兇險型前置胎盤的診治進展

張婷婷，吳曉玲，李小鵬，孫鴻鴻，李 牧

(西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004)

【生殖健康研究】

兇險型前置胎盤的診治進展

張婷婷，吳曉玲，李小鵬，孫鴻鴻，李 牧

(西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004)

兇險型前置胎盤是指有剖宮產史的產婦，此次妊娠胎盤附著于原切口處。隨著近年來剖宮產率的升高，兇險型前置胎盤發(fā)病率也日益增多。兇險型前置胎盤及其嚴重的并發(fā)癥也備受人們關注。該文旨在通過文獻回顧，針對兇險型前置胎盤的高危因素、發(fā)病機制、診斷和臨床并發(fā)癥，探討其預處理及治療方案的選擇。結果提示，對于兇險型前置胎盤，子宮切除手術是最為有效的治療方法，多學科綜合治療可有效降低孕產婦及胎兒的死亡率。

兇險型前置胎盤；發(fā)病率；診斷；治療

兇險型前置胎盤(pernicious placenta praevia)常伴有高的胎盤植入率及產后大出血率為主要特征，病死率可高達10%[1]。近年來，隨著剖宮產率、孕產婦年齡、人工流產術、不孕癥治療史等的升高，兇險型前置胎盤發(fā)病率有逐年增高的趨勢。應豪等(2007年)報道，多數(shù)現(xiàn)有治療兇險型前置胎盤的策略均會導致產后的不良后果，特別是較高的子宮切除率等。因此，現(xiàn)通過文獻回顧，探討兇險型前置胎盤的發(fā)病、診斷、臨床并發(fā)癥及處理措施的選擇，旨在為兇險型前置胎盤的診療提供臨床前期證據(jù)。

1 定義

最初，Chattopadhyay等(1993年)對兇險型前置胎盤的定義為：剖宮產術后再次妊娠為前置胎盤者。隨著研究的逐漸深入，目前定義為既往有剖宮產史，此次妊娠胎盤附著于原子宮切口處。

2 發(fā)病率情況

隨著剖宮產手術率及孕婦年齡的升高，兇險型前置胎盤及并發(fā)癥的發(fā)生率也逐漸升高[2-3]。首次妊娠前置胎盤的發(fā)生率為1/400，隨妊娠次數(shù)增加發(fā)病率升高[4]。如果胎盤附著子宮切口，發(fā)生胎盤植入的概率會進一步升高，具有1次剖宮產史的孕婦再次妊娠前置胎盤的胎盤植入發(fā)生率為1/50；2次后發(fā)生率為1/6；3次后為1/4，4次后為1/3，5次后則高達到1/2[5]。

3 高危因素及發(fā)病機制

高齡產婦、多產婦、多胎妊娠和吸煙等因素與胎盤植入有關[6]。此外，手術所致子宮肌層的破壞，如：剖宮產、清宮術、人工胎盤剝離和子宮肌瘤切除等[7]位于胎盤部位的手術疤痕極易發(fā)生胎盤植入，從而導致相應并發(fā)癥。

胎盤植入多發(fā)生在下段而非子宮體部至今尚未完全闡明原因。可能的原因包括：①在孕婦妊娠過程中胎盤組織明顯增多，缺氧導致胎盤組織過度增生；②前置胎盤通常與胎盤增生相關，子宮下段蛻膜化較差，基底層蛻膜較薄甚至缺如可能是下段較易發(fā)生胎盤前置的原因[8]。

兇險型前置胎盤的發(fā)病機制目前尚無定論。Rao等[9]認為，子宮內膜的破壞與子宮瘢痕的形成對兇險型前置胎盤的發(fā)生具有重要的預示作用。在子宮創(chuàng)面修復過程中，子宮下段基底層蛻膜化較差，使絨毛膜更容易侵入子宮肌層。絨毛膜的過度侵入也可導致胎盤粘連。在不同的兇險型前置胎盤形成過程中，這兩種因素可能共同存在，只是發(fā)揮的作用不同。

4 診斷情況

兇險型前置胎盤的早期診斷能夠最大限度地降低患者的死亡率。診斷的關鍵在于胎盤增生和植入的程度及位置的確認，需結合臨床表現(xiàn)、影像學檢查及分子生物學手段等進行綜合診斷。超聲檢查和核磁共振(MRI)技術是目前診斷兇險型前置胎盤的主要輔助方法，其中經腹盆腔超聲最為常用[10]。

4.1 利用超聲學診斷

彩色超聲檢查胎盤植入的常見異常情況包括：胎盤后子宮肌壁層低回聲區(qū)消失、子宮和膀胱交接處高回聲區(qū)變薄或消失[11]。

在灰階超聲成像(grey-scale ultrasound imaging)診斷中，Shih等[12]認為具備以下特征者提示胎盤植入：①胎盤后低回聲區(qū)的完全消失；②不規(guī)則的胎盤后低回聲區(qū)；③子宮和膀胱界處高回聲區(qū)變薄或破壞；④局部外生性贅生物侵及膀胱；⑤異常胎盤缺損，相似的結果在彩超中出現(xiàn)也提示胎盤植入：①局限或彌散的彩色血流信號；②超聲表現(xiàn)高速和低阻血流信號(收縮期峰值流速415cm/s)；③在子宮和膀胱界面出現(xiàn)連接子宮和膀胱的異常血管；④在胎盤后區(qū)域出現(xiàn)異常粗大的血管。同時，Shih等對胎盤增生的3D多普勒超聲(3D power Doppler)診斷標準闡述為：①胎盤內血管增生；②無分支的絨毛間及絨毛葉間循環(huán)；③扭曲的血管及混亂的血管分支。"混亂的血管分支"是指血管以不規(guī)則的方式生長，行程紊亂，管徑變化，分布錯雜。3D多普勒超聲目前被認為是最好的影像診斷檢測技術，敏感度為97%，特異性為92%。在超聲學診斷方法陽性預測值率中，3D多普勒超聲最高(76%)，灰階超聲次之(51%)，彩色超聲多普勒最低(47%)。

雖然超聲檢查在胎盤異常增生及植入的診斷中發(fā)揮著重要作用，但也存在不足。如診斷子宮后壁胎盤植入的精確度不高[13]，缺少超聲精確評估胎盤侵入深度的文獻報道，而超聲評估胎盤植入面積常見[14]。

4.2 利用核磁共振診斷

隨著最新一代MRI掃描儀的發(fā)展和技術進步(強大梯度、同步成像和三維成像及實時序列等)，MRI被認為是胎盤植入分期和解剖評估的有力工具。盡管超聲仍然是診斷前置胎盤的“金方法”，MRI具有超聲所不具備的高分辨率、高軟組織對比度和大視野圖像的特點，這些特點使MRI在胎盤異常增生和植入的診斷上更具優(yōu)勢[15-16]。MRI圖像顯示局部子宮肌層變薄、不規(guī)則或破壞，胎盤外部異常隆起，胎盤內部的異常信號強度和在T2加權像明顯的黑色胎盤內信號帶等均提示可能胎盤植入[15]。子宮肌層內增強的結節(jié)、子宮壁異常強化信號和/或膀胱壁異常強化信號提示極可能胎盤植入。

由于操作方便及費用較低，超聲仍然是胎盤植入檢查最常用的方法，但超聲檢查無法確診或者臨床上存在難以解釋的現(xiàn)象時，MRI則發(fā)揮重要作用。原因是MRI能提供更好的軟組織分辨率和更為清晰和大視野圖像。一些研究也評估了MRI在胎盤植入診斷中的實用性，認為子宮后壁胎盤植入和特殊患者MRI具有較明顯的優(yōu)勢。Ueno等[17]認為產前胎盤凸起征象是MRI診斷產前前置胎盤的有力證據(jù)；而MRI的敏感度和特異性分別是88%和100%。因此，對胎盤異常增生的評估應分為兩個階段，第一階段以超聲檢查為主，在超聲檢查存在爭議或者難以確定時，再進行MRI檢查，這樣既能降低醫(yī)療成本，避免不必要的浪費，又能增加診斷的可靠性。

4.3 利用生物學技術

胎盤的異常增生和植入必然會導致外周血中某些分子的表達水平發(fā)生改變。一些生物學因子的表達水平明顯升高，例如肌酸激酶和甲胎蛋白。這些因子的異常表達可能與胎盤的異常增生及侵入相關，但這些假設至今未得到證實。近年來學者們發(fā)現(xiàn)胎兒游離DNA、胎盤mRNA和DNA微陣列技術在胎盤異常增生檢測中具有潛在的應用前景[18-19]。此外，母體外周血中的一些生物分子也可用來監(jiān)測保守治療的效果[20]。

5 臨床并發(fā)癥的危害

前置胎盤近年來發(fā)病率較高且易導致母嬰死亡。前置胎盤伴宮縮乏力易反復產前出血，產婦頻繁住院治療可能導致精神抑郁[21]。兇險型前置胎盤可出現(xiàn)多種并發(fā)癥危害，包括大量的產后出血、彌漫性血管內凝血(DIC)、子宮切除、緊急手術時輸尿管、膀胱和其他周圍器官損傷、成人呼吸窘迫綜合征、輸血相關并發(fā)癥、腎衰竭、敗血癥，甚至孕婦死亡等[22]。此外胎盤的異常增生和植入可增加早產率以及圍產期母嬰死亡率。

6 治療情況

兇險型前置胎盤是現(xiàn)代產科學面臨的一個重大挑戰(zhàn)，是母嬰死亡的重要原因。對于兇險型前置胎盤應進行多學科聯(lián)合的綜合治療，其中以產科醫(yī)師為主導，同時包括麻醉科、介入科、血液科、泌尿外科、婦科、血管外科和新生兒科的醫(yī)師。早期診斷并制定積極的預治療方案是減少并發(fā)癥的關鍵[7,23]。至今為止兇險型前置胎盤的治療尚無統(tǒng)一方案。大多數(shù)學者認為患者在第一次出血前應首選門診治療，隨后處理則根據(jù)情況而定，如孕婦年齡、出血的嚴重程度和患者距離醫(yī)院的遠近而選擇治療措施[22]。確診為兇險型前置胎盤的患者如果無產前出血，38周進行剖宮產較為可行；如果患者出現(xiàn)陰道出血癥狀，36周即可進行剖宮產以防止出現(xiàn)急診意外情況[5,23]，這些處理不會增加新生兒發(fā)病率。

對兇險型前置胎盤手術治療可分為子宮切除手術和子宮保留手術。

6.1 關于子宮切除手術

由于兇險型前置胎盤易發(fā)生嚴重出血，兇險型前置胎盤患者剖宮產時子宮切除的風險較高，很多病例分娩前診斷較為困難，因而提前準備應對緊急狀況更為重要[23]。為防止大量產后出血應常規(guī)儲備血制品，手術中也應對術中失血回輸。自體血液回輸具有較多優(yōu)勢，可避免輸血相關傳染病，減少酸中毒，鉀離子較低等，對于拒絕異體輸血的患者也是重要的選擇手段之一[24]。由于擔心羊水栓塞，自體輸血在臨床上應用受到了限制，而白血球耗盡過濾器的出現(xiàn)改變了這一狀況，經過濾器處理后的自體血與孕婦靜脈血中成分相同，至今尚無自體輸血導致羊水栓塞的文獻報道[25]。

在確定外科手術后，盆腔血管介入栓塞能有效降低子宮血供，減少術中出血量。選擇球囊導管阻塞時，將球囊預先植入髂內動脈，手術時充氣，胎兒娩出后放氣，使手術在可控的血液循環(huán)下進行。此外根據(jù)情況也可髂內動脈栓塞[26]。

子宮下段異常擴張并血管化的胎盤異常增生并不少見。該種情況下，很有可能切口與異常增生的胎盤組織界限不清，導致產婦大量出血與胎兒娩出困難。所以確定手術切口位置時，應提前仔細檢查子宮下段，以最大限度減少該種情況發(fā)生[6]。

如果胎盤異常增生侵及膀胱，通常難以將膀胱和子宮下段完全分離。在切除子宮時，可能被動行包括膀胱三角、遠端輸尿管等在內的部分膀胱切除術。需尿路重建時，應將所有組織器官中的增生病灶徹底清除。尿路重建的方式取決于膀胱和尿道所累及的范圍。若遠端輸尿管、膀胱三角完整，則膀胱缺損需常規(guī)雙層縫合，但應在膀胱后壁縫線處與陰道殘端間用帶蒂網膜隔斷。如果遠端輸尿管和膀胱三角已切除，膀胱修補術后輸尿管膀胱再吻合是常見的手術方式。其他的術式選擇有輸尿管-輸尿管吻合術、輸尿管皮膚造口術等。所有吻合口縫合應無張力且嚴密。一些極少見情況下，為達到止血目的需行膀胱全部或部分切除術。后續(xù)治療還包括輸尿管皮膚造口術、經皮腎造瘺術、尿流改道和膀胱擴大術等。

胎盤植入上方縱切口有利于胎兒娩出，可減少對胎盤的干擾[27-28]。當胎兒取出后，禁止試探性胎盤剝離，否則會產后大出血。出血的嚴重程度與胎盤植入范圍、肌層侵犯深度和周圍器官侵犯密切相關。首先將子宮切口縫合，后行全子宮切除術，因為宮頸是大量出血的主要來源。髂內動脈結扎達不到預期的止血目的是因為術后傷口血管代償很快，子宮下段主要血供來源于宮頸動脈以及上、中、下陰道動脈，即使栓塞子宮動脈也難以達到良好的止血目的[29-30]。其他常見減少血液丟失的方法包括宮腔填塞、胎盤床縫合和氬激光燒灼等。在子宮切除術過程中，使用血管加壓素可減少出血。此外，盆腔血管栓塞是控制產后出血，挽救患者生命并保存患者生育能力的有效手段。血管加壓素作為小動脈的收縮劑，能夠通過血管加壓素V1受體升高細胞內鈣離子水平而快速發(fā)揮作用。陰道殘端的充分止血非常重要，陰道放置引流管也非常必要，如出現(xiàn)腹腔內出血，可早發(fā)現(xiàn)、早處理。

6.2 關于子宮保留手術

子宮切除術會使患者終身不育，引起一些并發(fā)癥，甚至有一定的死亡率。為避免這些并發(fā)癥和死亡率的發(fā)生并保留患者的生育能力，子宮保留手術治療成為選擇之一。子宮保留手術的對象應具有強烈的保留生育能力的愿望并謹慎選擇。接受保守手術的患者應入住具有相應設備的醫(yī)院，特別需要提及的是，這些醫(yī)院應具有相應的介入設備及人力資源。

對于接受子宮保留手術的女性，應告知患者保守治療效果的不肯定性，且可能帶來嚴重后果，甚至死亡。保守治療的基本原則是保留胎盤于原位，等待其自然吸收和排出。兇險型前置胎盤子宮保留手術的個案報道中也采用了髂內動脈栓塞，結合內(Bakri球囊)外(B-Lynch縫合)加壓[21，31-32]，預防性子宮動脈結扎和子宮填塞等方法。甲氨蝶呤為葉酸拮抗劑，可抑制快速分裂的滋養(yǎng)層細胞增殖，可縮小胎盤體積和血管化程度，加速胎盤分解[31-33]。甲氨蝶呤治療兇險型前置胎盤的優(yōu)勢至今未見文獻報道[21]，可能因為其作用增生組織明顯而對退化的胎盤組織作用不明顯。甲氨蝶呤也有較多副作用，包括貧血、中性粒細胞減少、脫發(fā)、惡心、嘔吐、皮炎、腹瀉、肝炎和肺纖維化，同時甲氨蝶呤也影響母乳喂養(yǎng)。此外，米非司酮、縮宮素和米索前列醇等藥物也用于保守治療兇險型前置胎盤，目的為促進子宮收縮、胎盤排出。有學者認為子宮下段肌層較薄，且部分已被胎盤組織破壞，這些藥物作用非常有限，相反由于肌層較薄，新形成的血管在受到擠壓后很可能出現(xiàn)大量出血。同時，保守治療還可發(fā)生子宮壞死、子宮破裂和子宮內膜炎等，其中20%的保守治療失敗后不得不再次切除子宮，產后出血及其它并發(fā)癥的發(fā)生率也相應增高[34]。

7 結語

兇險型前置胎盤是現(xiàn)代產科面臨的重大難題。近年來，兇險型前置胎盤的發(fā)病率不斷上升，產前診斷較為困難且難以確診。應及早充分地為術前、術中和術后可能遇到的意外做好準備，在處理過程中采取及時、合理的決策。同時推薦患者最好在具有相應醫(yī)療設備和技術條件的醫(yī)院就診，放射介入、血制品配備及自體血液回輸?shù)仍谥委熯^程中扮演著重要角色。兇險型前置胎盤最根本的治療方法仍然是子宮切除手術，一些特殊病例需子宮保留手術應謹慎選擇?？傊档蛢措U型前置胎盤發(fā)生的高危因素，多學科緊密協(xié)作是解決這一重大難題的關鍵。

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[專業(yè)責任編輯：王 懿]

Advance in diagnosis and treatment of pernicious placenta praevia

ZHANG Ting-ting, WU Xiao-ling, LI Xiao-peng, SUN Hong-hong, LI Mu

(SecondAffiliatedHospitalofMedicalCollege,Xi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710004,China)

Pernicious placenta praevia is an obstetric complication that placenta attaches to the original incision of parturient with cesarean section. In recent years, with the increasing rate of cesarean delivery, annual incidence of pernicious placenta praevia is also rising. Pernicious placenta praevia and its severe complications have attracted much attention. Pretreatment and treatment therapy are discussed by retrospective analysis of literatures in terms of high risk factors, pathogenesis, diagnosis and clinical complications. Results show that hysterectomy is the most effective treatment for pernicious placenta praevia, and multidisciplinary treatment may effectively reduce maternal and fetal mortality.

pernicious placenta praevia; morbidity; diagnosis; treatment

2014-01-12

陜西省科學技術研究發(fā)展計劃項目(No.2014K11-01-01-18)；西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院臨床新技術項目(No.20140506-20)

張婷婷(1984-)，女，主治醫(yī)師，博士，主要從事腫瘤轉移機制及分子靶向治療的基礎及臨床前期研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.089

R714.56

A

1673-5293(2015)04-0902-04

[通訊簡介]李 牧，副教授。