陳美華主任醫(yī)師辨治原發(fā)性高血壓的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)

陳 娟福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003

陳美華主任醫(yī)師辨治原發(fā)性高血壓的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)

陳 娟
福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003

陳美華主任醫(yī)師認(rèn)為原發(fā)性高血壓的中醫(yī)病因病機(jī)復(fù)雜，以“肝腎、痰瘀”為核心，尤其重視肝腎不足、痰瘀內(nèi)阻這一病機(jī)，多采用滋腎平肝、化痰活血法，常常既達(dá)到加強(qiáng)與鞏固療效、改善癥狀的目的，又可減少西藥的副作用，值得臨床推廣。

原發(fā)性高血壓；中醫(yī)藥療法；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

原發(fā)性高血壓(EH)是一種臨床上常見的、以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要特點(diǎn)，伴有心臟、血管、腦、腎臟等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性疾病，其病因不明。EH是最常見的心血管疾病之一，嚴(yán)重危害人類健康，是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，是心血管疾病死亡的主要原因之一[1]?，F(xiàn)代臨床上西藥的降壓療效毋庸置疑，但也存在諸多不足之處。陳美華主任醫(yī)師是全國(guó)名老中醫(yī)藥專家，長(zhǎng)期從事心血管疾病的中醫(yī)藥防治工作，對(duì)EH的中醫(yī)藥防治有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其中醫(yī)辨治EH的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)歸納總結(jié)如下。

1 多元分析，綜合探討EH的中醫(yī)病因

原發(fā)性高血壓(EH)的形成是一個(gè)多因素作用下的長(zhǎng)期復(fù)雜的過程，陳美華主任醫(yī)師通過40余年的長(zhǎng)期臨床實(shí)踐觀察，認(rèn)為EH的發(fā)病與情志失調(diào)、飲食失節(jié)、勞逸過度、稟賦不足及體質(zhì)因素等有著密切的關(guān)系。

1.1 情志失調(diào) 《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，“心在志為喜”，“肝在志為怒”，“肺在志為憂”，“脾在志為思”，“腎在志為恐”，有節(jié)制的情志活動(dòng)一般不會(huì)造成疾病，但若失去節(jié)制、情志失調(diào)，即會(huì)造成疾病。陳美華導(dǎo)師認(rèn)為情志失調(diào)對(duì)臟腑功能的影響從EH的發(fā)病來說，以肝、腎、心、脾功能失調(diào)為多見，尤以肝的功能失調(diào)最為多見。長(zhǎng)期精神高度緊張，或因憂思郁怒，致使肝失疏泄條達(dá)，日久則肝郁而化火，耗傷陰精，導(dǎo)致陰精虧虛，肝陽(yáng)偏亢，上擾清竅，而致頭暈頭痛、面色潮紅、心煩耳鳴腰酸等，由此引發(fā)EH的發(fā)病。

1.2 飲食失節(jié) 《素問·痹論》曰：“飲食自倍，脾胃乃傷”。飲食失節(jié)、飲食偏嗜、過食肥甘厚味或過度飲酒等不良習(xí)慣，均可致脾胃損傷，脾胃之運(yùn)化功能失常，痰濕內(nèi)生。我們所接觸的多為南方患者，南方人喜食海鮮等水產(chǎn)品，這些多為寒涼之品，可導(dǎo)致脾陽(yáng)受損，水液運(yùn)化失常加重；且南方多濕熱氣候，同氣相求，灼濕為痰，痰濕郁久而化熱，痰熱上擾頭目清竅，導(dǎo)致血壓升高，出現(xiàn)頭暈頭重等癥狀。此外，據(jù)現(xiàn)代研究表明飲食不當(dāng)，特別是過食肥甘厚味，易致高血脂動(dòng)脈硬化而致高血壓。故陳美華導(dǎo)師認(rèn)為飲食失節(jié)導(dǎo)致痰濕內(nèi)生在EH的發(fā)病中占有重要的位置。

1.3 勞逸過度 長(zhǎng)期的過度勞累或縱欲，易傷陰精，可致肝腎陰虛而肝陽(yáng)上亢；或思慮過度，暗耗陰血；或勞傷心脾，形神失養(yǎng)，濕聚生痰，上蒙頭目清竅。這些因素作用于機(jī)體，久之可使積損日益加深，終致出現(xiàn)血壓升高。此外，人體需每日適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以流暢氣血，而使身體康健。《素問·宣明五氣論》中說：“久臥傷氣，久坐傷肉”，若過分安逸，不注意適量活動(dòng)，也能損傷人的氣血，易使人氣血不暢，脾胃功能減弱，久而久之痰瘀濕濁內(nèi)生，導(dǎo)致郁而化熱，痰熱上擾，亦使血壓升高。故陳美華導(dǎo)師認(rèn)為，過勞或過逸均可導(dǎo)致人體臟腑的陰陽(yáng)氣血失調(diào)，這些均是導(dǎo)致EH的因素。

1.4 稟賦體質(zhì)不足 人體稟賦來源于父母，EH患者的體質(zhì)也同樣受到父母先天之精的影響，若有家族高血壓發(fā)病史，則其體質(zhì)一般屬于肝陽(yáng)偏亢、肝腎陰虛的類型。從EH的發(fā)病年齡看，其高峰為40多歲的中年人。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體的生長(zhǎng)發(fā)育過程與先天之精有緊密的關(guān)系。人體到了40歲后腎之精氣漸虧，肝腎陰精不足，肝陽(yáng)容易偏亢，所以容易患EH；或氣虛而生痰濕，風(fēng)痰相煽上擾清竅，故而出現(xiàn)頭暈頭重等EH的表現(xiàn)。故陳美華導(dǎo)師認(rèn)為EH患者的發(fā)病與患者稟賦體質(zhì)不足因素有關(guān)。

2 以“肝腎、痰瘀”為核心闡述EH的病機(jī)

陳美華導(dǎo)師認(rèn)為EH的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制主要與臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)有關(guān)，其中尤以肝腎兩臟的功能失調(diào)為突出，在EH的病理變化中占有“主角”地位。

根據(jù)EH的臨床表現(xiàn)，多將其歸屬于“眩暈”等病的范疇。《靈樞·海論》曰：“腎為先天之本，主藏精生髓，髓聚而充腦”，“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”，《素問·至真要大論篇》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，《丹溪心法》云：“腎家不能納氣歸元，使諸氣逆奔而上，此氣虛眩運(yùn)也”，上述提示眩暈與肝腎兩臟關(guān)系密切。而經(jīng)過多年的臨床觀察，陳美華導(dǎo)師認(rèn)為EH多發(fā)生于中老年人，而人體在進(jìn)入中老年后，體內(nèi)多存在腎之精氣虧虛，肝腎陰精不足的變化，加之當(dāng)今人們多有工作壓力大、長(zhǎng)期精神緊張等不良情緒刺激，導(dǎo)致人的情志不和，郁怒傷肝，肝郁日久，化火耗傷陰液，終致肝腎陰虛精虧，陰陽(yáng)平衡失調(diào)，肝陽(yáng)偏亢而導(dǎo)致血壓升高，從而發(fā)生EH，故陳美華導(dǎo)師認(rèn)為肝腎兩臟功能失調(diào)是導(dǎo)致EH發(fā)病的關(guān)鍵所在。

早在《丹溪心法》中，朱丹溪就已從痰火立論，力倡“無痰不作?！钡挠^點(diǎn)；在《醫(yī)學(xué)正傳》中，虞摶則提出了“血瘀致?！敝^點(diǎn)。導(dǎo)師認(rèn)為當(dāng)今人們常飲食不當(dāng)，過食肥膩厚味，可使血脂增高，易導(dǎo)致血壓升高、動(dòng)脈硬化；或心情抑郁，肝氣郁結(jié)，木不疏土，且南方患者多數(shù)喜食海鮮等寒涼之品，易傷脾之陽(yáng)氣，致使脾運(yùn)失健，水濕內(nèi)聚而生痰，此皆為中醫(yī)的“痰濕”致病。另外，在EH早期，常見肝氣郁滯，氣機(jī)失調(diào)，氣滯而血行不暢；痰阻氣機(jī)，也可導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢；上述的病理變化均可致瘀血內(nèi)生。此外，EH患者常常伴有脂代謝異常及血液流變學(xué)檢測(cè)指標(biāo)的異常等，這也進(jìn)一步提示在EH的發(fā)病過程中，痰瘀內(nèi)阻這一病機(jī)值得引起高度重視。

3 主張“病證結(jié)合”的辨治觀，注重舌診與脈診

因臨床上EH患者可能表現(xiàn)為頭暈頭痛、心煩面紅等癥狀，但有部分患者可以無任何癥狀，僅僅依靠現(xiàn)代醫(yī)學(xué)儀器檢查來發(fā)現(xiàn)本病。故對(duì)于本病，陳美華導(dǎo)師首先強(qiáng)調(diào)辨病，在此基礎(chǔ)上四診合參進(jìn)行辨證。對(duì)于臨床上無癥狀的EH患者，尤其重視舌診與脈診。

3.1 舌苔辨證 在臨床上對(duì)于EH的舌診，陳美華導(dǎo)師認(rèn)為：舌質(zhì)紅，多屬熱證，而高血壓病屬慢性病，見之則多屬陰虛；紅而干燥的屬熱盛而津液不足；舌絳為邪熱入于營(yíng)分；舌質(zhì)淡而白者，一般屬氣血兩虧；舌淡胖兼舌邊齒痕，多屬脾氣虛；舌光如鏡、舌質(zhì)紅絳為病久陰傷胃虛；舌暗，或舌質(zhì)見紫斑紫點(diǎn)多屬瘀血。白膩者主寒濕，黃膩者主濕熱。在望舌苔時(shí)，需注意因服藥或飲食而染色的假苔，尤其是舌苔與病癥不相符合的情況。

3.2 脈象辨證 陳美華導(dǎo)師臨床極為重視對(duì)高血壓病的脈診，切脈要辨明浮、沉、遲、數(shù)、滑、澀、大、小八個(gè)脈象。在高血壓病患者中，一般滑脈多屬痰濕內(nèi)阻，數(shù)脈為熱邪蘊(yùn)里，弦細(xì)脈為肝腎陰虛，濡細(xì)數(shù)脈則為陰虛內(nèi)熱，細(xì)澀脈可見于陰虛夾瘀等。

4 從“肝腎、痰瘀”入手辨證施治

對(duì)于高血壓病的治療，陳美華導(dǎo)師主張?jiān)诒娌〉幕A(chǔ)上再進(jìn)行辨證論治，其辨證論治要點(diǎn)主要分以下幾點(diǎn):

4.1 辨臟腑 在肝者多表現(xiàn)為眩暈而頭脹痛，面色潮紅，口苦等；在腎者多表現(xiàn)為眩暈而兼耳鳴如蟬，腰酸膝軟等；在脾者多表現(xiàn)為眩暈伴神倦乏力、納呆；在心者多表現(xiàn)為眩暈兼心悸失眠、胸悶。而導(dǎo)師認(rèn)為高血壓病臨床上見單一臟腑病變者少，多數(shù)涉及臟腑相兼為病。

4.2 辨虛實(shí) 凡新病、病程短、形體壯實(shí)、嘔惡頭脹、面赤、心煩口苦，脈弦有力者多為實(shí)證。凡久病、病程長(zhǎng)、體弱、倦怠乏力、耳鳴如蟬、自汗盜汗、心悸氣短、脈細(xì)或弱者多屬虛證。痰濕壅盛者，多見頭重昏蒙、胸悶嘔惡、苔膩脈滑；瘀血阻滯者，多見頭昏頭痛，痛處固定、唇舌紫暗、舌有瘀斑瘀點(diǎn)。然而陳美華導(dǎo)師認(rèn)為，臨床常見EH多非單純虛實(shí)兩端，多為虛實(shí)夾雜。

4.3 辨清標(biāo)與本，權(quán)衡緩急 EH多為本虛標(biāo)實(shí)之證，其本虛為肝腎陰虛、氣血虧虛，其標(biāo)實(shí)為風(fēng)、火、痰、瘀。陳美華導(dǎo)師認(rèn)為在臨床上，EH的病程演變往往是本虛與標(biāo)實(shí)同時(shí)互見。

中醫(yī)講究治病求本，治有標(biāo)本，按治則而論，總以治本為主，但臨床上有時(shí)治標(biāo)，有時(shí)治本，有時(shí)標(biāo)本同治，這是處理矛盾時(shí)的靈活性，也是辨證論治的精神?？v觀EH，以本虛標(biāo)實(shí)多見，雖然有本虛的見癥，但常以肝陽(yáng)上亢、風(fēng)火上擾、痰熱、痰濁、血瘀等“標(biāo)實(shí)”較為突出，且以頭暈頭痛為首發(fā)癥狀，尤其是高血壓病出現(xiàn)高血壓危象、高血壓腦病時(shí)更是標(biāo)病突出。此時(shí)以“急則治其標(biāo)”為原則，可用平肝熄風(fēng)定眩、滋陰潛陽(yáng)定眩、清火熄風(fēng)止痛等治法。待癥狀緩解后，則宜以滋養(yǎng)肝腎、補(bǔ)養(yǎng)氣血、健運(yùn)脾胃等法以“緩則治其本”，使陰陽(yáng)平衡，臟腑功能協(xié)調(diào)以治其本。陳美華導(dǎo)師認(rèn)為，在臨床上，對(duì)EH的治療還不能把“急則治其標(biāo)，緩則治其本”絕對(duì)化，在多數(shù)情況下還需采用標(biāo)本同治的方法。

通過多年的臨床觀察，陳美華導(dǎo)師尤其重視肝腎陰虛、痰瘀內(nèi)阻這一病機(jī)特點(diǎn)。強(qiáng)調(diào)對(duì)EH的治療從肝腎、痰瘀入手，標(biāo)本同治。臨床上常常運(yùn)用滋腎平肝、活血化痰的方法治療EH，收效良好。

5 選藥精煉，詳參藥理

陳美華導(dǎo)師認(rèn)為，對(duì)于大多數(shù)EH患者而言，肝腎陰虛、痰瘀內(nèi)阻即是病機(jī)的關(guān)鍵，故臨床上多采用滋腎平肝、活血化痰法來處方用藥。她制方嚴(yán)謹(jǐn)，遣方有道，處方選藥十分精煉，一般八、九味藥，或十味藥左右。在藥物的用量上，主張主次分明，藥量適中。

另外，在處方用藥上，陳美華導(dǎo)師還有一顯著特點(diǎn)，就是在中醫(yī)理法方藥的基礎(chǔ)上，參照現(xiàn)代藥理研究，將二者有機(jī)地結(jié)合。既遵循中醫(yī)理法方藥之法度，又符合現(xiàn)代的藥理研究。如對(duì)于EH的治療，滋腎平肝、活血化痰是常用的方法，常用藥如制首烏、夏枯草、杜仲、蒺藜、生地、丹參、川芎、法半夏、葛根等，據(jù)現(xiàn)代藥理研究顯示以上藥物多有降血壓、抗動(dòng)脈粥樣硬化及改善微循環(huán)的作用。這樣的處方用藥，臨床療效確切，且豐富了中醫(yī)的遣方用藥內(nèi)容，提高了中醫(yī)辨證論治的水平。

6 重視降壓達(dá)標(biāo)，強(qiáng)調(diào)平穩(wěn)降壓

在臨床上對(duì)于EH的治療，陳美華導(dǎo)師重視降壓達(dá)標(biāo)，強(qiáng)調(diào)平穩(wěn)降壓。她認(rèn)為，臨床上對(duì)EH的治療不宜驟然降壓，以免導(dǎo)致血流速度減慢，灌注壓降低，造成心、大腦、腎臟等重要臟器供血嚴(yán)重不足。而應(yīng)用中醫(yī)中藥治療高血壓病，從整體調(diào)節(jié)人體的臟腑陰陽(yáng)氣血平衡，能夠達(dá)到穩(wěn)定血壓、改善癥狀，減少靶器官損害的目的。

總之，對(duì)于EH的治療，陳美華導(dǎo)師通過中西醫(yī)結(jié)合的方法，尤其重視肝腎不足、痰瘀內(nèi)阻這一病機(jī)，多采用滋腎平肝、化痰活血法，常常既達(dá)到加強(qiáng)與鞏固療效、改善癥狀的目的，又可減少西藥的副作用，值得臨床借鑒。

[1]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:247.

陳娟(1973-)，碩士學(xué)歷，副主任醫(yī)師。

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2015.02.15)