心房顫動患者的生活質量評估和最新癥狀分級方法

李穎怡綜述，王群山審校

心房顫動（房顫）是臨床上最常見的心律失常，發(fā)病率在一般人群中為1%～2%[1]，在中國為0.61%[2]，且在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)逐年升高趨勢。對房顫危害的認識已受到廣泛關注，評價房顫對患者生活質量的影響是近年的重要進展。持續(xù)不愉快的房顫癥狀、日常活動受限、精神壓力、衛(wèi)生資源的消耗、藥物及臨床干預的副作用、并發(fā)癥的風險升高等，使房顫患者的生活質量嚴重受損。準確評估房顫患者生活質量的受損程度并進行分級，可以更好地指導臨床醫(yī)生診斷病情、選擇臨床干預并監(jiān)測病情進展和判斷預后。但是，目前尚無一個公認的理想的房顫癥狀和負荷評估方案，為此，本文歸納了現(xiàn)階段幾個主要的房顫生活質量評估方法和癥狀嚴重程度分級方法，并總結其適用性和限制性。

1 理想的房顫癥狀評估方法

理想的房顫癥狀評估方法應具有臨床價值，首先，必須簡單、直觀，是針對房顫癥狀而設計的，可以快速地判斷病情；其次，有效性、可靠性、內(nèi)部一致性和再現(xiàn)性是必不可少的，能夠準確地測得房顫患者的生活質量，并與之高度相關，不受年齡、性別、房顫類型、伴隨疾病等無關因素影響；除此之外，一個理想的評估方法還應具有良好的反應性，可以及時地抓住臨床干預、突發(fā)事件等對生活質量的改善或者副作用。

2 現(xiàn)有的房顫癥狀評估方法

為了客觀地評估房顫的癥狀輕重，近幾年來，許多評估工具被研制出并應用于臨床和研究中，大致可歸納為三類：通用健康量表、房顫特異性問卷以及房顫癥狀分級方法，其中不少已獲驗證。

通用健康量表可用于多種疾病，測量的是患者的一般健康狀況，簡單易懂，如SF-36生活質量量表（ 健康調查簡表，the MOS item short from health survey）[3]、SF-12 生活質量量表（SF-36的簡化量表）[4]、EuroQoL/EQ-5D量表（歐洲五維健康量表，EuroQol-5 Dimensions）[5]等。多數(shù)健康量表現(xiàn)已翻譯成多個語言版本在多個國家中使用，并收集到了大量的房顫病例資料，如SF-36，在國內(nèi)的房顫臨床研究、調查中較常用于橫向及縱向比較患者的生活質量[6，7]。這類量表適用范圍廣，但對房顫的特異性低，不能準確地抓住房顫相關的生活質量受損程度，其得分易會受患者的人口統(tǒng)計資料和伴隨疾病所影響，并非評估房顫癥狀的理想工具[8]。

房顫特異性問卷是針對房顫癥狀所設計的，特異性高，內(nèi)容詳盡，對房顫患者健康狀況的改變敏感性較高，易于識別再發(fā)的房顫患者，其中具有代表性的有AFEQT問卷（The AF Effect on Quality of life questionnaire）、AF-QoL 問卷（Atrial Fibrillation-Quality of life）、QLAF 問卷（Atrial Fibrillation-Quality of life）、AFSS 問卷（University of Toronto Atrial Fibrillation Severity Scale）[8-14]。多數(shù)房顫問卷普遍性未知，部分有效性仍需進一步證實。絕大多數(shù)房顫問卷使用相對耗時，對常規(guī)診療不夠快捷、直觀，不便于癥狀等級的劃分、病情的交流及臨床干預界限的制定，在實踐有所限制。

近年來，新的房顫癥狀分級方案受研究者重視，包括EHRA分級法、CCS-SAF分級法和AFS/B分級法[15-19]，下文將進一步介紹這三種分級方法的適應性和限制性。

2.1 EHRA 分級法

2007年德國房顫聯(lián)盟/歐洲心律學會共識小組正式提出新的評估方法來量化及評價房顫癥狀——EHRA分級法[15]。EHRA分級法與紐約心功能分級相似，以房顫相關癥狀（心悸、疲勞、頭暈、胸痛、呼吸困難、焦慮）對日?；顒拥挠绊懽鳛樵u定尺度，根據(jù)其受影響的輕重將之分成EHRA Ⅰ級（無癥狀）至Ⅳ級（致殘，無法進行日常活動）[15]。EHRA分級法正式提出后便被廣泛應用于臨床研究中，并在2010年歐洲房顫管理指南中推薦用于臨床評估[1，20-25]。Gareth等通過EuroQoL/EQ-5D和AFEQT問卷證實了EHRA分級法的有效性。研究發(fā)現(xiàn)癥狀較輕的等級中更多的患者過早地進行了消融治療，相反，在癥狀嚴重的等級中的患者則較晚進行消融治療。此研究還發(fā)現(xiàn)EHRA Ⅰ級與Ⅱ級、Ⅲ級與Ⅳ級間的EQ-5D健康效用值的差別并不顯著（P=0.08）。為此，實驗者將EHRA分級法做了簡單的改進：通過“是否被房顫困擾”將EHRA Ⅱ級細分為a和b組。在重新分級后，通過AFEQT和EQ-5D所測得的生活質量隨EHRA升高而逐級下降，其中EHRA Ⅱa級的患者的生活質量更接近于EHRA Ⅰ級，而EHRA Ⅱb級的患者的生活質量則比EHRA Ⅱa級有明顯的下降[16]。

EHRA分級法與生活質量相關性好，是有效的房顫分級方法，為臨床醫(yī)生提供了簡單的交流和量化癥狀嚴重程度的工具，可以橫向及縱向比較房顫患者的生活質量。EHRA分級簡單直觀，使用前不需培訓，可適用于各種不同癥狀的房顫患者。通過改進后的mEHRA分級能更準確地劃分癥狀較輕的患者，更有效的評估臨床干預措施的成本效益，因此，EHRA Ⅱb級在今后或許可作為臨床醫(yī)生判斷是否選擇臨床干預的恰當界限。

2.2 CCS-SAF 分級法

2005年加拿大心血管協(xié)會通過了CCS-SAF分級法，CCS-SAF分級與EHRA分級極為相似，同樣以房顫癥狀對生活質量的影響作為評判尺度，主要通過三個步驟評定等級：（1）確認房顫相關癥狀的存在，如心悸、胸痛、疲勞、呼吸困難、頭暈、暈厥等；（2）確認這些癥狀由房顫引起；（3）確認這些癥狀對生活質量的影響程度。通過評定后將房顫患者按癥狀嚴重程度分成0級（無癥狀）至4級（房顫癥狀嚴重影響生活質量）[17]。

Dorian等[18]證實CCS-SAF分級與患者生活質量、主觀感知的癥狀嚴重程度、已證實的問卷所得的癥狀嚴重程度以及整體健康狀況之間具有高度相關性。但是，CCS-SAF分級與主觀的房顫負荷（房顫發(fā)病頻率×持續(xù)時間）之間并不十分相關，因此，CCS-SAF分級適用于陣發(fā)性和持續(xù)性/永久性房顫患者，不需區(qū)別患者評估時所處的節(jié)律狀態(tài)。在Senoo等[25]的研究中，在同一人群中同時使用EHRA分級和CCS-SAF分級，兩者對無癥狀患者和癥狀最嚴重患者的劃分基本一致。雖然CCS-SAF已初步證實有效并應用于幾個臨床研究中[25，26]，但其適用性和限制性需進一步研究：住院、心臟復律、死亡的影響，特定藥物或抗凝治療對SAF等級或生活質量的影響等仍未知。

CCS-SAF分級法簡單、準確、全面，方便臨床常規(guī)使用，不需醫(yī)生提前受訓且可適用于不同類型的房顫患者?？傊?，CCS-SAF分級是一個簡單有效的半定量分級工具，可用于臨床實踐中，評估房顫患者生活質量的受限程度，指導臨床醫(yī)師選擇治療方案、監(jiān)測治療進展、評估療效。相比EHRA分級法，CCS-SAF分級法更為詳盡，但不如EHRA簡潔直觀，其普遍性目前尚不確定，還需未來進一步研究。

2.3 AFS/B 問卷與分級

AFS/AFB分級法是Florian等[19]新提出的房顫癥狀與負荷評估方法：由患者自己填寫一份簡單的問卷并根據(jù)得分進行癥狀嚴重程度與負荷分級。AFS/AFB問卷分成兩個獨立的部分：（1）由8個問題組成的針對房顫癥狀嚴重程度的評估，確定房顫癥狀對日常生活的影響；（2）由6個問題組成的針對房顫負荷的評估，確定房顫的發(fā)病頻率、發(fā)病持續(xù)時間以及衛(wèi)生服務的利用情況。分別根據(jù)這兩部分的得分由低到高進行相應的AFS分級（Ⅰ級：無癥狀；Ⅱ級：癥狀輕度；Ⅲ級：癥狀中度；Ⅳ級：癥狀嚴重），和AFB分級（Ⅰ級：無負荷；Ⅱ級：輕度負荷；Ⅲ級：中度負荷；Ⅳ級：負荷嚴重）。

Florian等[19]在研究中對AFS/B問卷及分級進行了調查和驗證，包括其可靠性、有效性、等級結構和分級能力、反應性，以及患者對問卷的反饋情況。多數(shù)患者認為該問卷簡單清楚，可以在5 min內(nèi)完成。研究證實AFS與AFB兩部分各有其獨自的臨床意義、不可替代?；颊咦栽u的AFS等級與生活質量相關性好，較醫(yī)生所評定的等級更為準確，并且AFS分級結構有效、對輕度癥狀/中度癥狀/嚴重癥狀患者的辨識能力以及可靠性高，遺憾的是，AFS分級法對無癥狀與輕微癥狀患者的辨識能力較有限。另一部分，AFB得分與生活質量相關性較差，但患者自評的AFB等級與醫(yī)生所評的AFB等級相關性良好，間接證實其客觀性。AFB分級對臨床干預的效益評價、患者的臨床反饋以及衛(wèi)生資源的使用情況、中風風險的評估等有重要的幫助。該研究對AFS/B分級法反應性的證實尚未完成。

與EHRA、CCS-SAF分級法不同，AFS/AFB分級法是一個簡單、有效的房顫患者自我評價方法，分別獨立地對房顫癥狀的嚴重程度和房顫的負荷這兩部分進行了量化與分級。AFS分級與生活質量高度相關，可靠、有效、內(nèi)部一致、再現(xiàn)性好，不足的是該分級相對耗時，對無癥狀患者及輕微癥狀患者的分辨能力有限，對臨床改變的反應性尚待證實且目前缺乏臨床數(shù)據(jù)。而針對房顫負荷的AFB分級雖與生活質量相關性較差，但是客觀、有效，對臨床治療、風險評估等有重要意義。

3 局限與展望

上述三類房顫生活質量評估方案中，健康量表缺乏房顫特異性，而房顫問卷又相對復雜和耗時，簡單直觀的分級方法似乎更適用于臨床常規(guī)診療工作，有助于臨床醫(yī)生評估病情、選擇治療方案及判斷預后等。在上述問卷中，考慮到簡單性、實用性、有效性等各方面，mEHRA分級法綜合表現(xiàn)最好，修改后的mEHRA分級法辨識能力更好且具更有臨床指導意義；CCS-SAF分級法與EHRA分級法極為相似，但較為繁瑣，不如EHRA分級直觀快捷。鑒于NYHA分級在臨床和科研工作中對心衰患者的心功能評估的價值和意義已經(jīng)過時間和實踐的考驗，mEHRA分級法也許是目前最佳的房顫分級方法，其臨床指導價值還需未來進一步探索。AFS/AFB是一個簡單有效的患者自評問卷+分級方法，內(nèi)容詳盡，涵蓋了癥狀嚴重程度和負荷的測量，且多數(shù)可在5 min內(nèi)完成。AFS/AFB分級法可作為房顫患者的輔助評估方案，進一步完善各方面的評估。總之，確定一個公認的最佳分級方法并充分應用于臨床，有助于房顫的管理，將使更多的臨床工作者和房顫患者獲益。

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