史鎖芳教授治療虛喘經(jīng)驗(yàn)擷英*

戴益鳳 王 剛 指導(dǎo) 史鎖芳

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029）

史鎖芳教授治療虛喘經(jīng)驗(yàn)擷英*

戴益鳳△王 剛 指導(dǎo) 史鎖芳

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029）

虛喘 補(bǔ)肺益腎 顧護(hù)脾胃 謹(jǐn)察間甚

史鎖芳教授現(xiàn)為江蘇省中醫(yī)院呼吸科主任中醫(yī)師、南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師。史師臨床辨治虛喘取得良好效果，筆者有幸侍診于左右，獲益匪淺，現(xiàn)將其治療虛喘經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述于下。

1 治病求本，以補(bǔ)肺益腎為主，重用熟地黃、黃芪

史師認(rèn)為虛喘多以“肺腎虧虛”為本，故治療以補(bǔ)肺益腎為主。偏于肺腎陰虛者，多以生脈都?xì)馔杓訙p為主；偏于陽虛者，多以陽和湯加減為主。其臨床應(yīng)用尤重熟地黃、黃芪。史師通過長(zhǎng)期的臨證觀察，認(rèn)為熟地黃除具有補(bǔ)腎填精外，更為消痰納氣、降逆平喘之佳品?？际斓攸S味甘性微溫，歸肝腎兩經(jīng)，功專補(bǔ)血滋陰，填精益髓，主治腎之陰精不足諸癥?！侗静莘暝础吩啤笆斓攸S，假火力蒸曬，轉(zhuǎn)苦為甘，為陰中之陽也，故能補(bǔ)腎中元?dú)狻?。然臨床應(yīng)用唯量大方可效宏，《本草新編》早有明鑒“熟地至陰之藥，尤與他陰藥有殊，非多用之，奚以取勝。蓋補(bǔ)陰之藥與補(bǔ)陽之藥，用之實(shí)有不同。補(bǔ)陽之藥，可少用以奏功，而補(bǔ)陰之藥，必多用以取效。以陽主升而陰主降。陽升，少用陽藥而氣易上騰。陰降，少用陰藥而味難下達(dá)”。史師臨床應(yīng)用常從20 g起，按30～50 g，70g～90 g，90～110 g，120 g～150 g，每周遞增，至獲得良好定喘化痰效果，甚則重用至200 g以上，均無明顯不良反應(yīng)［1］。

黃芪，味甘性微溫，歸脾、肺經(jīng)，具有益氣固表、利水消腫之效。史師臨床常取其“補(bǔ)益肺衛(wèi)”之功，以預(yù)防虛喘反復(fù)發(fā)作，取得顯著效果；更借其“利水消腫”之功，防治虛喘伴有心氣、心陽衰憊，水氣凌心等嚴(yán)重并發(fā)癥，同樣取得較好效果。黃芪常據(jù)證加減，按30～60g，70～100 g，110g～140 g，150g～180 g，190～220 g，230g～260 g，6個(gè)層次逐漸加大黃芪劑量，往往取得佳效［1］。

此外，史師根據(jù)“腎主納氣”之旨以及喻嘉言“畜魚置介”理論，臨床常配用重鎮(zhèn)納氣之品，比如紫石英、靈磁石等，此類藥物多有溫腎納氣的作用。同時(shí)，對(duì)于精氣虛甚患者，常選用“血肉有情”之品，峻補(bǔ)腎精，臨床常選用紫河車、坎臍等。

典型病例：患某，男性，70歲，2010年11月3日初診?；颊呒韧奥宰枞苑渭膊?、慢性肺源性心臟病”病史，肺功能示重度阻塞性通氣功能障礙。近因感冒而作，經(jīng)治療后，外感已除，現(xiàn)患者咳嗽不甚，氣喘，活動(dòng)為甚，有痰不多，無胸悶無腹脹，胃納可，大便尚調(diào)，苔薄淡黃，質(zhì)暗紅，脈細(xì)沉。史師辨為：肺腎不足，腎失攝納，治以補(bǔ)益肺腎，納氣平喘為主，方以生脈都?xì)馔?、蘇子降氣湯加減：黨參15 g，麥冬10 g，五味子6 g，熟地黃35 g，山茱萸肉10 g，山藥30 g，陳皮10 g，法半夏6 g，蘇子10 g，當(dāng)歸10 g，沉香曲4 g（后下），補(bǔ)骨脂12 g，紫石英30 g，谷芽10 g，六曲10 g。14劑，常法煎服。2010年11月19日二診?；颊邉?dòng)則氣喘好轉(zhuǎn)，胃納可，無腹脹，大便尚調(diào)，苔薄淡暗，脈細(xì)沉。效不更方，原方熟地黃加至55 g，生黃芪35 g，砂仁3 g（后下）。14劑，常法煎服。2010年12月2日三診?；颊咚幒髿獯^前減，活動(dòng)后較明顯，無胸悶，無腹脹，飲食二便尚調(diào)，夜寐佳。苔薄質(zhì)暗，脈細(xì)。原方繼續(xù)加強(qiáng)補(bǔ)益肺腎之品。原方熟地黃加至75 g，生黃芪加量至85 g。14劑，常法煎服。2010年12月16日四診?；颊攥F(xiàn)活動(dòng)后氣喘，稍胸悶心慌，不咳無痰，無鼻塞流涕，胃納不香，稍有腹脹，二便尚調(diào)，夜寐安。苔薄質(zhì)暗，脈細(xì)。患者似有脾失健運(yùn)之象，原方加入健脾助運(yùn)之品，加枳殼10 g，炒白術(shù)10 g，續(xù)斷20 g，莪術(shù)10 g，生黃芪加量至100 g。14劑，常法煎服。2011年1月2日五診?；颊邭獯^前減輕，動(dòng)則益甚，食納轉(zhuǎn)佳，無腹脹腹痛，飲食尚可，二便調(diào)，苔薄質(zhì)暗，脈細(xì)。原方繼續(xù)加強(qiáng)補(bǔ)益肺腎之品。原方熟地黃加至90 g，生黃芪加量至130 g。14劑，常法煎服。2011年1月16日六診?；颊叻幒髿獯黠@減輕，動(dòng)則稍甚，食納，無腹脹腹痛，二便調(diào)，苔薄質(zhì)暗，脈細(xì)。原方繼續(xù)加強(qiáng)補(bǔ)益肺腎之品。原方熟地黃加至100g，生黃芪加量至150 g。14劑，常法煎服。此后，患者漸趨平穩(wěn)，咳喘不顯，熟地黃用至160 g，生黃芪用至180 g，至今已兩年有余，期間曾服用補(bǔ)肺益腎類膏方調(diào)理，未曾住院治療，生活尚能自理。

按：患者為老年男性，久病咳喘，喘促時(shí)作，難以接續(xù)，動(dòng)則益甚，病涉肺腎，肺病則氣不降，腎病則氣不納，納降失職，所以呼吸喘促若不接續(xù)。夫“肺為氣之主，腎為氣之根”，一切當(dāng)以根本為重，因而采用補(bǔ)肺納腎的治法，方選生脈都?xì)馔杓訙p。患者咳嗽咯痰，氣喘時(shí)作，動(dòng)則益甚，肺氣不降，腎氣不納，“上實(shí)下虛”，宗蘇子降氣湯之意，取蘇子、當(dāng)歸、沉香等藥，肅肺氣，納腎氣，此外，熟地黃與當(dāng)歸相配，即張景岳之貞元飲，主“肝腎虧損，氣短似喘，呼吸急促，氣道噎塞，勢(shì)劇垂危者”。同時(shí)加法半夏、陳皮、六曲、谷芽等藥顧護(hù)脾胃，脾胃健運(yùn)，才能補(bǔ)之有力，半夏、陳皮，即為二陳湯之意，金陵名醫(yī)張簡(jiǎn)齋常用此方調(diào)理脾胃。先后6診，多以加強(qiáng)補(bǔ)益肺腎為主，熟地黃、生黃芪先后用至百克以上，熟地黃歷代醫(yī)家嫌其滋膩之性，不敢重用，史師認(rèn)為熟地黃“消痰納氣、降逆平喘”之力甚宏，但需大劑量使用，只需時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃，先察胃氣，就可消除熟地黃引起的滋膩礙胃。正如清代許松如于《診余脞談》中曰“徐洄溪、陳修園輩，以熟地柔膩滯胃，宜入丸劑而不宜入煎劑，引古以為證，此拘牽之說也。余見腎虛宜填納而胃氣不弱者，服之利益甚大。佐以流動(dòng)之品，絕不礙胃。且應(yīng)用熟地黃之時(shí)，即以枸杞、女貞、龜版輩代之，效力亦遜，詎可懸以為禁，沒其功用乎”。正如四診時(shí)出現(xiàn)納呆腹脹的表現(xiàn)，原方加枳術(shù)丸健運(yùn)脾胃，則納差腹脹緩解。黃芪，具有“益氣固表、利水消腫”之效，《內(nèi)經(jīng)》“邪之所湊，其氣必虛”，史師臨床常取黃芪“補(bǔ)益肺衛(wèi)”之功，能有效預(yù)防虛喘反復(fù)發(fā)作，此案患者2年來未住院治療即為明證。

2 顧護(hù)脾胃，后天健運(yùn)是治療的關(guān)鍵

虛喘以“肺腎虧虛”為本，治療多以滋膩、重鎮(zhèn)之品，此類藥物會(huì)引起納呆不運(yùn)，損傷脾胃運(yùn)化功能，從而影響治療效果，所以切記需顧護(hù)脾胃。史師臨證常先察胃氣之有無，時(shí)刻顧護(hù)脾胃，認(rèn)為此乃治療之關(guān)鍵。對(duì)于脾胃功能不全者，治療先以調(diào)脾助運(yùn)為主，方以六君子湯、補(bǔ)中益氣湯加減為主，待脾胃功能恢復(fù)，再酌情加用補(bǔ)益肺腎之品，此時(shí)熟地黃用量多較小，并且配伍砂仁兼制其滋膩之性，更加山藥、枳術(shù)丸等助脾護(hù)胃，無不小心顧護(hù)。對(duì)于脾胃功能正常者，史師臨床應(yīng)用補(bǔ)肺益腎之品時(shí)，也多配伍枳術(shù)丸、莪術(shù)配山藥、谷麥芽等藥物，史師常謂枳殼配白術(shù)，助脾而不壅滯；山藥伍莪術(shù)，破氣而不傷正。此外，史師臨床常用山藥，認(rèn)為山藥味甘而不滋膩，平補(bǔ)肺脾腎臟，對(duì)于虛喘尤為合拍，用量常較大，一般30 g起，重則超過100 g。

典型病例：患某，男性，90歲，2014年3月4日初診：患者胸悶氣喘間作4月余，現(xiàn)氣喘稍動(dòng)則甚，胸悶咳嗽，咯少量白黏痰，易咯，鼻流清涕，音啞，口干，食納可，大便偏干，隔日一行，苔薄少質(zhì)暗紅，脈細(xì)。史師據(jù)證肺腎陰虛，治以益氣陰，補(bǔ)肺腎。方以生脈都?xì)馔?、華蓋散加減：黨參30 g，麥冬10 g，五味子15 g，熟地黃30 g，山茱萸肉10 g，炒山藥45 g，茯苓10 g，補(bǔ)骨脂10 g，麻黃4 g，杏仁10 g，射干10 g，蘇子葉各10 g，桑白皮10 g，陳皮6 g，谷芽10 g。7劑，常法煎服。2014年3月21日二診?；颊咚幒?～4 d，出現(xiàn)嘔吐，食納不香，遂停藥?，F(xiàn)患者胃中燒心感，無食欲，飲水即吐，咳喘減輕，清涕咽啞緩解，苔薄白質(zhì)暗紅，脈細(xì)，患者雖屬肺腎陰虛，但目前脾失健運(yùn)，胃降失和，先擬健脾和胃，待脾胃功能轉(zhuǎn)佳，再行補(bǔ)益之劑，方以異功散加減：黨參10 g，炒白術(shù)10 g，陳皮6 g，谷芽10 g，神曲10 g，茯苓10 g，淡竹茹6 g，雞內(nèi)金10 g，蘇葉10 g，炙甘草3 g。7劑，常法煎服。2014年3月28日三診?；颊呖却g作，動(dòng)則益甚，痰色白量少，疲勞乏力，雙下肢尤甚，腰背酸痛，偶打噴嚏，鼻塞不顯，口偶干，納谷一般，大便秘，小便偏多，苔薄白質(zhì)淡暗，脈細(xì)。擬健脾納氣法，予生脈都?xì)馔枞ナ斓攸S合補(bǔ)中益氣湯加減：黨參30 g，麥冬10 g，五味子10 g，陳皮6 g，炒白術(shù)10 g，黃精15 g，炒山藥60 g，炒萸肉10 g，升麻6 g，春柴胡6 g，炒當(dāng)歸10 g，補(bǔ)骨脂10 g，生黃芪35 g，炒枳殼10 g，炒山梔10 g，神曲10 g。7劑，常法煎服。2014年4月3日四診。患者氣喘好轉(zhuǎn)，精神尚可，食納尚可，大便尚調(diào)，肩背部酸痛，苔薄白質(zhì)暗，脈細(xì)。患者食納轉(zhuǎn)佳，脾胃漸運(yùn)，原方加熟地黃15 g，白芍10 g，雞血藤20 g，生黃芪加量至45 g。7劑，常法煎服。

按：本例證屬肺腎陰虛，治以益氣陰，補(bǔ)肺腎為主，方選生脈都?xì)馔琛；颊弑橇髑逄?，音啞，似有肺氣失宣之象，加之口干、大便偏干，似有化熱之象，加用華蓋散宣散肺氣，兼清郁熱，辨證用藥，頗為對(duì)癥。然患者服藥3、4劑，出現(xiàn)脾胃不和之證，考患者高齡，不單先天之本耗散，后天之本也略顯不足，不能耐受滋膩遽補(bǔ)之藥，遂二診時(shí)以調(diào)和脾胃為主，方以異功散加減。顧護(hù)后天脾胃，此乃后期史師治療之關(guān)鍵，不可不慎，不可不察。三診時(shí)患者雖食納稍佳，但史師本著“后天為本”的思想，慎重選用補(bǔ)益之劑，方選生脈都?xì)馔枞ナ斓攸S以平補(bǔ)肺腎，加補(bǔ)中益氣湯以補(bǔ)益脾胃，顧護(hù)后天之本，為進(jìn)一步治療打下基礎(chǔ)，且“培土生金”，從而使肺臟受益。史師認(rèn)為山藥尤適用脾失健運(yùn)的虛喘患者。四診時(shí)患者食納漸開，脾胃運(yùn)化功能漸復(fù)，此時(shí)專注補(bǔ)益肺腎，但熟地黃仍以較小增入，故加熟地黃15 g補(bǔ)腎納氣，增黃芪為45 g以“補(bǔ)益肺衛(wèi)”，以預(yù)防虛喘反復(fù)發(fā)作。此案，患者年近九旬，雖食納尚可，脾胃似健，然滋膩補(bǔ)益之劑也不可遽上，需時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃，尤當(dāng)謹(jǐn)慎。

3 謹(jǐn)察間甚，間者并行，甚者獨(dú)行

虛喘雖以“肺腎虧虛”為本，但臨床急性發(fā)作時(shí)常兼有“痰濁、痰熱、氣滯、血瘀、水濕”等病理因素為標(biāo)，所以在臨床治療過程中要兼顧標(biāo)證的問題，正如 《內(nèi)經(jīng)》云“知標(biāo)本者，萬舉萬當(dāng)；不知標(biāo)本，是謂妄行”。史師臨床多宗“急則治其標(biāo)，緩則治其本”之旨，臨床多標(biāo)本兼顧，扶正祛邪，此《內(nèi)經(jīng)》所謂“間者并行”也。在補(bǔ)肺益腎的基礎(chǔ)上，兼痰濁者，加瓜蔞薤白半夏湯；兼痰熱者，加千金葦莖湯、小陷胸湯等；兼氣滯者，加厚樸、杏子；兼血瘀者，輕者千金葦莖湯加減，重則桃核承氣湯、抵當(dāng)湯等；兼水濕者，氣虛水停者，防己黃芪湯；陽虛水停者，真武湯，又當(dāng)不同。臨床上常相互兼夾，又當(dāng)綜合調(diào)治。然對(duì)于一些標(biāo)病急迫的情況下，比如“中滿者”、“小大不利者”，常宗《內(nèi)經(jīng)》“先熱而后生中滿者治其標(biāo)。先疾而后泄者治其本；先泄而后生他病者治其本，必且調(diào)之，乃治其他病。先病而后生中滿者治其標(biāo)；先中滿而后煩心者治其本。人有客氣，有同氣。大小不利治其標(biāo)；小大利治其本”。先治其標(biāo)，此《內(nèi)經(jīng)》所謂“甚者獨(dú)行”也。中滿者，治以理氣除脹為主，方以千金下氣湯加減，主“胸腹背閉滿，上氣喘息”。小便不利者，常因“腎氣不足、膀胱氣化不利”而起，方以滋腎通關(guān)丸加減為主；大便不通者，常用通腑治法，方以承氣湯加減為主。然臨床應(yīng)用，常需顧及本虛，故而用藥多先平和，不效，逐漸加重。如史師在應(yīng)用大黃時(shí)用量多循序漸進(jìn)，兼顧脾胃，多從5 g起。待標(biāo)急解除后，再行補(bǔ)虛治療。

典型病例：患某，男性，77歲，2014年9月10日初診?；颊咭颉胺磸?fù)咳喘10余年，加重伴發(fā)熱4 d”前來就診，就診時(shí)測(cè)體溫38.0℃，就診時(shí)見：患者發(fā)熱惡寒，口苦咽干，稍有惡心欲吐，咳嗽時(shí)作，可少量黃白黏痰，胸悶氣喘，動(dòng)則益甚，食后胸悶益甚，自述平素大便偏干，現(xiàn)已5 d未行，食后腹脹，頗以為苦，舌尖紅，苔薄黃膩，脈弦滑。史師據(jù)證辨為：邪犯少陽，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，腸痹腑實(shí)，肺腎兩虛。“急則治其標(biāo)”，先治以和解少陽，通腑泄熱，肅肺平喘。方以小柴胡湯和宣白承氣湯、千金葦莖湯加減：黨參30 g，黃芩10 g，法半夏10 g，柴胡15 g，全瓜蔞20 g，生大黃10 g（后下），杏仁10 g，厚樸10 g，枳殼10 g，蘇子10 g，冬瓜仁15 g，薏苡仁20 g，蘆根30 g。3劑，常法煎服。2014年9月13日二診。患者訴服藥后，汗出熱退，身熱已平，咳喘、腹脹稍緩，然大便仍不通暢，舌尖紅，苔薄黃膩，脈弦滑。原方去黃芩、法半夏、柴胡、黨參等，加肉蓯蓉20 g，升麻6 g，火麻仁15 g。2劑，常法煎服。2014年9月15日三診?；颊咴V大便已通，腹脹緩解，現(xiàn)患者咳嗽偶作，咯少量白黏痰，胸悶氣喘，動(dòng)則益甚，體倦乏力，食納欠佳，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。此時(shí)標(biāo)證已除，正虛盡顯，史師辨證：肺腎兩虛，脾失健運(yùn)，治以：補(bǔ)肺益腎，健脾助運(yùn)為主，方以生脈都?xì)馔韬涎a(bǔ)中益氣湯加減：黨參15 g，麥冬10 g，五味子10 g，炒枳殼10 g，生黃芪35 g，白術(shù)10 g，陳皮6 g，升麻6 g，柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，肉蓯蓉15 g，補(bǔ)骨脂10 g，山藥60 g，山萸肉15 g，莪術(shù)10 g，炒山楂、炒神曲各10 g。7劑，常法煎服。2014年9月22日四診?；颊咴V咳喘明顯減輕，食納轉(zhuǎn)香，二便尚調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。原方去肉蓯蓉，加熟地黃30 g，生黃芪加量至50 g，繼續(xù)調(diào)理。7劑，常法煎服。按：喘證是臨床常見病癥，常由慢性咳嗽、肺癆等肺系病證遷延未愈所致。病久肺虛，氣失所主，腎元虧虛，腎不納氣而短氣喘促。病情嚴(yán)重者，心氣、心陽衰憊，出現(xiàn)喘脫。中氣虛弱，肺氣失于充養(yǎng)，導(dǎo)致氣虛而喘。此案，患者反復(fù)咳喘10余年，動(dòng)則喘甚，屬“虛喘”無疑，然此次喘證急性發(fā)作，兼夾標(biāo)實(shí)，此又當(dāng)注意。初診見患者發(fā)熱惡寒，口苦咽干，稍有惡心欲吐，結(jié)合《傷寒論》“少陽之為病，口苦咽干，目?！?、“少陽病，往來寒熱，心煩喜嘔，胸脅苦滿，默默不欲飲食”及“但見一證便是，不必悉具”等條文，證屬“邪犯少陽，樞機(jī)不利”，根據(jù)《金匱要略》“夫病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也”之旨，先以小柴胡湯和解少陽；患者咳吐黃白黏痰，舌苔黃膩，脈滑，此乃痰熱蘊(yùn)肺之象；腹脹時(shí)作，大便閉結(jié)，腸痹腑實(shí)盡顯。辨證當(dāng)為痰熱內(nèi)蘊(yùn)，腸痹腑實(shí)。宗《內(nèi)經(jīng)》“中滿者”、“小大不利”治其標(biāo)之意，先治以通腑泄熱，肅肺平喘。方選《溫病條辨》宣白承氣之意，宣通肺氣，承順腑氣；更加千金葦莖湯清肺化痰。二診時(shí)患者身熱已平，故去小柴胡湯，然患者腑氣仍未通暢，結(jié)合患者年老體弱，宗濟(jì)川煎之意，加肉蓯蓉、升麻；尤妙加升麻以升清降濁，清氣升則濁自降。更加火麻仁潤(rùn)腸通便，此外蘇子與火麻仁相配，乃許學(xué)士蘇子麻仁粥，治老人虛秘有神效。三診時(shí)患者腑氣已通，標(biāo)證已除，本虛盡顯，此時(shí)著重補(bǔ)益為主，然患者食納不佳，脾失健運(yùn)，熟地黃等藥恐難增入，故史師本著顧護(hù)脾胃的思想，選用生脈都?xì)馔枞ナ斓攸S以平補(bǔ)肺腎，加補(bǔ)中益氣湯以補(bǔ)益脾胃，顧護(hù)后天之本，為進(jìn)一步治療打下基礎(chǔ)。四診時(shí)患者食納漸開，脾胃運(yùn)化功能漸復(fù)，此時(shí)專注補(bǔ)益肺腎，故加熟地黃30 g補(bǔ)腎納氣，增黃芪為50 g“補(bǔ)益肺衛(wèi)”，以預(yù)防虛喘反復(fù)發(fā)作。此案患者病情復(fù)雜，標(biāo)本緩急，錯(cuò)綜復(fù)雜，經(jīng)此4診，咳喘明顯減輕。

［1］史鎖芳.慢性阻塞性肺病中西醫(yī)結(jié)合治療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：168.

R249.8

A

1004-745X（2015）05-0805-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.019

2014-10-17）

江蘇省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才項(xiàng)目（Lj200909）

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