肛門會(huì)陰部手術(shù)垂直骶管阻滯麻醉資料的分析

張玉梅　溫紅娟

（1 吉林省白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000；2 長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117）

肛門會(huì)陰部手術(shù)垂直骶管阻滯麻醉資料的分析

張玉梅1溫紅娟2

（1 吉林省白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000；2 長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117）

肛門；會(huì)陰部；垂直骶管阻滯麻醉

肛門會(huì)陰部手術(shù)要使患者的提肛功能保留完好，這就要求在較好麻醉效果的前提下，便于術(shù)者及時(shí)觀察手術(shù)部位及其損傷程度。垂直骶管阻滯麻醉屬于硬膜外麻醉，是將局部麻藥經(jīng)骶尾裂孔注入骶管硬脊膜囊外腔，產(chǎn)生的骶部及腰部神經(jīng)根阻滯麻醉，常用于肛門會(huì)陰部手術(shù)，有時(shí)亦用于下肢手術(shù)。其用藥量較大，發(fā)生作用較緩慢，有麻醉不全和全脊椎麻醉可能。近年來，筆者將垂直骶管阻滯麻醉用于肛門會(huì)陰部手術(shù)中，取得滿意的麻醉效果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：筆者觀察420例應(yīng)用垂直骶管阻滯麻醉的方法行肛門會(huì)陰部手術(shù)的患者。其中男性患者221例，女性患者199例；患者的年齡6個(gè)月～81歲，中位年齡43歲；病程3 d～30年，平均（中位）病程10.5年；伴有內(nèi)外痔、肛裂、肛瘺、肛乳頭肥大及尖銳濕疣等肛門疾病手術(shù)者298例，包皮過長、包莖、包皮嵌頓和睪丸鞘膜積液等陰囊陰莖手術(shù)者99例，直腸會(huì)陰部其他疾病手術(shù)者23例。

1.2垂直骶管麻醉的解剖基礎(chǔ)：垂直骶管阻滯麻醉屬于椎管內(nèi)麻醉的一種。椎管內(nèi)麻醉包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉、硬膜外腔阻滯麻醉、骶管阻滯麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯麻醉。骶管阻滯麻醉又分垂直及斜向上兩種操作方法。

椎管內(nèi)有脊髓和包裹脊髓的三層被膜。脊髓下端成人一般終止于L1錐體下緣或L2上緣；兒童終止位置較低，新生兒在L3下緣，以后隨年齡的增長而逐漸上移。脊髓的被膜自內(nèi)向外為軟膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜。軟膜與蛛網(wǎng)膜之間的腔隙為蛛網(wǎng)膜下腔，上與腦蛛網(wǎng)膜下腔溝通，下端止于S2水平，內(nèi)有腦脊液。在此水平，硬脊膜和蛛網(wǎng)膜封閉而成硬膜囊。硬脊膜與椎管內(nèi)壁（黃韌帶和骨膜）之間的腔隙為硬膜外腔，尾端止于骶裂孔。骶管腔是硬膜外腔的一部分，是硬膜外腔的最低處，與腰段硬膜外腔相通。骶管下端終止于骶裂孔，骶裂孔呈V或U形，上有骶尾韌帶覆蓋，兩旁各有一豆大骨性突起，稱為骶角。骶裂孔和骶角是骶管穿孔定位時(shí)的重要解剖標(biāo)志［1］。蛛網(wǎng)膜下腔最下端至骶裂孔的平均距離為47 cm，故作骶管穿刺時(shí)進(jìn)針不能太深，以免誤入蛛網(wǎng)膜下腔。由于骶管的變異很多，有的骶裂孔呈線狀或閉合，觸之平板狀，有可能穿刺困難或麻醉失敗。所以簡(jiǎn)化骶管麻醉因?yàn)槭谴怪边M(jìn)針，理論上不會(huì)誤入蛛網(wǎng)膜下腔。

1.3垂直骶管阻滯麻醉的適應(yīng)證：骶管是骶骨內(nèi)的椎管腔，在此腔內(nèi)注入局麻藥所產(chǎn)生的麻醉稱骶管阻滯麻醉，是硬膜外阻滯的一種，適用于直腸、肛門和會(huì)陰部手術(shù)。適用于老人、成人、小兒。

1.4垂直骶管阻滯麻醉穿刺術(shù)：患者取左側(cè)臥位，腰背向后弓曲，屈膝關(guān)節(jié)向腹部靠攏。穿刺前先觸及尾骨尖端，在沿中線向頭方向約3～4 cm出可觸摸到一個(gè)V或U形凹陷。其兩旁各有一豆大骨質(zhì)隆起的骶角，此凹陷即骶裂孔［2］。肥胖者觸摸骶裂孔困難時(shí)，先觸摸兩髂后上棘，兩髂后上棘與骶裂孔呈等腰三角形，兩髂后上棘作底邊上的兩底角，在尾骨尖上方觸摸骶裂孔作等腰三角形的頂點(diǎn)（一般情況接近等邊三角形，上下滑動(dòng)），可幫助診斷。

在骶裂孔中心用抽有藥液的帶有6～7號(hào)針頭的普通一次性塑料針管，垂直快速刺過皮膚，再慢慢刺過覆蓋骶裂孔的骶尾韌帶。當(dāng)穿透骶尾韌帶時(shí)，有阻力突然消失的落空感，即可進(jìn)入骶管腔。若未感到落空感時(shí)，針尖已遇骨質(zhì)，稍微退針或不退針，回抽無血和腦脊液，試驗(yàn)推藥無阻力，或阻力感較弱時(shí)，已達(dá)骶管腔。進(jìn)針深度0.5～5.0 cm，一般1～3 cm。

穿刺成功后，回抽無血和腦脊液轉(zhuǎn)動(dòng)針頭使針尖斜面即針頭有數(shù)字符號(hào)的一面轉(zhuǎn)向尾骨尖方向，注入局麻藥，如推藥困難，可針尖斜面轉(zhuǎn)向頭部，注射時(shí)有酸、痛、脹感覺，注藥后無局部皮下腫脹。注藥時(shí)間不得少于10 min。

1.5常用局麻藥及其麻醉方法：骶管阻滯麻醉可用1.5%利多卡因或0.5%布比卡因（均加適量腎上腺素），成人用藥量一般為15～20 mL。筆者在臨床中用2%利多卡因10 mL，0.75%布比卡因5 mL，加腎上腺素一滴，配成混合液15 mL。

先注入試驗(yàn)量5.0 mL，觀察5 min。若會(huì)陰部有麻木感及感覺消退感，無腰麻跡象等不良反應(yīng)。在回抽無血液及腦脊液，將余10 mL注入。肛門部位手術(shù)觀察15 min，陰囊陰莖手術(shù)觀察30 min，麻醉完全。肛門會(huì)陰部手術(shù)，注藥一般不超過20 mL，以免發(fā)生毒性反應(yīng)。

兒童麻醉時(shí)需配合全身麻醉，全麻藥物（氯胺酮）和骶麻藥物（利多卡因，4 mg/kg）均取最小量即可達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松目的［3］。對(duì)于需手術(shù)治療而不合作的小兒，不失為一種簡(jiǎn)單、有效、安全的麻醉方法。

2　結(jié) 果

麻醉完全365例，占86.90%；麻醉有效但不完全22例，占5.24%；不能耐受需配合局麻藥完成者20例，占4.76%；麻醉無效13例，占3.10%，總有效率96.90%。

3　討 論

理想的麻醉首先要具備安全、易行、滿足手術(shù)要求。全麻、硬膜外麻醉、腰麻和鞍麻都可滿足手術(shù)的需要。但全身麻醉需要條件較高，須由麻醉師掌握，術(shù)后恢復(fù)慢，需監(jiān)測(cè)生命體征，硬膜外麻醉、腰麻和鞍麻相對(duì)容易操作，但仍存在上述問題。局部浸潤麻醉需多點(diǎn)注射，患者痛苦大，且鎮(zhèn)痛不全，作用時(shí)間短，但容易掌握，是應(yīng)用最廣泛的一種方法，此種麻醉要使括約肌充分松弛并達(dá)到手術(shù)要求，藥量勢(shì)必加大，但肛周血液循環(huán)豐富，易出現(xiàn)毒性反應(yīng)，導(dǎo)致尿潴留，對(duì)肛周感染性疾病很可能招致感染進(jìn)一步擴(kuò)散，且術(shù)后止痛時(shí)間短［2］。

垂直骶管麻醉是在骶管麻醉的基礎(chǔ)上進(jìn)行的優(yōu)化，首先從藥物配比濃度及用量上改進(jìn)，利多卡因與布比卡因有互相稀釋之功效，又能達(dá)到有效浸潤濃度，使藥量明顯減少，腎上腺素的加入既降低了毒性反應(yīng)，又延長了麻醉時(shí)間。此麻醉方法既不會(huì)造成全脊麻也不會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)損傷，因骶裂孔內(nèi)血管相對(duì)較少，較細(xì)，從而減少了麻藥的入血概率，對(duì)基本生理功能沒有影響或影響甚小［2］。垂直骶管阻滯麻醉與其他麻醉相比具有明顯的優(yōu)點(diǎn)，與肛門局部浸潤麻醉相比，具有痛苦小、療效好、松弛比較完全、范圍廣泛，不易發(fā)生毒性反應(yīng)（用量?。?。與蛛網(wǎng)膜下腔或鞍區(qū)麻醉相比，沒有發(fā)生全脊椎麻醉的危險(xiǎn)，相對(duì)安全性大。垂直骶管阻滯麻醉操作簡(jiǎn)便、安全、有效，無需專門麻醉師，可由手術(shù)醫(yī)師直接掌握。缺點(diǎn)是：骶管內(nèi)有豐富的靜脈叢，穿刺時(shí)刺入血管或吸收過快，可發(fā)生毒性反應(yīng)。術(shù)后尿潴留多見。如患者骶管畸形，穿刺點(diǎn)感染、穿刺困難或回抽有血液者，可改用局部麻醉、鞍區(qū)麻醉或硬膜外阻滯麻醉。老人、小兒肛腸疾病手術(shù)治療時(shí)，由于對(duì)麻醉藥物耐受性差，麻醉中易出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能紊亂等情況。由于小兒不配合治療，常需配合全身麻醉，全身麻醉加骶管麻醉時(shí)，全麻藥物和骶麻藥物均取最小量，即可達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松目的［4］。

骶管裂孔中醫(yī)稱為腰俞穴，腰俞穴為奇經(jīng)八脈中督脈經(jīng)的腧穴，在此穴內(nèi)注射麻醉藥物，可取得肛管會(huì)陰部良好的麻醉效果，其機(jī)制除麻醉藥物阻滯神經(jīng)外，因針刺和穴位注射可以興奮多種感受器，產(chǎn)生針感信號(hào)，通過不同途徑到達(dá)脊髓和腦，產(chǎn)生誘發(fā)電位，這種誘發(fā)電位可以有明顯的抑制作用。針刺信號(hào)進(jìn)入中樞后可以激發(fā)多種神經(jīng)元的活動(dòng)，釋放出多種神經(jīng)介質(zhì)，其中有止痛作用的5-羥色胺、內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)的釋放起到了鎮(zhèn)痛作用。穴位注射通過藥物的緩解釋放還可以持續(xù)延長麻醉時(shí)間［5］。

與其他麻醉相比，垂直骶管阻滯麻醉具有明顯的優(yōu)越性，用藥量少，毒性反應(yīng)低，止痛效果佳，止痛時(shí)間長，術(shù)后并發(fā)癥少，安全可靠，簡(jiǎn)便易行，值得推廣應(yīng)用。

［1］吳在德.外科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.

［2］付彥春，劉克輝.肛腸科手術(shù)5種麻醉方法的對(duì)比研究［J］.中國肛腸病雜志，2006，26（4）:43-44.

［3］沈翔.小兒骶管阻滯麻醉用藥方法的探討［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，5（36）:42-43.

［4］楊冬云，彭德.全身麻醉復(fù)合骶管麻醉在小兒肛腸手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國肛腸病雜志，2007，27（2）:49.

［5］谷云飛.腰俞穴麻醉在痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國肛腸病雜志，2007，27（1）:40.

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1671-8194（2015）18-0157-02