論中醫(yī)“痰瘀”理論在冠心病介入術后的應用

楚 玲 姚紅艷

（湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208）

論中醫(yī)“痰瘀”理論在冠心病介入術后的應用

楚 玲 姚紅艷△

（湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208）

中醫(yī) “痰瘀”理論 冠心病介入術后

介入治療已經(jīng)成為冠心病治療的重要手段之一。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展和研究，中醫(yī)藥對冠心病介入術后的干預取得了良好的療效和進展。中醫(yī)學中“痰瘀”理論在介入術后改善臨床癥狀、減少并發(fā)癥發(fā)揮了重要作用，故從“痰瘀”論治冠心病介入術后患者，成為中醫(yī)學對冠心病介入術后研究的重點。

1 中醫(yī)學“痰瘀”理論

痰瘀理論最早見于《黃帝內經(jīng)》?！鹅`樞·百病始生》云“濕氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，其后各代醫(yī)家在臨床實踐中不斷完善和豐富“痰瘀”相關理論?！疤怠钡男纬膳c臟腑氣血相關，如肺失宣肅，脾失運化，腎氣化失司，肝失疏泄等均可導致病理產物——痰，而且痰可以隨氣機升降，無處不到，故中醫(yī)有言“百病皆由痰作祟”。痰為陰邪，重濁黏滯，壅滯脈道，胸陽痹阻，氣機不暢，致血瘀痰阻，痰瘀互結，痹阻心脈。中醫(yī)學把冠狀動脈稱作心包絡或心脈，“心包絡者，心主之脈也”（《靈樞·邪客》）。肝主筋脈，肝木與心火關系密切，故肝失疏泄，或情志過極，則可導致心脈絀急。從理論上講，有一分痰濁，必有一分瘀滯?！梆觥笔请x經(jīng)之血溢于脈外，或者脈中之血所阻而產生的病理性產物，產生與體內氣機密切相關，所謂“氣行則血行，氣滯則血瘀”，氣化失司則生痰，痰生則氣滯，氣滯則血瘀，終致痰瘀互結。中醫(yī)學認為，血液行于脈道中，應是“流行不止，環(huán)周不休”，若血液流動受阻，血脈運行不暢甚至停滯凝聚，就會發(fā)生病證?！疤怠焙汀梆觥倍呓蛞和矗谝欢l件下可互轉化，《諸病源候論》云“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”，則明確說明由瘀致痰的病理變化?！睹麽t(yī)雜著》曰“若血濁氣滯則凝聚而為痰，氣虛死血痰飲為言”，《血證論》說“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血則痰水自消”，均說明痰瘀相關、痰瘀同病、痰瘀相互影響的理論。

2 中醫(yī)對冠心病介入術后的認識

《金匱要略·胸痹心痛短氣》曰 “夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。用“陽微陰弦”高度概括了胸痹的病機，冠心病的主要病機為本虛標實，虛實夾雜。中醫(yī)認為，冠心病介入術可歸結為“祛邪”的一種，具有“活血破瘀”之功，屬于外源性損傷，然而“術后必傷正”、“術后必留瘀”。一方面介入術使得人體正氣損傷較前加重，正氣不足，邪必湊之，氣血不能正常運行，則瘀血、痰濁內生，閉塞脈絡；另一方面介入術后在原來宿瘀的基礎上產生了新的瘀血，瘀血停滯，津液不行，阻遏成痰，痰濁與瘀血互結，再次瘀阻脈絡，從而產生介入術后一系列的并發(fā)癥。因此大多數(shù)中醫(yī)學者認為冠心病介入術為治標，只是發(fā)揮祛除瘀滯的“治標”作用，但臟氣虧虛的“本”仍在，并沒有改變患者痰瘀互結的病理狀態(tài)，故提出術后患者的病機仍屬于本虛標實，認為介入術后初期在一定程度上加重了氣虛，故本虛以氣虛為主；患者多為中老年人，術后精神壓力較大以及對疾病的錯誤認識，可出現(xiàn)情志不暢，肝郁氣滯，脾失運化，痰濕蘊聚，痹阻脈絡，或氣血運行失常，氣滯血瘀，病情進一步發(fā)展則痰瘀交阻，氣滯、痰濁、瘀血此為標實。冠心病介入術后其病位在心，心主血脈，以氣為用。根據(jù)其本虛標實的特點，有研究表明冠心病介入術后患者的辨證施治方案應以“益氣活血，祛瘀通脈”為主要治則［1］。

3 “痰瘀”理論在冠心病介入術后的應用

3.1 “痰瘀同治”為冠心病介入術后的重要治法 元代朱丹溪首次提出了“痰挾瘀血，遂成囊窠”，同時也認為痰瘀同病，則需痰瘀同治才能取效。明代虞天民《醫(yī)學正傳》提出“百病皆由陰陽相滯，痰瘀作祟”，表明痰瘀相關理論在臨床各科中的重要性。明代萬密齋常于治痰之方中配以活血化瘀之品，而血病又當從痰論治，提倡痰瘀同治。全國名老中醫(yī)鄧鐵濤教授提出“心脾相關”“痰瘀相關”，主張從脾論治冠心病，并且認為冠心病介入治療后亦應以益氣活血化痰法為主，并自擬冠心膠囊，使心脈通暢，起到了益氣除痰，祛瘀通脈之功，在臨床上收到了良好的效果［2］。顏乾麟教授［3-4］提出“術后必傷氣”“術后必有瘀”的觀點，認為冠心病介入術后再狹窄的基本病理為瘀血作祟，但在臨床辨證論治中，卻不宜盲目應用活血化瘀一味攻伐，以免造成“虛虛實實”之弊，在活血化瘀的同時，應注重調節(jié)氣機、津液的正常運行。金濤教授［5］強調PCI術后再狹窄的病機為“本虛標實”，重視益氣扶正以固其本，祛瘀化痰逐其標，由此確定益氣祛瘀化痰是PCI術后再狹窄的主要治則。以上研究均表明“痰瘀同治”之法，可以作為冠心病介入術后重要的治療方法。

3.2 應用“痰瘀”理論治療冠心病介入術后相關并發(fā)癥 冠心病介入術后有部分患者仍反復存在心絞痛癥狀，甚至還有一部分患者出現(xiàn)無復流現(xiàn)象、缺血再灌注損傷、再狹窄、晚期血栓形成以及圍手術期心肌損傷等相關并發(fā)癥。對于上述相關并發(fā)癥，中醫(yī)從“痰瘀”論治，均得到明顯收益。

3.2.1 心絞痛現(xiàn)象 介入術后患者本虛標實的基本病機并未改變，仍存在有痰瘀阻滯的病理狀態(tài)，再加上介入術的外源性損傷，更加重本虛、標實的作用，故術后心絞痛仍反復發(fā)作。郭琳琳［6］通過采用益氣、活血、化瘀之法，予以益氣活血通脈湯（基本方：黨參，黃芪，黃精，丹參，川芎，赤芍，紅花，郁金，生蒲黃，延胡索），研究表明，此方可使冠脈介入術后心絞痛發(fā)作頻率及硝酸甘油用量明顯減少，心絞痛程度減輕，持續(xù)時間縮短，能有效緩解患者冠脈介入術后仍反復發(fā)作心絞痛的現(xiàn)象，從而提高患者生活質量。鄭朝陽等［7］通過研究鄧老冠心膠囊，以益氣化瘀、活血通絡為組方，通過治療組及對照組對比，提示益氣活血、化瘀豁痰之冠心膠囊，可以改善冠心病介入術后患者心絞痛癥狀及患者的心功能。

3.2.2 再狹窄 介入術后并未清除原有“瘀滯”狀態(tài)，在原有宿瘀的基礎上產生了新的瘀血，瘀血停滯，津液不行，阻遏成痰，痰濁與瘀血互結，再次瘀阻脈絡，引起介入術后再狹窄。有研究［8-9］通過比較冠心病介入術后復查的再狹窄與無再狹窄組，再狹窄組的痰濁證及血瘀證高于無再狹窄組，認為痰濁證及血瘀證是冠脈介入術后的兩個危險證型，從而指出，痰濁和瘀血是中醫(yī)認識和治療冠心病介入術后再狹窄的關鍵，痰濁、血瘀均為支架內再狹窄的病理基礎。劉新橋通過應用豁痰開結、活血化瘀之瓜蔞薤白半夏湯合補陽還五湯加減方治療介入術后患者，對于預防冠心病介入術后再狹窄患者收到良好的效果［10］。張敏州等［11］在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上加用有活血化瘀、清化痰濁功效的通冠膠囊，觀察36例介入術后患者，證實通冠膠囊可降低介入術后血脂含量，改善血液高凝狀態(tài)，預防再狹窄的形成。

3.2.3 無復流現(xiàn)象 介入術后無復流現(xiàn)象在中醫(yī)認識中則認為以心絡受損、瘀血阻絡為其病機特點，介入術是用外力開通閉塞的絡脈，則使得心絡受損，引起心脈攣急，加上原有的痰瘀內阻，導致氣血運行緩慢甚至中斷；或絡脈再通后痰瘀之邪仍存在，沿脈絡走勢下行，阻滯下一級絡脈，導致氣血運行不暢，發(fā)生無復流現(xiàn)象。有研究通過收集來自9個臨床中心219例急性ST段抬高型心肌梗死患者，給予活血逐瘀之通心絡膠囊（全蝎、蜈蚣、水蛭、土鱉蟲、蟬蛻5種蟲類藥，加上人參、冰片、赤芍等）1.04 g配合西醫(yī)常規(guī)治療，PCI治療后連續(xù)給藥6個月，結果顯示，服用過通心絡膠囊的患者心肌無復流現(xiàn)象和梗死面積顯著降低［12］，這也說明介入術后應用中醫(yī)活血化瘀等治療方法，對無復流現(xiàn)象具有良好的改善作用。

3.2.4 缺血再灌注 介入術可以有效地恢復缺血心肌的再灌注，但恢復正常的血流灌注，卻又可以使缺血區(qū)的損傷反而加重，并引發(fā)缺血再灌注損傷。缺血后的再灌注相當于中醫(yī)的“破血作用”，“破血”則耗氣傷血，加重本虛，使血瘀更加嚴重，而活血化瘀法是研究缺血后再灌注損傷難題的主要途徑［13］。張蕾等［14］通過實驗研究表明有活血化瘀之功效的丹參、紅花有效部位，能顯著降低大鼠再灌注損傷引起的血小板聚集，降低心肌酶的漏出和減少肌鈣蛋白水平，對心肌缺血后引起再灌注損傷具有保護作用，對于預防血栓形成也具有一定的藥理作用。黃政德等［15］研究表明，應用益氣活血之加味丹參飲（丹參20 g，檀香6 g，赤芍10 g，川芎6 g，當歸6 g，紅花6 g，生地黃12 g等藥物）預處理的延遲保護可防止細胞內鈣離子超載，從而發(fā)揮心肌保護作用，達到降低心肌缺血再灌注的損傷。

3.2.5 晚期血栓形成 晚期血栓的形成也已成為近年來研究的一個熱點，血栓形成的防治在西醫(yī)以抗血小板聚集、抗凝、調脂穩(wěn)定斑塊為主，在中醫(yī)均可高度概括為“痰”“瘀”二字，而從“痰瘀”方面防治。有實驗研究發(fā)現(xiàn)［16］，應用具有改善微循環(huán)、降低血液黏度、增加纖溶活性之苦碟子注射液，可以穩(wěn)定斑塊進而減少支架內血栓的形成，同時發(fā)現(xiàn)其作用機制為：通過減少TXB2合成，減輕血小板聚集，從而減少支架內血栓形成，這也說明在預防和治療晚期血栓形成方面，中醫(yī)治療可以通過祛痰、活血、化瘀等治療方法來著手。

3.2.6 圍手術期心肌損傷 介入術后圍手術期心肌損傷發(fā)生率在10%～30%之間，介入術后圍手術期心肌損傷的機制主要是微血管栓塞、缺血再灌注損傷等。介入術只恢復了重要血管的血流，介入術后的瘀滯和微血管栓塞狀態(tài)并未得到改變，原有的心肌損傷也不能得到恢復，故仍然歸類于中醫(yī)學“痰瘀互結”?？锉虻龋?7］運用益氣活血化瘀功效的通心絡膠囊，對80例擇期行介入術的急性冠脈綜合征的患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)通心絡膠囊在降低血脂的同時，可通過降低血漿BNP水平、減輕動脈粥樣硬化斑塊處的炎性反應和穩(wěn)定心肌細胞膜來減少圍手術期心肌損傷，這也開闊了中醫(yī)治療圍手術期心肌損傷的前景，從而更好的改善介入術后患者心肌損傷程度。

3.3 應用“痰瘀”理論對冠心病介入術后的預防作用“痰瘀”與冠心病介入術后并發(fā)癥的發(fā)生息息相關，應用“痰瘀”理論指導治療，可以祛除痰瘀的病因，防止痰瘀產生，減少冠心病介入術后并發(fā)癥的發(fā)生。中醫(yī)學中，與痰瘀相關，可達到預防并發(fā)癥作用的臟器，筆者認為主要從心、脾、肝、腎諸臟著手。

3.3.1 養(yǎng)心活血 心為“生之本”“心主身之血脈”。心、脈、血三者密切聯(lián)系，構成一個血液循環(huán)系統(tǒng)，若心氣不充或陰陽失調，則經(jīng)脈壅塞不通，不能正常輸送血液，人體得不到血液滋養(yǎng)，心臟搏動無力，則可見心悸怔忡、心胸憋悶疼痛、唇舌青紫、脈細澀或結代等癥狀，故為防止痰瘀互結，尤其需要養(yǎng)心活血。有研究者應用具有養(yǎng)心活血通絡作用之養(yǎng)心通絡湯 （基本組方：黃芪，黨參，桂枝，栝樓，薤白，當歸，丹參，紅花，川芎，辛塔花，首烏藤，炙甘草）防治PCI術后再狹窄，強調其方當早期干預治療為佳，并提出服用該方時應該注意生活調攝等方法來鞏固療效［18］，這也說明養(yǎng)心通絡、活血化瘀之法對于術后再狹窄有一定的預防和治療作用，比單純西醫(yī)治療效果要好。

3.3.2 健脾化痰 “脾為生痰之源”，脾主運化，運化水谷及水液，脾胃健運失常，則運化水谷和水液無力，水液代謝失常，導致水液在體內的停聚而產生“痰”，《脾胃論·脾胃盛衰論》說“百病皆由脾胃衰而生”，故合理膳食，健脾化痰，可保護脾胃，使脾氣充足，運化正常，不易受到病邪的侵害，從而達到化痰消脂的功效。另外，脾主統(tǒng)血，保證血液在脈道內運行，還有防止血溢脈外的生理機能。孫劍光等［19］在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上加用健脾益氣化痰方，在改善患者術后心絞痛癥狀及心功能方面療效肯定，而且在防治心梗患者左心室重構有遠期意義，故說明健脾化痰在介入術后對于并發(fā)癥的防治作用肯定。

3.3.4 疏肝理氣 肝主疏泄，調暢氣機，血液的運行和津液的輸布代謝，均有賴于氣機的調暢。“氣行則血行，氣滯則血瘀”，若氣機郁結，則血行不暢，血液瘀滯停積而為瘀血；氣能行津，氣行則津布，肝氣的疏泄作用還能促進津液的輸布代謝，若肝氣疏泄功能失常，亦會導致水濕痰飲等病理產物；故疏肝理氣，調暢情志為防止冠心病介入術后并發(fā)癥也起到重要作用。首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院黃麗娟教授基于“心肝相關”的思想，創(chuàng)立了“調肝五法”，針對術后焦慮、抑郁的患者治以疏肝解郁，理氣通脈［20］，對于改善患者臨床癥狀，提高生活質量，延長生命有一定的作用。

3.3.5 益腎固本 《素問·陰陽應象大論》云“治病必求于本”。腎為“先天之本”，“五臟陰陽之本”，腎陽為一身陽氣之本，“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，有激發(fā)臟腑機能，以及溫煦之功，促進精血津液的化生和運行，可助心以行血，可防止血液瘀阻不行；腎陰為一身陰氣之源，“五臟之陰氣，非此不能滋”，有滋養(yǎng)臟腑形體官竅之功，腎陰充盈，津血有源，可防止津血干枯，血液粘滯不暢。黃麗娟教授對于介入治療術后癥狀較多，病情日久，病勢已深，表現(xiàn)為心腎陽虛患者，治則是益腎溫陽，通絡養(yǎng)心，也是根據(jù)中醫(yī)“治未病”的思想，積極參與“未病先防，既病防變”的工作［20］。

4 結 語

“痰瘀”理論是中醫(yī)認識、研究、治療冠心病介入術后的主導思想，“痰濁、瘀血”為關鍵病機，“痰瘀互結”為介入術后的重要證型，采用“活血化瘀法”和“清化痰濁法”等重要治療方法，為中醫(yī)認識和治療冠心病介入術后的提供了重要的思路。雖然中醫(yī)藥治療在冠心病介入術后仍屬于輔助療法，西藥有其不可替代的重要性，但是重視“痰”、“瘀”在介入術后的作用，可以在一定程度上的減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，提高術后患者的生活質量，改善患者心功能。不少臨床研究也顯示了中醫(yī)藥對介入術后干預治療的優(yōu)勢，筆者亦認為中醫(yī)藥治療介入術后擁有著廣闊的發(fā)展前景，是今后研究的方向。

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1004-745X（2015）05-0825-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.026

2014-09-10）

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