壓瘡的綜合防治

程圣英，冉林晉，劉臘梅，涂云芳，曾媛

壓瘡的綜合防治

程圣英，冉林晉，劉臘梅，涂云芳，曾媛

[摘要]壓瘡是局部皮膚組織因長(zhǎng)時(shí)間受壓所致的皮膚或皮下組織潰爛和壞死。臨床壓瘡的發(fā)生大多與患者高齡、長(zhǎng)期臥床、多種慢性器質(zhì)性疾病、機(jī)體抵抗力低下、血管炎性疾病、肢體活動(dòng)不便，以及局部長(zhǎng)期受壓、血液循環(huán)差、潮濕不潔等因素有關(guān)。根據(jù)受損程度通常將壓瘡分為4期。臨床需對(duì)患者壓瘡危險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，最常用的為Braden計(jì)分法。預(yù)防壓瘡要在改善患者全身狀況，治療基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上，注意清潔，避免局部長(zhǎng)期受壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑征象。一旦發(fā)生壓瘡，應(yīng)采取局部減壓、清理傷口、保持創(chuàng)面濕性愈合環(huán)境、應(yīng)用新型傷口敷料以及局部藥物外敷，及使用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)等措施，配合心理護(hù)理和護(hù)患溝通。

[關(guān)鍵詞]壓瘡；分期；危險(xiǎn)因素；評(píng)估；預(yù)防；治療；綜述

[本文著錄格式]程圣英，冉林晉，劉臘梅，等.壓瘡的綜合防治[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2015, 21(11): 1290-1293.

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1　壓瘡的定義及危害

壓瘡是局部皮膚組織因長(zhǎng)時(shí)間受壓，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死[1]。美國(guó)壓瘡顧問(wèn)小組(NPUAP)對(duì)壓瘡的定義是“壓瘡是局限在皮膚或皮下組織的損害，常位于骨骼突起部位，與壓力、摩擦力或/和剪切力有關(guān)”[2]。隨著我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，多種慢性疾病以及由各種原因?qū)е碌拈L(zhǎng)期臥床者逐年增加，壓瘡是臥床患者最常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率高，愈合緩慢，不僅影響原發(fā)疾病的恢復(fù)，甚至導(dǎo)致身體狀況惡化或者死亡；還增加護(hù)理工作的難度及工作量[3]。壓瘡一直是世界衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所面臨的共同難題，也是國(guó)內(nèi)外護(hù)理學(xué)科研究的重點(diǎn)。

2　壓瘡的原因

壓瘡不是原發(fā)疾病，大部分伴隨其他疾病。一旦發(fā)生壓瘡，不僅增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能加重患者的病情甚至危及生命[4]。許多患者及家屬由于缺乏預(yù)防壓瘡的相關(guān)知識(shí)，護(hù)理不當(dāng)造成壓瘡[5]。

2.1全身因素

主要包括高齡、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥，以及血管性癡呆、帕金森病和腦血管病后遺癥、骨折后長(zhǎng)期臥床、大小便失禁，多種慢性器質(zhì)性疾病、抵抗力低下，多種血管炎、靜脈炎等。

2.2局部因素

主要包括局部皮膚變薄、血管分布減少，局部血液循環(huán)差；局部長(zhǎng)期受壓，輕微的壓力即可影響血液循環(huán)，引起局部組織缺血、缺氧并壞死；不合適的臥位所產(chǎn)生的剪切力，對(duì)受壓皮膚和軟組織的危害比垂直方向的壓力危害性更大；床鋪不平整，搬動(dòng)患者時(shí)方法不正確，推、拉、拽所產(chǎn)生摩擦力；局部衛(wèi)生條件差，皮膚潮濕、不潔，也易引起壓瘡和感染。

3　壓瘡的分期

國(guó)內(nèi)臨床常用的壓瘡4期標(biāo)準(zhǔn)[1]：Ⅰ期淤血紅潤(rùn)期，Ⅱ期炎性浸潤(rùn)期，Ⅲ期淺度潰瘍期，Ⅳ期壞死潰瘍期。

國(guó)際上NPUAP建議壓瘡分為4期。Ⅰ期：指壓不變白的紅腫，皮膚完整，提示征象還可以包括皮溫過(guò)高、硬結(jié)或水腫。Ⅱ期：真皮層部分缺損，表現(xiàn)為淺表開(kāi)放的紅粉色創(chuàng)面，周?chē)鸁o(wú)壞死組織的潰瘍；也可以表現(xiàn)為完整或開(kāi)放的水皰。Ⅲ期：全皮膚層缺損(表皮、真皮和皮下組織)，但沒(méi)有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織，可有潛行和竇道。Ⅳ期：全層皮膚缺失，存在廣泛組織壞死，累及肌肉、肌腱與骨骼，傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦癡，常有潛行和竇道。不可分期：皮膚全層或組織全層缺損，深度未知，潰瘍的實(shí)際深度被創(chuàng)面的壞死組織腐肉(黃色、棕褐色、灰色或褐色) 和/或焦癡(棕褐色、褐色或黑色)所掩蓋，除非徹底清創(chuàng)才能測(cè)量傷口真正的深度，否則無(wú)法分期。這種情況可能屬Ⅲ期或Ⅳ期。可疑的深部組織損傷：局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色或有血皰，伴疼痛、局部硬結(jié)、涼或熱等表現(xiàn)，可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦癡覆蓋；即使接受最好的治療，也可能會(huì)快速發(fā)展為深層組織的破潰。更新的分期更加精確、清楚、實(shí)用。

需要注意的是，壓瘡的分期只能用于描述傷口的嚴(yán)重程度和目前狀況，不能用于傷口愈合過(guò)程的描述。因?yàn)樵趬函徲线^(guò)程中，病變的分期不會(huì)因愈合而改變，例如Ⅳ期病變永遠(yuǎn)是Ⅳ期，不會(huì)因愈合而變?yōu)棰蚱诨颌衿?，因?yàn)閾p害的肌肉和血管不會(huì)再?gòu)?fù)原，只是瘢痕組織對(duì)壓瘡的填充，瘢痕組織只有原組織張力的40%，Ⅳ期危險(xiǎn)依舊存在[2,6]。

根據(jù)傷口顏色，可將壓瘡分為黑期(干性壞死期)，有焦癡或壞死組織；黃期(炎癥反應(yīng)期)，有滲出、膿性分泌；紅期(肉芽生長(zhǎng)期)，干凈健康的傷口面；粉期(上皮形成期)。該方法又名皮膚損害的“紅黃黑分類(lèi)碼”(RYBM)分類(lèi)系統(tǒng)，適合將創(chuàng)面攝為數(shù)碼影像并傳遞給異地專(zhuān)家進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，用以指導(dǎo)治療措施[7]。

4　壓瘡的危險(xiǎn)因素評(píng)估

4.1評(píng)估內(nèi)容

用藥情況、皮膚評(píng)估、移動(dòng)性、濕度和失禁、營(yíng)養(yǎng)和疼痛、動(dòng)態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。NPUAP的評(píng)估包括身體條件、意識(shí)狀況、活動(dòng)度、尿便潴留、營(yíng)養(yǎng)狀況等內(nèi)容。

4.2評(píng)估工具

常用的評(píng)估和預(yù)測(cè)壓瘡可能發(fā)生或目前狀態(tài)的工具包括Braden法、Gosnell法、Norton法、Waterlow法。其中最常用的為Braden法[8]，用于預(yù)測(cè)和判斷壓瘡危險(xiǎn)程度：評(píng)分≤15分為極易發(fā)生壓瘡，16～19分為較易發(fā)生壓瘡，20～23分為不易發(fā)生壓瘡。

4.3入院評(píng)估

入院時(shí)應(yīng)綜合判定患者是否屬易發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)人群，采用不同措施進(jìn)行干預(yù)。一般從體格檢查、患者生活自理程度、心理、社會(huì)等方面對(duì)發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[3-4]。①一般狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)狀況：評(píng)價(jià)患者意識(shí)、生活自理狀況，大小便及基礎(chǔ)病情，根據(jù)血清蛋白含量、血紅蛋白情況、三頭肌皮層厚度、上臂中點(diǎn)之周徑及體重改變程度，將營(yíng)養(yǎng)狀況分為良好和輕、中、重度營(yíng)養(yǎng)不良。結(jié)合一般狀態(tài)，將發(fā)生壓瘡的可能分為低、中、高度危險(xiǎn)和極高危型。②壓瘡知識(shí)的了解：詢(xún)問(wèn)患者及看護(hù)者對(duì)預(yù)防壓瘡的目的和方法的了解程度，對(duì)影響壓瘡出現(xiàn)原因的認(rèn)識(shí)程度。

4.4動(dòng)態(tài)評(píng)估

對(duì)高?；颊邞?yīng)每周評(píng)估1～2次。根據(jù)病情轉(zhuǎn)歸和治療的變化，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者發(fā)生壓瘡的高危因素，不斷調(diào)整護(hù)理措施，實(shí)施有針對(duì)性的重點(diǎn)預(yù)防。

5　壓瘡的預(yù)防

5.1保持床單干燥、整潔

保證床單整潔、干燥，床面平坦無(wú)褶皺。癱瘓患者應(yīng)睡軟床，瘦弱者使用氣墊；在易受壓部位及骨骼突出處可墊海綿墊或軟枕等，減少受壓和摩擦。對(duì)難免性壓瘡高?；颊撸墒褂猛该髻N，避免骨隆突處直接接觸床單，減少摩擦；既便于觀察皮膚情況，又能對(duì)皮膚起到很好保護(hù)作用[9]。每天晨晚護(hù)理時(shí)為患者擦澡，保持皮膚清潔和干燥，促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)皮膚抵抗力；清洗患者皮膚時(shí)動(dòng)作要輕柔，不可損傷皮膚。大小便失禁的患者要勤更換衣物、床單。

5.2避免身體局部長(zhǎng)期受壓

鼓勵(lì)和協(xié)助臥床患者經(jīng)常更換體位。中度危險(xiǎn)患者2 h翻身1次，使受壓部位定時(shí)減壓；對(duì)不能活動(dòng)的患者，協(xié)助其翻身，必要時(shí)1 h翻身1次。幫助翻身時(shí)由2人協(xié)作進(jìn)行，動(dòng)作宜輕、穩(wěn)，防止推、拖、拉等，盡可能減輕作用于皮膚和組織的剪切力和壓力，避免損傷皮膚[3]。

5.3營(yíng)養(yǎng)供給

基本的營(yíng)養(yǎng)對(duì)組織健康、恢復(fù)和對(duì)感染的免疫是必需的。向患者講述營(yíng)養(yǎng)均衡的重要性，了解患者飲食狀況，講述患者疾病不同階段的飲食需要；恢復(fù)階段由流食、半流食、軟食逐漸過(guò)渡到普食，攝入營(yíng)養(yǎng)以蛋白質(zhì)為主。對(duì)全身營(yíng)養(yǎng)差的患者，給予高蛋白、高維生素、易消化食物，另外維生素A、維生素C及礦物質(zhì)對(duì)傷口的愈合也有重要作用?；颊邞?yīng)多吃新鮮蔬菜、水果，多喝水、飲料，如果汁、果漿、蜂蜜等，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，避免大便干燥；多食植物油，如芝麻油、豆油、菜籽油等，利于緩解便秘。鼓勵(lì)患者多進(jìn)食，必要時(shí)少食多餐，利于消化吸收。不能自理者應(yīng)按時(shí)喂水喂食，加強(qiáng)飲食護(hù)理，以增強(qiáng)抵抗力和組織修復(fù)能力；多食高熱量食物；進(jìn)食困難者鼻飼或靜脈給予高營(yíng)養(yǎng)液體，以維持全身營(yíng)養(yǎng)狀況[3,5]。

5.4加強(qiáng)健康教育和護(hù)患溝通

護(hù)患溝通配合在壓瘡防治中起重要的作用[1]。部分患者由于長(zhǎng)期臥床、不能自主活動(dòng)、大小便失控，心理壓力極大，情緒失控和焦慮，不愿配合甚至抵觸治療。應(yīng)先給予心理疏導(dǎo)，介紹疾病的發(fā)生治療過(guò)程，說(shuō)明各項(xiàng)治療護(hù)理措施的必要性，建立其康復(fù)信心，使患者以積極的態(tài)度配合治療；針對(duì)高危因素做好患者和家屬的健康教育，對(duì)高?；颊哌M(jìn)行重點(diǎn)觀察。發(fā)放健康宣教卡，強(qiáng)調(diào)預(yù)防重在人人參與，把預(yù)防壓瘡作為最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手法[4]。

6　壓瘡傷口的處理

6.1減壓

整個(gè)治療期間應(yīng)徹底去除壓迫、恢復(fù)血供。體位變化是患者被動(dòng)活動(dòng)的首選。NPUAP的《壓瘡治療指南》建議：若無(wú)禁忌癥，鼓勵(lì)患者選擇30～40°側(cè)臥位或平臥位，避免90°體位；使用減壓裝置(如氣/水墊床、泡沫緩沖墊)或支持材料(枕頭、床墊、足跟護(hù)墊、其他裝置)，以避免直接接觸骨骼的突起部分。同時(shí)避免將身體重量壓在皮膚上。使用正確的翻身技巧，勿用拖拉模式，采用提單式翻身法、多人搬動(dòng)患者等措施以達(dá)到防壓、防摩擦的目的[2]。

6.2評(píng)估

傷口評(píng)估是對(duì)傷口治療和護(hù)理的重要依據(jù)?？梢愿爬椴课?、分期、大小、深度、傷口床、傷口周?chē)闆r、竇道、潛行、滲出液、氣味等。采用統(tǒng)一的標(biāo)尺和方法測(cè)量傷口的長(zhǎng)度和寬度；傷口床監(jiān)測(cè)采用標(biāo)準(zhǔn)的拍照技巧進(jìn)行連續(xù)拍照。有效的測(cè)量為壓瘡傷口治療、會(huì)診、評(píng)估監(jiān)測(cè)提供支持。

多數(shù)患者在恰當(dāng)?shù)膫诰植孔o(hù)理、壓力重新分配和營(yíng)養(yǎng)支持下，2周內(nèi)壓瘡顯現(xiàn)愈合跡象。故建議每2周評(píng)估壓瘡愈合進(jìn)展。對(duì)于壓瘡的愈合過(guò)程評(píng)估，有壓瘡愈合量表(Pressure Ulcer Scale for Healing, PUSH)、Sussman傷口愈合評(píng)估工具(Sussman Wound Healing Tool, SWHT)等，前者由壓瘡面積、分泌物多少、組織健康狀況3部分綜合計(jì)分，后者由正性指標(biāo)(纖維化、潰瘍面收縮跡象、持續(xù)收縮跡象、傷口邊緣附著、上皮形成)、負(fù)性指標(biāo)(壞死、破潰、浸漬、紅斑、出血)綜合計(jì)分，用于記錄壓瘡的動(dòng)態(tài)愈合過(guò)程[10]。每次更換敷料時(shí)，注意觀察壓瘡情況，如傷口好轉(zhuǎn)、延遲，分泌物增多或減少，感染征兆或其他并發(fā)癥。

6.3治療

根據(jù)傷口評(píng)估情況制定傷口處理計(jì)劃：清洗方法、滲液處理、敷料選擇、換藥間隔時(shí)間等，再根據(jù)傷口轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，直至愈合。

6.3.1傷口清洗

采用生理鹽水沖洗而非擦洗的方式清潔傷口。在不損害組織或使細(xì)菌進(jìn)入傷口的情況下，可使用適當(dāng)?shù)膲毫_洗傷口，使用注射器抽取生理鹽水脈沖式?jīng)_洗最有效[7]。

6.3.2濕性愈合理論及新型傷口敷料應(yīng)用

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，保持創(chuàng)面干燥是防止細(xì)菌感染的最好方法。因此壓瘡創(chuàng)面需要保持干燥、有氧的理論一直占據(jù)主導(dǎo)地位[11]。1958年，Odland意外發(fā)現(xiàn)有完整水皰的創(chuàng)面比水皰破裂的創(chuàng)面愈合速度快[12]；Winter于1962年證實(shí)用聚乙烯膜覆蓋豬的傷口，能縮短約一半的創(chuàng)面愈合時(shí)間[13]。這標(biāo)志著“濕性愈合環(huán)境理論”的誕生，由此產(chǎn)生了濕性療法。

傳統(tǒng)的傷口干性療法在治療難以愈合的壓瘡中面臨諸多無(wú)法應(yīng)對(duì)的挑戰(zhàn)，如壞死組織形成的干厚結(jié)癡、潛行或竇道引流不暢、滲液浸漬等[14]。

濕性療法有利于傷口愈合可能波及以下機(jī)制。①無(wú)癡皮形成：上皮細(xì)胞無(wú)法移行于干燥結(jié)癡的細(xì)胞層，必須在濕潤(rùn)的環(huán)境下才能快速增長(zhǎng)。②保持濕潤(rùn)有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。③低氧環(huán)境促進(jìn)毛細(xì)血管生成，促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放并發(fā)揮活性。④發(fā)揮滲液的作用：保留在創(chuàng)面的滲液能釋放并激活多種酶的活化因子，促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放，刺激細(xì)胞增殖，達(dá)到濕性愈合的目的。

應(yīng)用以濕性療法為指導(dǎo)的新型傷口敷料，是壓瘡傷口護(hù)理的中心內(nèi)容。NPUAP的《壓瘡治療指南》建議：應(yīng)盡量使用能夠避免引起疼痛的敷料和/或不需要經(jīng)常更換的敷料(如水膠體敷料、水凝膠敷料、藻酸鹽敷料、泡沫敷料等)，紗布敷料由于需要頻繁更換并增加感染機(jī)會(huì)、敷料碎屑?xì)埩粢约笆箓诟稍?、粘連疼痛等問(wèn)題，已經(jīng)使全球部分地區(qū)的專(zhuān)家避免在開(kāi)放的慢性壓瘡傷口中使用，紗布敷料僅僅作為當(dāng)傷口接觸層保持濕潤(rùn)時(shí)的外層覆蓋敷料[2]。

在引入濕性理念和方法后，新型敷料根據(jù)臨床需要和國(guó)情加以改良，用于各類(lèi)傷口均取得了明顯效果[13-17]。濕性愈合傷口敷料種類(lèi)、功效如下。①水膠體類(lèi)：保護(hù)傷口、刺激肉芽組織生長(zhǎng)，用于Ⅱ期壓瘡及未感染的淺表Ⅲ期壓瘡；對(duì)于深度潰瘍，可考慮在水膠體敷料下面使用填充敷料，填補(bǔ)傷口內(nèi)死腔。②水凝膠類(lèi)：保濕、軟化、自溶清創(chuàng)，用于淺表輕度滲出的壓瘡。③藻酸鹽類(lèi)：吸收大量滲液、輕微止血消炎，用于中重度滲出的壓瘡。④銀離子類(lèi)：抑菌抗感染、吸收滲液，用于高危感染的潰瘍。⑤泡沫類(lèi)：吸收滲液、控制肉芽增殖，促進(jìn)上皮化。

6.3.3藥物外敷

常見(jiàn)的藥物見(jiàn)于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的有濕潤(rùn)燒傷膏、金黃膏、中藥丹劑(祛腐生肌)、水蛭素+藻酸鈣(肌不易生)、細(xì)胞生長(zhǎng)因子、胰島素、維生素C、慶大霉素、甲硝銼、磺胺嚓咬銀/鋅、珍珠層粉+呋喃西林喃、口腔潰瘍散、康復(fù)新液等，臨床常聯(lián)合用藥；中醫(yī)復(fù)方分為傳統(tǒng)經(jīng)方、中成藥和自擬方，甚至中藥聯(lián)合物理療法[18-19]。但其安全性、副作用、使用注意事項(xiàng)、外敷時(shí)間都還有待于進(jìn)一步探索。

6.3.4封閉式負(fù)壓引流技術(shù)

封閉式負(fù)壓引流技術(shù)(vacuum sealing draining, VSD)是一種利用負(fù)壓吸引裝置與特殊創(chuàng)面敷料連接，間歇或持續(xù)地使創(chuàng)面保持在負(fù)壓狀態(tài)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合的全新治療方法[20]。自1997年Argenta等提出用VSD治療慢性傷口以來(lái)，國(guó)內(nèi)外不斷出現(xiàn)VSD用于治療壓瘡的文獻(xiàn)報(bào)道[21]。VSD治療壓瘡的效果得到臨床肯定。

7　小結(jié)

臨床壓瘡的發(fā)生大多與患者高齡、長(zhǎng)期臥床、多種慢性器質(zhì)性疾病、機(jī)體抵抗力低下、血管炎性疾病、肢體活動(dòng)不便及局部長(zhǎng)期受壓、血液循環(huán)差、潮濕不潔等因素有關(guān)，在改善患者全身狀況、治療基礎(chǔ)疾病的同時(shí)，注重受壓局部及時(shí)定期減壓、局部皮膚護(hù)理，可有效預(yù)防臨床壓瘡的發(fā)生。一旦發(fā)生壓瘡，除了注意基礎(chǔ)疾病治療和營(yíng)養(yǎng)支持外，采用局部減壓、傷口清理、濕性愈合、新型傷口敷料應(yīng)用等措施，配合心理護(hù)理和護(hù)患溝通，能有效促進(jìn)臨床壓瘡的愈合，極大改善患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)其身心健康的康復(fù)。

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Preventionand Treatment for PressureUlcer (review)

CHENGSheng-ying, RANLin-jin, LIU La-mei, TU Yun-fang, ZENGYuan
Out Patient Department, the309th Hospital of PLA, Beijing100091, China

Abstract:Pressureulcer isakind of cutaneousand subcutaneousexelcosisand necrosisassuffered long-term pressure. Pressureulcer mainly related with age, long-term in bed, chronic diseases, lower resistibility, vasculitis and less activities, as well as long-term pressing, poor blood circulation and untidy body environment. Pressure ulcer can be classified into 4 stages with severity. The risk to pressure ulcer should beevaluated, mainly with Braden score. Prevention of pressureulcer included keeping clean, avoiding long-term pressureand finding potential pressureulcer assoon aspossible, based on improving thesystem situation and dealing with original diseases. For thepatients suffered from pressureulcer, it wasimportant to decompress, debridethewound, keep humidity, and apply somenew dressing with external drugsandvacuumsealingdraining(VSD) andgoodpsychological nurseandcommunication.

Keywords:pressureulcer; stage; risk factors; evaluation; prevention; treatment; review

(收稿日期：2015-07-17修回日期：2015-09-01)

作者簡(jiǎn)介：作者單位：解放軍309醫(yī)院門(mén)診部，北京市100091。程圣英(1972-)，女，四川大英縣人，主管護(hù)師，主要從事老年病預(yù)防保健、康復(fù)及護(hù)理。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2015.11.012

[中圖分類(lèi)號(hào)]R473

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1006-9771(2015)11-1290-04