《景岳全書·婦人規(guī)》辨治癥瘕的學(xué)術(shù)思想探析*

曾玉燕，李坤寅△，關(guān)永格

(1．廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510006;2．廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510405)

《景岳全書·婦人規(guī)》辨治癥瘕的學(xué)術(shù)思想探析
*

曾玉燕1，李坤寅1△，關(guān)永格2

(1．廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510006;2．廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510405)

張景岳為明代著名醫(yī)家，所撰《景岳全書·婦人規(guī)》為其婦科學(xué)術(shù)思想的代表作，全書共兩卷九類，內(nèi)容全面，立論允當(dāng)，其中癥瘕類對癥瘕提出較系統(tǒng)全面的論述，認(rèn)為其主要發(fā)病機理為“瘀血留滯作癥”，然又有氣滯血瘀、氣虛血瘀及寒凝血瘀之不同，在辨治過程中需明辨虛實，立法方藥妥當(dāng)，以活血為要，調(diào)氣為先;調(diào)理臟腑，養(yǎng)正顧正;分期論治，漸而消之;切慎七情六淫，調(diào)理起居飲食，做到既病防變，其學(xué)術(shù)思想為后世防治癥瘕做出了繩墨之范。

《景岳全書·婦人規(guī)》;癥瘕;張景岳

癥瘕最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是指婦人下腹結(jié)塊，伴有或脹、或痛、或滿、或異常出血者［1］。癥者有形可征，固定不移，痛有定處;瘕者假聚成形，聚散無常，痛無定處?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的子宮腺肌病、子宮肌瘤、卵巢囊腫等均屬于癥瘕范疇。

《景岳全書·婦人規(guī)》為明代著名醫(yī)家張景岳所著。張景岳(公元1563-1640年)，名介賓，字會卿。其博學(xué)多才，深諳醫(yī)學(xué)、易理、天文等領(lǐng)域，中年以后潛心岐黃，著書立說，成為一代名家。所著《景岳全書·婦人規(guī)》一書對癥瘕論述較系統(tǒng)全面，對后世影響頗大。

1 血瘀為本，結(jié)合辨證

張景岳云:“瘀血留滯作癥，惟婦人有之”，“癥屬血病，瘕屬氣病”，認(rèn)為癥瘕主要病因病機為血瘀?！毒霸廊珪D人規(guī)》曰:“其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行。總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積而漸以成癥矣?！睂Y瘕病因病機概括為3方面，一是氣滯血瘀。氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血瘀。張景岳認(rèn)為:“蓋以婦人幽居多郁，常無所伸……此其情之使然也?！眿D人素性易憂郁，郁則氣結(jié)，沖任阻滯，血行受阻，氣聚血凝，積而成塊，這對指導(dǎo)診斷治療有重要意義;二是氣虛血瘀。素體虛弱，或憂思傷脾，生化失源，氣血虧虛，運血無力，血行不暢，瘀血停聚，漸積成癥;三是寒凝血瘀。經(jīng)期產(chǎn)后感受寒邪，或內(nèi)傷生冷，寒客沖任，與血博結(jié)，不通則痛，積而成癥?？傊?，癥瘕的基本病機以血瘀為本，須明辨虛實之別。

2 治法方藥，獨樹一幟

2.1 活血為要，調(diào)氣為先

張景岳認(rèn)為，“血瘀作痛，或成形不散……只宜五物煎或決津煎加減主之。”治法首推活血化瘀法，最早記載于《靈樞·水脹》:“石瘕生于胞中……惡血當(dāng)瀉不瀉……可導(dǎo)而下?！逼渲袑?dǎo)為導(dǎo)下之意，即活血化瘀之法。在活血化瘀同時注重配合調(diào)氣，提出“然血必由氣，氣行則血行。故凡欲治血……皆當(dāng)以調(diào)氣為先?！痹谶\用調(diào)氣治療癥瘕方面認(rèn)為:“凡病在氣分，而無停蓄形積者，皆不可下”，“若全在無形氣分，即下亦不去，而適足以敗正氣也”。強調(diào)診治不可一味攻伐還需配合調(diào)氣，其中分為行氣、破氣、補氣。認(rèn)為“行氣之法，大有權(quán)宜”，在活血化瘀基礎(chǔ)上需根據(jù)寒熱虛實等不同而治之，方可取得良好效果。

2.2 養(yǎng)正顧正，調(diào)理臟腑

中醫(yī)認(rèn)為，癥瘕為正氣不足、臟腑虛弱，外邪與內(nèi)生病理產(chǎn)物相搏結(jié)之產(chǎn)物。如張景岳所云:“然瘕聚之證，使果氣強力健，則流行不息，又何瘕聚之有?惟正氣不行而后邪氣得聚?！惫试诠シヲ?qū)邪時運用扶正法，不僅能達(dá)到良好的臨床效果，還能改善激素等對卵巢功能的抑制作用，促進術(shù)后機體的恢復(fù)。

張景岳在《婦人規(guī)·癥瘕類》提出“……凡今人之病虛者最多，而用補者最少”，可見當(dāng)時醫(yī)者見癥瘕腹痛即用攻，鮮知補也。張景岳不拘泥于當(dāng)時風(fēng)氣，提出需養(yǎng)正顧正，并自創(chuàng)暖肝煎、壽脾煎等方，從調(diào)理肝脾腎著手?！扒白C若形氣虛弱，須先調(diào)補脾胃為主”，“婦人久癥宿痞，脾腎必虧”，“凡虛中帶滯者，不妨于前藥中各加行氣導(dǎo)滯之品”。認(rèn)為癥瘕病理特點為虛實夾雜、虛多于實，故在攻邪之時調(diào)理肝脾腎以扶正。一是“養(yǎng)正之法，當(dāng)察陰陽上下，病之久新及邪正強弱之勢”。在攻邪時酌情應(yīng)用調(diào)理陰陽、通調(diào)氣血之法，謹(jǐn)守病機，照顧全局;二是在攻伐用藥時應(yīng)審身形之壯弱、病勢之緩急，不宜一味攻伐，即“大積大聚，衰其大半而止”。如郁結(jié)傷脾者，可用歸脾湯、逍遙飲、壽脾煎，重用人參、白術(shù)、山藥以健脾養(yǎng)正，顧護正氣;肝火不清、血熱而滯者，則加味逍遙散清熱舒肝;脾胃虛寒者，可用溫胃飲、養(yǎng)中煎、六君子湯;病久脾腎氣滯而小腹痛脹者，宜八味地黃丸等，重用地黃、菟絲子、山萸肉等以補腎健脾，固先后天之本;肝腎虛寒者則自創(chuàng)暖肝煎，以當(dāng)歸、茯苓、小茴、肉桂、烏藥、沉香、生姜溫補肝腎、行氣止痛;又如脾腎虛寒、大便泄瀉或不實者宜胃關(guān)煎，以熟地、山藥、白扁豆、白術(shù)、炙甘草健脾止瀉，焦干姜、吳茱萸暖胃健脾等，均是養(yǎng)正顧正的典范。

2.3 分期論治，漸而消之

張景岳不僅提出診治時活血配合調(diào)氣、攻伐不忘扶正等獨到見解，還提出分期論治、漸而消之的觀點，即“必先調(diào)養(yǎng)，使?fàn)I衛(wèi)充實。若不消散，方可議下”，“但除之不以漸，則必有顛覆之害”。一是癥瘕初形成者根盤未固。用藥不可猛峻，若為血虛凝滯，自創(chuàng)五物煎主之，重用當(dāng)歸、芍藥(酒炒)、熟地，輔以川芎、肉桂溫經(jīng)、活血化瘀;二是“婦人形氣病氣俱實”。即疾病開始階段，邪實未堅正亦實，可用行氣活血之藥，如自創(chuàng)通瘀煎，用當(dāng)歸、香附、紅花(新者炒黃)、烏藥、青皮、木香等大量行氣活血之藥活血行氣止痛;亦可用失笑散、玄胡當(dāng)歸散、加減四物湯之類主之;三是“若稍久且堅，而欲消之、磨之”。即病情稍久，邪氣漸實，而正氣未虛，可用破血之藥，如三棱煎、萬病丸主之，重用三棱、莪術(shù)破血;四是“病久而弱，積難搖動者不可攻”。此時正氣已虛而邪氣未除，“皆當(dāng)專固根本，以俟其漸磨漸愈，乃為良策”。此即以攻為主、攻補兼施、先補后攻的分期論治。民國時期著名醫(yī)家張錫純繼張景岳之后亦認(rèn)為“久久服之，亦可徐徐盡消”，提出補破并用、久服徐消的觀點，可見張景岳對后世影響之深遠(yuǎn)。

2.4 內(nèi)外并施，雙管齊下

內(nèi)外并施法是張景岳治療癥瘕的又一觀點。中醫(yī)外治法是治療婦科疾病的一種常用方法，可使藥物直驅(qū)病所，所謂“雖治在外，無特治在內(nèi)也”。內(nèi)治外攻，內(nèi)外并施，整體調(diào)治，常可取得良好的臨床效果。張景岳在血癥篇提出:“內(nèi)治之法宜如前，外以阿魏膏貼之，仍用熨痞方，或用琥珀膏亦可”。其中阿魏膏含有羌活、獨活、赤芍、穿山甲、紅花、木鱉等活血化瘀、破血消癥之藥，熨痞方亦含有活血化瘀之麝香，外敷可活血化瘀、消癥止痛，配合內(nèi)服調(diào)養(yǎng)氣血、內(nèi)外并施、雙管齊下，使藥達(dá)病所，療效確切，為后世開展內(nèi)外并治癥瘕提供了重要的理論基礎(chǔ)。近年來，運用內(nèi)外并治法治療子宮腺肌病取得良好療效，并由外敷法延伸至針灸、灌腸等手法。如邱群等［2］運用內(nèi)治法配合針灸等輔助手法治療子宮腺肌病，取得了良好的臨床效果。又如蔡連香［3］運用活血化瘀消癥等內(nèi)治法配合溫通化瘀、芳香辛竄類藥外敷下腹治療卵巢囊腫患者，效如桴鼓。

3 調(diào)攝宜忌，既病防變

《景岳全書·婦人規(guī)》注重調(diào)攝宜忌、既病防變的思想。張景岳在《景岳全書·婦人規(guī)·癥瘕類》認(rèn)為:“婦人久癥宿痞，脾腎必虧”，若任由疾病發(fā)展，則“氣聯(lián)子臟則不孕，氣聯(lián)沖任則月水不通”。故已患此疾病者須調(diào)攝宜忌，既病防變，養(yǎng)正邪自除，必先調(diào)養(yǎng)，“必須切慎七情及六淫、飲食起居，而不時隨證調(diào)理，庶乎可愈”?！叭舨皇亟?，縱嗜欲，其有不喪身者鮮矣”。故患此病者平素須慎飲食起居，避外邪入侵;須暢調(diào)情志，避大起大落，防止疾病進一步發(fā)展。同時根據(jù)已有癥狀及時調(diào)理，“內(nèi)治之法宜如前，外以阿魏膏貼之”，配合內(nèi)外并治法以期取得良好效果。

綜上所述，張景岳《景岳全書·婦人規(guī)》對癥瘕的病因病機、立法方藥、調(diào)攝宜忌均提出系統(tǒng)而較詳細(xì)的論述，師古而不泥古，立論精當(dāng)有所創(chuàng)新，內(nèi)容全面切合臨床，其辨治癥瘕的學(xué)術(shù)思想對后世影響深遠(yuǎn)，值得我們學(xué)習(xí)和探究。

［1］ 張玉珍．中醫(yī)婦科學(xué)［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版，2007:311．

［2］ 邱群，高月平．子宮腺肌病的中醫(yī)專方及輔助治療［J］．長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，28(1):181-182．

［3］ 李亞俐，謝京紅，蔡連香．內(nèi)外并治癥瘕經(jīng)驗介紹［J］．中國中醫(yī)藥信息雜志，2006(6):84．

R256．42

:A

:1006-3250(2015)08-0924-01

2015-01-04

國家自然科學(xué)基金資助項目(81173296);國家自然科學(xué)基金資助項目(81202716);廣東省中醫(yī)藥管理局(20122152);廣東省教育廳(2012KJCX0033)

△指導(dǎo)老師

曾玉燕(1985-)，女，廣東陽江人，在讀博士，從事補腎活血法治療婦科腫瘤及月經(jīng)病的臨床與研究。