改良前外側入路治療脛骨平臺后外側骨折

何 勇 董 濤 阮楊光 王金鑫

（浙江省紹興市中心醫(yī)院骨三科，浙江 紹興 312025）

改良前外側入路治療脛骨平臺后外側骨折

何 勇 董 濤 阮楊光 王金鑫

（浙江省紹興市中心醫(yī)院骨三科，浙江 紹興 312025）

目的 探討脛骨平臺改良前外側入路治療脛骨平臺后外側骨折的臨床療效。方法 2013年3月至2014年11月采用改良前外側S形皮膚切口手術入路治療脛骨平臺后外側骨折11例，其中男性7例，女性4例，年齡28～58歲，平均40.5歲。均為新鮮閉合骨折，合并前交叉韌帶止點骨折1例，后交叉韌帶止點骨折1例。受傷至手術時間5～12 d，平均7.6 d。結果 手術時間85～130 min，平均100 min，術中出血量120～450 mL，平均210 mL。隨訪時間3～20個月，平均11.5個月。所有病例均獲得骨性愈合，愈合時間9～15周，平均10.5周。Rasmussen膝關節(jié)功能評分優(yōu)8例，良3例。無感染，無神經(jīng)損傷，無骨折不愈合，無畸形愈合，無內固定松動及斷裂，無關節(jié)僵硬，無關節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥發(fā)生。結論 改良前外側入路治療脛骨平臺后外側骨折操作簡便安全易行。

脛骨骨折；骨折固定術；臨床研究

脛骨平臺骨折是臨床上常見的關節(jié)內骨折，常伴有不同程度的關節(jié)面壓縮與移位，影響膝關節(jié)的對合、穩(wěn)定性及功能。脛骨平臺骨折形態(tài)、軟組織狀態(tài)，臨床分型及治療方法復雜多樣，手術入路和手術方法選擇不當將導致多種并發(fā)癥。骨折形態(tài)和分型直接影響手術入路和手術方法的選擇。近年來，基于CT影像的“三柱分型”理論的提出使臨床醫(yī)師對累及后柱的脛骨平臺骨折有了進一步的認識，脛骨平臺后側骨折由于其位置鄰近血管及神經(jīng)，手術顯露、復位及內固定較為困難。脛骨平臺后髁骨折是一種少見的特殊類型的關節(jié)內骨折，一般由膝關節(jié)屈曲狀態(tài)下受到軸向暴力引起，分為后外側髁骨折及后內側髁骨折，如果脛骨平臺后柱骨折塊未得到有效固定，屈曲膝關節(jié)時骨折塊可能向后下方移位，股骨髁存在向后脫位的傾向，嚴重影響膝關節(jié)穩(wěn)定性。目前后內側髁骨折的診斷與治療方法相對成熟，后內側入路也安全有效。而后外側髁骨折的診斷治療存在較多爭議，脛骨平臺后外側骨折在X線片上表現(xiàn)較為隱匿，早期容易漏診，目前對脛骨平臺后外側骨折多主張行后外側或后側入路后側支撐鋼板固定治療，其穩(wěn)定性好，有利于骨折的復位和后側支撐鋼板固定。后外側入路局部解剖結構復雜，顯露范圍有限，有損傷血管神經(jīng)的風險，部分后外側骨折，因腓骨頭內側突起的遮擋阻礙了復位操作和鋼板放置。對合并脛骨平臺前外側骨折的病例，后外側入路無法處理前側或中央關節(jié)面，需兩個體位，兩個切口，兩塊鋼板固定，手術時間及難度增加[1-2]。應用常規(guī)前外側入路顯露后外側平臺骨折塊，骨折部位暴露困難有限，無法直接復位放置內固定，難以獲得解剖復位及良好固定，因此，有醫(yī)師對前外側入路進行改良并應用于臨床，目的在于便于通過該手術入路同時處理脛骨外側平臺的前外側和后外側骨折塊，使手術操作更為簡便、安全及有效。我們從2013年3月起采用改良前外側入路治療脛骨平臺后外側骨折患者11例并予隨訪，探討該入路治療脛骨平臺后外側骨折的臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料：2013年3月至2014年11月，采用改良前外側入路治療脛骨平臺后外側骨折11例并予隨訪，其中男性7例，女性4例，年齡28～58歲，平均40.5歲。均為新鮮閉合骨折，合并前交叉韌帶止點骨折1例，后交叉韌帶止點骨折1例。受傷至手術時間5～12 d，平均7.6 d。

術前常規(guī)行膝關節(jié)正側位X線片、膝關節(jié)CT及三維重建、膝關節(jié)MR檢查，明確骨折塊位置及骨折類型及膝關節(jié)韌帶、半月板損傷情況。11例患者中9例合并脛骨平臺前外側。

1.2手術方法：患者全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，側臥位，大腿根部扎氣囊止血帶，膝關節(jié)屈曲20°～30°。取膝關節(jié)前外側“S”形皮膚切口，長約15 cm，切口近段起自股骨外側髁緊貼外側副韌帶前緣縱行向下至腓骨小頭上緣后逐漸向前下至脛骨結節(jié)止點遠側約2 cm處，必要時可再向遠端延伸。逐層切開皮膚，皮下組織，切開髂脛束背側面，將遠端纖維束從Gerdy結節(jié)分離，沿腓骨小頭上緣向后剝離髂脛束。切開外側關節(jié)囊和半月板下方和脛骨平臺之間的板脛韌帶至后外側，以2-0可吸收線縫合半月板邊緣作為牽引線，將半月板向上牽起。將外側副韌帶及腘肌腱向后牽拉，伸直牽引下肢，內翻、內旋膝關節(jié)，檢查前側，外側，后外側關節(jié)面及整個外側平臺，可清晰顯露后外側脛骨平臺骨折。

清除關節(jié)腔積血，沖洗關節(jié)腔，探查外側半月板，如有撕裂，根據(jù)撕裂類型和撕裂程度行部分切除或全部切除，對合并前外側或外側骨折塊的，將外側骨折塊翻開，利用骨刀或小骨膜剝離子撬撥抬高塌陷的后外側骨折塊，直至關節(jié)面平整，骨折復位以克氏針臨時固定；對無前外側或外側骨折塊的后外側劈裂骨折，于外側副韌帶下以髕骨復位鉗夾住后外側骨折塊及脛骨外髁前側復位，克氏針臨時固定，對塌陷性的骨折可以經(jīng)外側骨板開窗頂起塌陷關節(jié)面，骨缺損區(qū)以人工骨或自體骨填充，將脛骨近端外側鎖定加壓鋼板放置于脛骨平臺外側，頭部緊貼腓骨頭上緣，盡可能后置，通過鋼板螺釘無法有效固定的骨折塊，經(jīng)脛骨平臺前側或前外側鉆入克氏針固定，克氏針折彎剪斷留于前側或前外側皮下。

1.3術后處理：術后第2～3天開始股四頭肌功能鍛煉，踝關節(jié)、趾關節(jié)屈伸鍛煉，每日2次。根據(jù)內固定后骨折的穩(wěn)定性術后5～21 d行CPM被動膝關節(jié)屈伸練習，每日2次，自30°開始，根據(jù)患者耐受情況，循序漸進的增大活動范圍，在進行被動活動的同時，鼓勵患者進行主動的關節(jié)活動，早期活動均為非負重性活動，術后6周部分負重行走，一般12周后根據(jù)X片顯示的骨折愈合情況逐步負重行走。

2　結 果

本組手術時間85～130 min，平均100 min，術中出血量120～450 mL，平均210 mL。隨訪時間3～20個月，平均11.5個月。所有病例均獲得骨性愈合，愈合時間9～15周，平均10.5周。Rasmussen膝關節(jié)功能評分優(yōu)8例，良3例。無感染，無神經(jīng)損傷，無內固定松動及斷裂，無關節(jié)功能障礙，無畸形愈合，無關節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥發(fā)生。

3　討 論

脛骨后外側髁骨折是一種特殊的關節(jié)內骨折，按關節(jié)內骨折的治療原則需通過手術達到解剖復位，并盡可能地予以堅強內固定，以利于功能康復訓練。但由于其前外側有腓骨小頭及外側副韌帶的遮擋，后側有腘動靜脈、脛神經(jīng)、腓腸肌及比目魚肌等包裹，后外側有腓總神經(jīng)斜跨、后外側穩(wěn)定結構的覆蓋，顯露非常困難[3-4]。

傳統(tǒng)的前外側入路自股骨外上髁到腓骨頭和Gerdy結節(jié)之間做弧形切口，位于膝關節(jié)外側偏前方，雖然安全，但由于腓骨小頭遮擋，無法顯露后外側髁骨折，即使勉強顯露，也無法很好地復位。改良后外側入路是目前常用的一種入路，需分離腓總神經(jīng)，在股二頭肌與比目魚肌腓腸肌外側頭間分離進入，不涉及膝關節(jié)穩(wěn)定機構，無需打斷腓骨頭，但存在著幾個問題：①腓總神經(jīng)損傷的可能。②顯露關節(jié)腔有限。

改良前外側入路治療脛骨平臺后外側骨折的手術適應證是：脛骨平臺后外側塌陷骨折及骨折塊較大的劈裂或劈裂塌陷骨折可允許螺釘固定者，Ⅱ～Ⅴ型脛骨平臺的后外側骨折均可應用，對合并脛骨平臺前外側骨折者尤為適合。本組9例均合并脛骨平臺前外側骨折，在同一體位同一切口復位固定前、后兩柱骨折。改良前外側入路治療脛骨平臺后外側骨折也有一定的局限性，當脛骨后外側髁粉碎性骨折，顯露和復位偏后柱中線的骨折塊時操作困難；另外腓骨頭上緣和脛骨平臺距離＜1 cm時，外側鋼板的放置也會比較困難，不適宜應用該入路。對于單純后外側骨折，采用后外側入路可能更適合。

[1] 俞光榮，夏江，周家鈐，等.經(jīng)后外側入路治療脛骨平臺單純后外側骨折[J].中華外科雜志，2010，48(5):390-392.

[2] 陳紅衛(wèi)，趙剛生，張根福，等.脛骨平臺后側骨折的手術治療[J].中華骨科雜志，2011，31(3):224-228.

[3] 夏江，俞光榮，周家鈐，等.經(jīng)后外側入路治療脛骨平臺后外側骨折的解剖學研究與應用[J]. 中國臨床解剖學雜志，2010，28(4):369-374.

[4] 陶杰，杭棟華，王秋根，等.改良側后方入路治療脛骨平臺后方應力骨折[J].中國矯形外科雜志，2008，16(4):1863-1866.

R683.42

B

1671-8194（2015）34-0113-02