)腦病醫(yī)院，陜西 西安 710032)

目的 觀察肉毒素注射后石膏固定小兒腦性癱瘓尖足的臨床效果。方法 選取陜西中醫(yī)學(xué)院附屬西安中醫(yī)腦病醫(yī)院住院伴有尖足的腦癱患兒52例，隨機(jī)分為兩組。實驗組患兒在進(jìn)行綜合康復(fù)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行肉毒素注射后配合石膏固定，對照組在進(jìn)行綜合康復(fù)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行佩戴支具矯正，比較兩組患兒治療前后(治療3個月)尖足的改善情況。結(jié)果 治療組雙下肢肌張力較對照組降低(t=4.231，P<0.05)；治療組治療后足背屈角較對照組改善(t=3.324，P<0.05)；治療組肢體粗大運(yùn)動評定的D、E評分改善程度均高于對照組(t值分別為4.312和3.294，均P<0.05。結(jié)論 A型肉毒素注射后石膏固定配合康復(fù)治療可以有效降低患兒小腿三頭肌的肌張力，改善尖足，有助于提高運(yùn)動功能，縮短治療時間。

A型肉毒素注射；石膏固定；腦性癱瘓；尖足

腦性癱瘓(cerebral palsy,CP)是小兒時期常見的一種傷殘情況，是出生前、出生時及出生后腦發(fā)育早期各種原因所致的非進(jìn)行性腦損傷，主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動障礙及姿勢異常[1]。痙攣型腦癱患兒是小兒腦癱中最常見的證型，約占60%～70%[2]。目前在臨床治療中主要以綜合康復(fù)治療為主，在康復(fù)治療的基礎(chǔ)上佩戴支具輔助治療，治療時間較長，療效較慢。本研究觀察A型肉毒素注射后石膏固定配合綜合康復(fù)治療改善小兒腦癱尖足的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇陜西中醫(yī)學(xué)院附屬西安中醫(yī)腦病醫(yī)院2013年6月至2014年12月期間有明顯尖足的住院腦癱患兒共52例，年齡1～7歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人知情并簽署知情同意書。采用數(shù)字表法將患兒隨機(jī)分為兩組，每組26例，其中觀察組平均年齡(3.48±1.43)歲，肌張力評分(3.56±0.19)，對照組平均年齡(3.28±1.55)歲，肌張力評分(3.51±0.21)；兩組一般資料比較均無顯著性差異(t值分別為0.172、0.901，均P>0.05)，有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①能理解簡單的指令；②能獨(dú)站或行走；③小腿三頭肌肌張力通過改良的Ashworth評分(MAS)[3]分級≥2級；④有尖足；⑤未經(jīng)A型肉毒素注射及外科手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對A型肉毒素過敏、嚴(yán)重智能障礙、先天性心臟病、肌張力不穩(wěn)定及有肝腎功能不全者。

1.3 治療方法

兩組患兒均采用推拿、運(yùn)動訓(xùn)練等綜合康復(fù)治療，實驗組在康復(fù)治療基礎(chǔ)上用A型肉毒素進(jìn)行小腿三頭肌肌腹盲法注射。注射時結(jié)合患兒體質(zhì)、痙攣程度決定其劑量及注射點(diǎn)位，并采用“反向牽拉指壓定位法”：小兒取俯臥位暴露雙下肢，助手沿小腿三頭肌長軸反向牽拉靶肌并誘發(fā)肌張力增高，治療者觸摸按壓痙攣肌肌腹，在痙攣最明顯的肌腹部定點(diǎn)注射，注射時對靶肌肉進(jìn)行分層注射，每個位點(diǎn)不超過10IU，不少于5IU，每個位點(diǎn)容量0.2mL，注射總量不超過5μg/kg。注射完畢后留患兒于治療室嚴(yán)密觀察1h，無異常后返回病房休息。于A型肉毒素注射3天后，用石膏固定雙下肢于功能位，特別是保證踝關(guān)節(jié)于功能位，密切觀察患兒雙下肢的血液循環(huán)、皮膚磨損等情況，1周后取下石膏，查看注射部位及各關(guān)節(jié)情況，無異常后繼續(xù)2次石膏固定。固定1個月后取下石膏，繼續(xù)加強(qiáng)功能訓(xùn)練。對照組在康復(fù)治療基礎(chǔ)上給予矯形支具協(xié)助治療。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

兩組患兒均治療3個月，進(jìn)行治療前后肌張力(MAS)及肢體粗大運(yùn)動評定(GMFM)，觀察兩組患兒治療前后的變化。①觀察兩組患兒治療3個月后與治療前下肢的MAS：將MAS分級為0、1級、1+級、2級、3級和4級，分別量化為0、1、1.5、2、3、4分，分值越高，痙攣程度越高；②采用關(guān)節(jié)測量尺(F-JDC角度尺)測量患兒伸膝踝關(guān)節(jié)背屈度：測量足從中立位開始測背曲的角度；③肢體粗大運(yùn)動功能評定：兩組患兒在治療前及治療后，分別應(yīng)用粗大運(yùn)動功能評定量表的D項(站立，總分39分)和E項(走跑跳，總分72分)評分，比較粗大運(yùn)動改善情況[3-4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.00統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗；以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后雙下肢肌張力的改善情況比較

治療前，治療組及對照組患兒雙下肢肌張力無明顯差異。比較兩組患兒治療前后肌張力改善情況(ΔMAS=治療后肌張力-治療前肌張力)，結(jié)果顯示：治療組雙下肢肌張力較對照組明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患兒治療前后從中立位測量足背屈角度的變化情況比較

如圖3所示，在AB延長線上截取BE=c-a，則AE=c；連接DE，交BC于點(diǎn)F，過B作BG∥DE，交AD于點(diǎn)G；過E、G分別作EH∥AD，GH∥AB，交于點(diǎn)H；再分別將GH與DE、BC的交點(diǎn)記作I、J.把△DFC平移到△IEH的位置，把△GID平移到△BEF的位置，則矩形ABCD被剪拼轉(zhuǎn)化為邊長分別為的矩形AEHG.

兩組患兒治療前后分別采用F-JDC角度尺測量足背屈角，比較兩組患兒治療前后足背屈角的改善情況(Δ足背屈角度=治療后足背屈角度-治療前足背屈角度)，治療組治療后足背屈角較對照組明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患兒治療前后站立、走、跑、跳等粗大運(yùn)動改善情況

兩組患兒治療前后分別進(jìn)行了GMFM的D、E區(qū)評分，并比較治療組及對照組兩組患兒治療前后GMFM的D、E評分改善情況(ΔD、E評分改善=治療后D、E評分-治療前D、E評分)，結(jié)果顯示：治療組GMFM的D、E評分改善程度均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

3 討論

痙攣型腦癱是腦癱患兒各型中最常見的一種證型，而臨床多見患兒雙下肢肌張力增高明顯，其中小腿三頭肌肌張力增高后，患兒出現(xiàn)尖足等畸形，直接影響患兒的運(yùn)動功能。針對尖足腦癱患兒的治療，目前較常用的方法是藥物口服、綜合康復(fù)治療等，往往起效較慢，手術(shù)治療起效快，但很多因手術(shù)損傷較大而不易接受，因此本研究選用A型肉毒素注射后石膏固定治療腦性癱瘓尖足，通過雙下肢肌張力評定、足背屈角測量及粗大運(yùn)動評分比較，觀察該療法在改善腦癱患兒尖足情況的療效。

3.1 短期內(nèi)A型肉毒素治療能降低小腿三頭肌肌張力，改善尖足

本研究發(fā)現(xiàn)，在給予A型肉毒治療前，兩組患兒的肌張力無明顯差異，治療3月后，治療組患兒肌張力明顯降低，足背屈明顯改善，站立、走、跑、跳等粗大運(yùn)動改善明顯(P<0.05)。說明A型肉毒素在治療痙攣型腦癱患兒尖足方面具有較好的臨床效果，值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。A型肉毒素降低肌張力的機(jī)制：由于A型肉毒素是乙酰膽堿突觸間隙量子式釋放抑制，阻斷了有效性神經(jīng)-肌接頭的興奮傳遞，致使肌肉失神經(jīng)支配，臨床則表現(xiàn)為肌肉弛緩性癱，即所謂的肌肉“化學(xué)性去神經(jīng)支配”[5-6]。有資料顯示，A型肉毒素有效作用時間一般為3～6個月，在此期間進(jìn)行積極、充分的康復(fù)功能訓(xùn)練是提高運(yùn)動功能的關(guān)鍵[7]，其注射治療本身不能提高CP患兒的運(yùn)動功能，但由于能快速、有效地緩解肌肉痙攣，使康復(fù)訓(xùn)練更易于進(jìn)行。因此A型肉毒素局部注射能緩解小腿三頭肌痙攣，治療尖足，改善步態(tài)，促進(jìn)正常行走，最大限度提高運(yùn)動功能[8]。尖足患兒長期小腿三頭肌肌張力增高，跟腱等肌腱均有不同程度的攣縮，所以在肉毒素注射治療的同時配合石膏固定治療，石膏固定是治療腦癱兒合并癥的一種手段，主要目的是為了糾正攣縮，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，是讓物理治療更容易進(jìn)行，更有效的一種方法[3]。

3.2 積極進(jìn)行綜合康復(fù)治療，改善患兒運(yùn)動功能

有報道證實，A型肉毒素治療必須與其他傳統(tǒng)的康復(fù)方法相結(jié)合才能獲得更好的治療效果[7]。所以在進(jìn)行肉毒素注射治療的同時，應(yīng)積極進(jìn)行必要的綜合康復(fù)訓(xùn)練。因肉毒素的有效作用時間是3～6個月，所以通過肉毒素降低其肌張力、石膏固定改善跟腱的攣縮并鞏固肉毒素的臨床效果，為臨床綜合康復(fù)治療奠定了基礎(chǔ)，臨床治療時必須將肉毒素注射治療、石膏固定治療、綜合康復(fù)治療有機(jī)的結(jié)合在一起，才能較快的改善腦癱患兒的尖足，有效的改善患兒運(yùn)動功能，提高其生活質(zhì)量。這項技術(shù)通過臨床驗證，得到治療安全、療效滿意的評價。

[2]李湘云,宋宗先,栗艷芳.小兒腦性癱瘓臨床特征分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2012,15(4):13-15.

[3]林波, 謝鴻翔, 劉楠, 等. 肉毒素治療腦癱患兒小腿三頭肌痙攣的療效觀察[J].中國康復(fù),2013, 28(5):370-371.

[4]李小萍.步態(tài)訓(xùn)練在腦癱下肢功能康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(1):121-122.

[5]Knuepfer S, Juenemann K P.Experience with botulinum toxin type A in the treatment of neurogenic detrusor overactivity in clinical practice[J].Ther Adv Urol, 2014,6(1):34-42.

[6]Foley N, Pereira S, Salter K,etal.Treatment with botulinum toxin improves upper-extremity function post stroke: a systematic review and meta-analysis[J]. Arch Phys Med Rehabil, 2013,94(5):977-989.

[7]王秋,羅蓉,李娜,等. 系列石膏治療痙攣型腦癱患兒馬蹄足49例臨床分析[J].四川醫(yī)學(xué),2010,31(3):301-302.

[8]郭春光, 顏華, 張惠佳, 等. A 型肉毒毒素配合綜合康復(fù)訓(xùn)練治療痙攣型雙癱腦癱患兒的療效觀察[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 26(8): 774-776.

[專業(yè)責(zé)任編輯：史曉薇]

Clinical observation of plaster fixation after type A botulinum toxin injection for treatment of cerebral palsy complicated with sharp foot

QIAO Cheng, YAN Jiang-tao, NI Chuang-she, ZHANG Zi-qiang,YAN Bing-cang

(Xi’anTCMBrainDiseaseHospitalAffiliatedtoShaanxiUniversityofTCM,ShaanxiXi’an710032,China)

Objective To observe the clinical effect of plaster fixation after type A botulinum toxin injection on children with cerebral palsy (CP) complicated with sharp foot. Methods Fifty-two children with CP complicated with sharp foot visiting Xi’an TCM Brain Disease Hospital Affiliated to Shaanxi University of TCM were selected and randomly divided into two groups. In experimental group plaster fixation was given after type A botulinum toxin injection based on comprehensive rehabilitation, while control group accepted orthosis correction on the basis of comprehensive rehabilitation. The improvement of sharp foot was compared between two groups before and after treatment (3 months). Results In the experimental group, the lower limbs muscle tension was lower than in the control group (t=4.231,P<0.05), and dorsiflexion angle after treatment was improved (t=3.324,P<0.05). In the experimental group, improvement on D and E score was more significant than that in the control group (tvalue was 4.312 and 3.294, respectively, bothP<0.05).Conclusion Plaster fixation after type A botulinum toxin injection based on rehabilitation therapy can effectively reduce triceps muscle tension in children and improve the manifestation of sharp foot, so that motor function is improved and treatment time is shortened.

type A botulinum toxin injection; plaster fixation; cerebral palsy (CP); sharp foot

2015-03-11

樵 成(1980-)，男，主治醫(yī)師，主要從事小兒腦癱診治工作。

閆炳蒼，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.068

R748

A

1673-5293(2015)04-0848-03