以半夏厚樸湯探微湯宗明調(diào)暢氣機(jī)的學(xué)術(shù)思想

嚴(yán)興茂，湯宗明

(貴州省遵義市中醫(yī)院，貴州遵義 563000)

以半夏厚樸湯探微湯宗明調(diào)暢氣機(jī)的學(xué)術(shù)思想

嚴(yán)興茂，湯宗明△

(貴州省遵義市中醫(yī)院，貴州遵義 563000)

名醫(yī)湯宗明教授認(rèn)為，人體無論是臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血等生理結(jié)構(gòu)還是功能變化，均有機(jī)地統(tǒng)一于氣機(jī)升降出入之中。疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸均與氣機(jī)升降出入失調(diào)有關(guān)，調(diào)治疾病須重視調(diào)理人體氣機(jī)升降出入，調(diào)暢氣機(jī)是治療疾病的重要大法。調(diào)暢氣機(jī)當(dāng)根據(jù)氣機(jī)失調(diào)的不同分類，運(yùn)用藥物的寒熱溫涼、升降出入之性辨證施治。并以半夏厚樸湯為例，論述湯宗明教授運(yùn)用該方調(diào)暢氣機(jī)治療不同系統(tǒng)疾病并取得佳效的臨證經(jīng)驗(yàn)。

調(diào)暢氣機(jī);名中醫(yī);湯宗明;學(xué)術(shù)思想;半夏厚樸湯。

湯宗明教授系貴州省名中醫(yī)，行醫(yī)40余年，諳熟經(jīng)典，力倡仲景之學(xué)，勤于臨床，師古發(fā)微，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長(zhǎng)內(nèi)科雜病診治。筆者有幸拜師并侍診案?jìng)?cè)，親見湯老師臨證時(shí)論病重視氣機(jī)升降出入，辨證注重分析氣機(jī)變化，立法用藥注重調(diào)暢氣機(jī)，形成了較為完善的調(diào)暢氣機(jī)學(xué)術(shù)思想。現(xiàn)以半夏厚樸湯為例就其調(diào)暢氣機(jī)學(xué)術(shù)思想探微如下，以饗同道。

1 承先賢，闡釋氣機(jī)之升降出入是人體功能活動(dòng)的基本形式

湯宗明認(rèn)為，氣機(jī)之升降出入是人體功能活動(dòng)的基本形式?！秲?nèi)經(jīng)》有“氣之升降，天地之更用也……升已而降，降者為天，降已而升，升者為地……高下相召，升降相因，而變作矣”之論。認(rèn)為地氣上升，天氣下降，天地之氣，呼應(yīng)交感，陰陽(yáng)相合，生化萬物。然天人相應(yīng)，人亦如此。誠(chéng)如朱丹溪在《格致余論》中說:“人之有生，心為之火，居上;腎為之水，居下。水能升而火能降，一升一降，無有窮矣，故生意存也。”《素問·六微旨大論》又說:“故非出入，則無以生長(zhǎng)壯老已;非升降，則無以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無器不有。故器者生化之宇，器散則分之，生化息矣。故無不出入，無不升降。”

就人體而言，這里的“器”亦可理解為人的臟腑、經(jīng)絡(luò)、血脈等。由此可見，氣的升降出入是一種氣化運(yùn)動(dòng)，是一種生理功能，是生命存在的基本特征。

這種氣的升降出入變化是以臟腑、經(jīng)絡(luò)、血脈等功能來完成的，而諸“器”中脾胃又為升降運(yùn)動(dòng)的樞紐。清·名醫(yī)黃元御《四圣心源》曰:“土者，四維之中氣也。脾以陰土而含陽(yáng)氣，故脾陽(yáng)左升，則化肝木。胃以陽(yáng)土而含陰氣，故胃陰右降，則化肺金。金降于北，涼氣化寒，是謂腎水，木升于南，溫氣化熱，是謂心火。肺肝心腎，四象攸分，實(shí)為脾胃之左右升降而變化者也。左右者，陰陽(yáng)之道路也……土者，水火金木之中氣，左旋則化木火，右旋則化金水，實(shí)四象之母也……木陷于左，金逆于右，陰陽(yáng)之道路塞也，而不可徒求之左右，必責(zé)中氣之虛。”可見，脾胃的氣機(jī)升降至關(guān)重要。蓋脾胃位居中州，土旺四時(shí)，土載四行。一方面，脾升胃降，肝木之升發(fā)與肺金之肅降，心火之下煦與腎水之上滋，肺之呼氣與腎之納氣等均在脾胃升降的斡旋下完成。另一方面，脾氣主升，胃氣主降，共同完成化生水谷精微以營(yíng)養(yǎng)全身，為后天之本，升則上輸心肺，降則下歸肝腎，由此升降出入、承上啟下，維持“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅;清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟;清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑”(《素問·至真要大論》)的生理功能。

人體臟腑雖然位置及生理特點(diǎn)不同，但臟腑氣機(jī)卻統(tǒng)一于升降出入之中。如肺呼氣與腎納氣、肝升發(fā)與肺肅降、脾升清與胃降濁及心腎相交等。就某一臟腑而言，本身也具有升降出入的生理特點(diǎn)，如肺之宣發(fā)肅降、小腸之分清別濁等。由于人體各臟腑間氣機(jī)運(yùn)動(dòng)有序、升降出入?yún)f(xié)調(diào)，方能通過氣化作用，升清降濁，攝取精微，排泄糟粕，共同完成機(jī)體的新陳代謝，促進(jìn)生命活動(dòng)的正常進(jìn)行。

2 論疾病，主張氣機(jī)失調(diào)是疾病發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)

湯宗明主張氣機(jī)失調(diào)是疾病發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)之一，氣的正常運(yùn)動(dòng)是維持人體正常生命活動(dòng)的必備條件。氣的升降出入運(yùn)動(dòng)主要表現(xiàn)為氣的運(yùn)動(dòng)必須要遵循常道而暢通無阻，必須要平衡協(xié)調(diào)，即“氣機(jī)調(diào)暢”。反之當(dāng)氣的運(yùn)動(dòng)受阻不暢，或升降出入失去協(xié)調(diào)平衡，即“氣機(jī)失調(diào)”時(shí)則變生諸癥。正所謂《素問·六微旨大論》之升降出入“四者之有，而貴常守，反常則災(zāi)害至矣”;“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤微”。

導(dǎo)致氣機(jī)升降出入失調(diào)的原因很多，有六淫外傷、飲食勞役而致者;有濕、痰、寒、瘀、熱而致者，正如清代醫(yī)家何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥·卷一·雜癥·補(bǔ)瀉論》中所言:“蓋萬物非熱則寒，寒者氣不運(yùn)而滯;熱者其亦壅而不運(yùn)，氣不運(yùn)而熱郁、痰生、血停、食積?！庇纱丝梢姡庑爸職獠粫尺\(yùn)則郁，郁又致氣滯，互為相因。有七情、欲望而致者;有臟腑氣血盈虧失常，升降失序而致者，正所謂《素問·舉痛論》“怒則氣上，悲則氣消，思則氣結(jié)，喜則氣緩，恐則氣下，驚則氣亂”?？傊缰斓は?“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉?！?/p>

氣機(jī)失調(diào)表現(xiàn)多樣，如氣運(yùn)行受阻謂“氣機(jī)不暢”，如肝氣不舒等;氣受阻而不通謂“氣滯”，如肺氣郁滯、肝氣郁滯、脾胃氣滯等;氣上升太過或下降不及謂“氣逆”，如肝氣上逆、肺氣上逆、胃氣上逆等;氣上升不及或下降太過謂“氣陷”，如中氣下陷等;氣外出太過不能內(nèi)守謂“氣脫”，如氣隨血脫等;氣不外達(dá)而郁結(jié)于內(nèi)謂“氣閉”等。凡此種種，不一而足。

3 施治法，力倡調(diào)暢氣機(jī)是治療疾病重要大法

湯宗明認(rèn)為，氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)是人體生命活動(dòng)的基本形式，反之氣機(jī)升降出入失調(diào)則是疾病發(fā)生的重要形式，故調(diào)暢氣機(jī)之升降出入，使之調(diào)暢協(xié)調(diào)就是治療疾病的重要手段，運(yùn)用藥物的寒熱溫涼、升降浮沉之性以調(diào)整病理的升降失常則為重要的治療大法，即《素問·至真要大論》提出“疏其氣血，令其調(diào)和，而致和平”的治療大綱。用藥時(shí)，按照藥物的四氣五味可分為升降出入之性。明·李時(shí)珍總結(jié)為“酸咸無升，甘辛無降，寒無浮，熱無沉，其性然也”。同時(shí)指出諸石皆沉，而浮水石卻浮，凡木皆浮，獨(dú)沉香則沉，諸花皆升，惟旋覆花獨(dú)降，諸子皆沉，而蔓荊子則浮。認(rèn)為治療疾病必須掌握藥物的升降浮沉，以糾正疾病氣機(jī)的升降出入失序，如此知常達(dá)變，調(diào)暢氣機(jī)便可得心應(yīng)手。

由于氣機(jī)不暢表現(xiàn)多樣，治療法則多，湯宗明常遵從《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言“因其輕而揚(yáng)之，因其重而減之，因其衰而彰之……其高者，因而越之;其下者，引而竭之;中滿者，瀉之于內(nèi);其有邪者，漬形以為汗;其在皮者，汗而發(fā)之;其剽悍者，按而收之”之法。即氣虛者補(bǔ)氣，氣陷者升氣，氣滯者行氣，氣逆者降氣;邪氣在表施以發(fā)散，邪氣在里施以驅(qū)逐。如脾胃氣滯者常選半夏厚樸湯辛開苦降，疏通氣機(jī);危重病腑氣不通而實(shí)者又當(dāng)承其胃氣，三承氣湯、大柴胡湯變通選用［1］;肝郁氣滯者常選柴胡疏肝散疏肝解郁;肝脾不和者常選四逆散調(diào)和肝脾;肺失宣肅者常選三拗湯加味宣肺降氣;心腎不交者常選黃連阿膠湯瀉心火、滋腎陰、交通心腎;中氣下陷者常選補(bǔ)中益氣湯升陽(yáng)舉陷;肝氣逆于上者常選天麻鉤藤飲或鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯抑其肝氣;木火刑金者常選黛蛤散平肝清火合瀉白散瀉肺寧金;六淫外感視其風(fēng)熱、寒閉、濕阻、熱郁等，或以銀翹散辛涼宣透，或以麻桂辛溫發(fā)散，或以藿樸夏苓湯、三仁湯芳化透表，或給予升降散火郁發(fā)之等。

4 驗(yàn)臨床，常用半夏厚樸湯調(diào)暢氣機(jī)、扭轉(zhuǎn)乾坤

“半夏厚樸湯”出自《金匱要略》，為“婦人咽中如有炙臠”而設(shè)，方由“半夏一升，厚樸三兩，茯苓四兩，生姜五兩，蘇葉二兩”組成。全方5味藥，以辛、苦者為主，辛可行氣散結(jié)，苦能燥濕降逆，達(dá)升降相濟(jì)、散利相合、痰氣并調(diào)，凡升降失調(diào)、散利失序、痰氣同病者皆可選用收功。方中半夏與厚樸配，痰氣兩顧，以降逆氣。湯宗明常將蘇葉、蘇梗各一半，葉者氣辛香輕浮，宣肺開郁，引藥上行;梗者調(diào)達(dá)肝氣，降逆和胃，有肺脾同病、肝脾同病最為適宜。臨證時(shí)大凡氣結(jié)痰聚、氣機(jī)不暢者，不論病位何處、表現(xiàn)不一皆可活用。

4.1 脾胃病案

何某，男，70歲。平素喜食油炸厚味之品，患脾胃之疾多年。反復(fù)腹脹噯氣，長(zhǎng)期中西醫(yī)調(diào)治，近加重1月余，于2013年5月4日初診。癥見因貪食油炸之品后腹脹不舒，納呆不欲食，神疲乏力，無明顯噯氣泛酸，舌質(zhì)淡紅，苔白膩而滑，脈滑小數(shù)。辨證屬脾胃虛弱、濕阻氣結(jié)、氣機(jī)不暢，投半夏厚樸湯合四君子湯化裁，以辛開苦降調(diào)氣機(jī)、益氣健脾助脾胃。方藥:法半夏10 g，厚樸10 g，茯苓12 g，生姜6 g，蘇梗12 g，黨參18 g，白術(shù)15 g，雞內(nèi)金15 g，甘草6 g，水煎服每日1劑。6劑諸癥悉減，守方6劑病瘳，迄今未發(fā)。

按:該案為運(yùn)用半夏厚樸湯調(diào)暢脾胃氣機(jī)的典型案例。湯宗明常言，脾胃位居中焦，處升降之樞，升清降濁，燥濕相濟(jì)，陰陽(yáng)相合。若脾胃為痰濕所困，升降斡旋受阻，升清降濁失司，統(tǒng)攝納運(yùn)失權(quán)，則脘腹脹滿、納呆食少、惡心嘔吐、泄瀉便溏等諸癥迭起。此時(shí)，選半夏厚樸湯辛開苦降、行氣化濕尤為適宜。方中君以半夏、厚樸下氣除脹，伍以茯苓、蘇梗、生姜健脾化濕，條達(dá)肝氣;雞內(nèi)金消食化滯;參、術(shù)、苓、草健脾益氣、扶助后天。諸藥合用，中焦氣機(jī)斡旋有序，后天健旺，故除頑疾。

4.2 肺病案

李某，女，76歲，2013年1月10日初診。癥見咳嗽10 d，呈泡沫痰，時(shí)有黃黏痰，咽癢則咳，時(shí)伴有喘息、神疲懶言、氣短乏力、口干苦、舌淡、苔薄黃、脈弦等。辨證屬肺氣不利、痰熱犯肺，治以宣肺止咳、理氣化痰，佐益脾氣、清肺熱，方選半夏厚樸湯加味化裁:厚樸9g，法半夏9g，茯苓10 g，蘇葉6 g，炙麻黃4 g，杏仁10 g，前胡10 g，炙杷葉12 g，栝樓殼8 g，生牡蠣(先煎)25 g，黨參12 g，甘草6 g，黃芩12 g，魚腥草50 g。水煎服每日1劑，6劑病減，守方3劑而愈。

按:該案為運(yùn)用半夏厚樸湯治療肺系病的典型案例。湯宗明認(rèn)為肺之為病，主要表現(xiàn)以咳、喘、痰、憋四候?yàn)橹鳎浒l(fā)病皆與肺的宣降失常、氣機(jī)不利有關(guān)，即《內(nèi)經(jīng)》謂“諸氣月賁郁，皆屬于肺”。故臨證辨治只要見氣結(jié)痰聚、氣機(jī)不暢所致的四候者，常選用半夏厚樸湯。蓋《名醫(yī)別錄》謂半夏“消心腹胸膈痰熱滿結(jié)，咳嗽上氣，心下急痛堅(jiān)痞，時(shí)氣嘔逆”?！侗静菥V目》引王好古語謂厚樸“主肺氣脹滿，膨而喘咳”。佐以生姜、蘇葉、茯苓一則宣降肺氣，一則健脾化痰，去生痰之源。合以三拗湯宣降肺氣以平喘;四君子健脾扶正以固本，小陷胸清熱寬胸。由此升降復(fù)乃肺氣順，痰濕化則氣機(jī)暢，氣機(jī)調(diào)暢故脾肺功能恢復(fù)。

4.3 肝膽病案

任某，男，44歲，有膽囊切除史，患膽汁胃食管反流致胸脅脘脹滿反復(fù)發(fā)作4年，2013年7月8日初診:癥見形體豐腴，腹部膨隆，脘脅脹滿不舒，食后加重，晨起惡心欲吐，口干苦而黏膩，胸悶氣塞，時(shí)噯氣灼熱，大便溏，每日數(shù)次。舌胖大而紅，苔黃膩而滑、脈滑，辨證屬痰濕郁滯、氣機(jī)不暢、肝胃肝脾不和、郁而化熱，治當(dāng)痰濕氣同治、肝脾胃同調(diào)。投半夏厚樸湯合升降散化裁:法半夏10 g，厚樸10 g，茯苓15 g，生姜6 g，蘇梗9g，黃連10 g，蟬衣9g，僵蠶10 g，栝樓殼9g，香附12 g，旋覆花(包煎)10 g，雞內(nèi)金15 g，10劑水煎服，每日1劑溫服。二診:訴前癥十去八九，可正常飲食，食辛辣油膩之品偶有小反復(fù)，但服藥即平，舌淡紅，苔薄微黃膩，脈弦小滑。效不更方，續(xù)進(jìn)10劑。三診:諸癥息退，舌脈平和，郁熱已去，上方去蟬衣、僵蠶，加四君子湯健脾益氣善后，并囑慎飲食、悅情懷、起居有節(jié)為要。

按:該案為運(yùn)用半夏厚樸湯治療肝膽病的典型案例。肝位居腹部、橫膈之下、右脅之內(nèi)。五行屬木，主升主動(dòng)。肝藏血而主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)脾胃的運(yùn)化功能和膽汁的分泌排泄。肝氣升降正常是脾胃之氣升降正常的一個(gè)重要條件。肝膽疏泄失常，常致脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，多表現(xiàn)為“木旺乘土”或“木不疏土”。鑒此，若不行氣化痰與疏肝解郁并重，辛開苦降與燥濕化痰同調(diào)，難取肝膽與脾胃同治之功，故主方選半夏厚樸湯辛開苦降、痰氣兩調(diào)。方中紫蘇《藥品化義》言:“能使郁滯上下宣行，凡順氣諸品惟此純良，其性微溫，比枳殼尤緩。病之虛者，寬胸利膈，疏氣而不迅下，對(duì)肝郁脘痞尤宜?！笨梢姡怂幵诟文懪c脾胃病中的功用。蟬衣、僵蠶、栝樓殼、旋覆花升降相合，諸藥合用肝脾同治、升降共調(diào)，乃見佳效。

4.4 腦病案

李某，男，32歲，2013年6月2日初診。癥見頭暈不清爽、懵懵昏沉，甚則行走似坐舟車，不能正常上班已1周。其余無不適，脈濡、舌質(zhì)淡苔膩而滑。辨證屬痰氣郁結(jié)、上蒙清竅所致，治以降氣化痰、醒脾開竅，投半夏厚樸湯化裁:厚樸10 g，半夏10 g，茯苓12 g，蘇梗9g，生姜6 g，荷葉10 g，澤瀉20 g，白術(shù)10 g，菊花12 g，3劑水煎服，每日1劑溫服。藥后頭暈顯減，行走則如坐舟車之狀頓消。藥證合拍，效不更方，續(xù)進(jìn)3劑而諸癥悉退。

按:該案為運(yùn)用半夏厚樸湯治療腦病的典型案例。腦為諸陽(yáng)之會(huì)、元神之府，五臟六腑之清氣皆會(huì)于此，是精明之所在，司人的精神、意識(shí)及思維活動(dòng)，神、魂、魄、意、志皆出于腦而分屬五臟。湯宗明認(rèn)為，若痰濁中阻，痰氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，清竅不利，則清竅被蒙，變生諸癥。輕者頭暈不爽，或如坐舟車，或昏昏然難以名狀;重者神志異常，或睡眠覺醒障礙，或昏不識(shí)人。舌質(zhì)多淡胖，苔多白膩滑，脈多滑濡。此時(shí)，治當(dāng)痰氣兩調(diào)、宣降氣機(jī)，宜半夏厚樸湯化裁，方用半夏、厚樸痰氣兩治。茯苓、生姜化痰除濕;蘇梗芳香醒神，一助半夏、厚樸調(diào)氣機(jī)，二助茯苓、生姜化痰濕。因痰濕甚，故加澤瀉、白術(shù)健脾化濕。再伍荷葉輕清宣透、升發(fā)清陽(yáng);菊花味苦微寒，平抑肝陽(yáng)，亦統(tǒng)于升降之中。諸藥調(diào)和升降，俾痰氣得治，升降有序，諸恙漸消。

由是觀之，湯宗明論治疾病特別注重調(diào)暢氣機(jī)，臨證運(yùn)用半夏厚樸湯均取其辛開苦降、升降相合、行氣化痰、痰氣并治，能開郁散結(jié)之功。湯宗明臨證運(yùn)用調(diào)暢氣機(jī)之法，遠(yuǎn)非半夏厚樸湯一湯一證可以述盡，但論治疾病注重調(diào)暢氣機(jī)之論給我們啟迪良多，正所謂“生死之機(jī)，升降而已”，可謂真知灼見。

［1］湯宗明.通腑法在急性腦血管疾病中的運(yùn)用［J］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1983，1(3):19-20.

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2014-05-12

嚴(yán)興茂(1979-)，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，貴州省名中醫(yī)湯宗明教授學(xué)術(shù)繼承人，從事中醫(yī)經(jīng)典的研究。