合并下直肌嵌頓的眶下壁骨折的治療與康復(fù)訓(xùn)練

仝慧娟 吳 濤* 邱 峰

（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

合并下直肌嵌頓的眶下壁骨折的治療與康復(fù)訓(xùn)練

仝慧娟 吳 濤* 邱 峰

（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

目的 探討合并下直肌嵌頓的眶下壁骨折的治療方法、時(shí)機(jī)及療效。方法 回顧性分析2010年3月至2014年8月某醫(yī)院眼科收治的256例合并下直肌嵌頓的眶下壁骨折患者手術(shù)資料及隨訪結(jié)果。分析術(shù)前復(fù)視情況，及術(shù)后通過(guò)眼肌功能訓(xùn)練復(fù)視恢復(fù)情況。結(jié)果 184例患眼復(fù)視消失，63例患者正前方閱讀位無(wú)復(fù)視，周邊殘留少量復(fù)視，9例患者正前方閱讀位殘留復(fù)視。結(jié)論 對(duì)合并下直肌嵌頓的眶下壁骨折患者及時(shí)手術(shù)治療，配合術(shù)后功能訓(xùn)練取得良好效果。

眶壁；骨折；手術(shù)

眼眶為四面錐形的骨性腔，因交通的事故，拳擊傷等強(qiáng)烈的外傷可造成眶壁移位而造成眼眶容積、外形的改變，引起眼球內(nèi)陷、眼球運(yùn)動(dòng)障礙，面部麻木等［1-2］。眶內(nèi)壁、下壁由于骨質(zhì)菲薄，是眶壁骨折的最高發(fā)部位。眶壁骨折臨床主要表現(xiàn)為復(fù)視和眼球內(nèi)陷，復(fù)視直接影響患者的正常學(xué)習(xí)和工作，有的甚至出現(xiàn)代償頭位，需及時(shí)就診?？舯诠钦垡鹂舯谒葑冃危扇菀缀喜⒀奂÷楸院颓额D，患者視力受損。目前，國(guó)內(nèi)外主要采取早期手術(shù)治療眶壁骨折，選擇合適的手術(shù)時(shí)間和手術(shù)方案，盡可能避免眼肌麻痹和嵌頓引起的眼肌壞死［3］。術(shù)后適時(shí)、適度的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)提高手術(shù)治療效果非常重要。我們回顧性分析2010年3月至2014年8月我院眼科收治的256例合并下直肌嵌頓的眶下壁骨折患者手術(shù)資料及隨訪結(jié)果，探討合并下直肌嵌頓的眶下壁骨折患者治療及療效。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象：于2010年3月至2014年8月，將某醫(yī)院眼科收治的256例合并下直肌嵌頓的眶下壁骨折患者為研究對(duì)象。其中男167例，女89例，年齡8～69歲，平均年齡（39?12.5）歲，均有不同程度下直肌嵌頓，眼球運(yùn)動(dòng)受限復(fù)視，部分患者有眼球內(nèi)陷，眶上神經(jīng)壓迫。

1.2方法：利用眶CT明確診斷，對(duì)患者進(jìn)行復(fù)像，同視機(jī)檢查和眼球突出度檢查；根據(jù)下直肌及眶內(nèi)容物嵌頓情況，眼球運(yùn)動(dòng)受限及眼周圍組織淤血水腫、眼球突出度情況制定手術(shù)時(shí)間。手術(shù)時(shí)間為外傷后1～5周，其中1周內(nèi)103例，1～2周136例，3～4周12例，5周以上5例（3周以上手術(shù)患者因患者就診時(shí)間晚），術(shù)后隨訪1年。

手術(shù)采用下瞼緣切口，切開(kāi)皮膚，分離至眶緣后，沿眶緣行骨膜切開(kāi)，鈍性分離，暴露骨折區(qū)，將嵌入上頜竇眶內(nèi)容物及下直肌還納回眶內(nèi)，整復(fù)塌陷骨片，并測(cè)量骨缺損范圍，將羥基磷灰石復(fù)合骨片HA/HDPE（兩層羥基磷灰石與中間的聚乙烯壓制成板狀復(fù)合體），充填修復(fù)眶壁骨折及缺損，邊緣用醫(yī)用生物膠粘固于眶骨。觀察眼球突出度，使患側(cè)突出度高于健側(cè)1～2 mm為宜，牽拉試驗(yàn)，觀察軟組織嵌頓和眼外肌運(yùn)動(dòng)情況。縫合骨膜及皮膚。術(shù)后第1天起給予患者眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以利于眼肌功能恢復(fù)。

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行復(fù)像和同視機(jī)檢查評(píng)價(jià)患者眼肌功能恢復(fù)情況，并復(fù)查CT，眼球突出度。

2　結(jié) 果

184例患眼復(fù)視消失，63例患者正前方閱讀位無(wú)復(fù)視，周邊殘留少量復(fù)視，9例患者正前方閱讀位殘留復(fù)視。所有患者復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)受限加重的情況未出現(xiàn)。所有患者術(shù)后雙眼突出度差異在2 mm內(nèi)，3例患者殘留永久眶上神經(jīng)損傷。

3　討 論

爆裂性眶壁骨折為人體對(duì)眼球的保護(hù)性機(jī)制，緩解外力對(duì)眼球的沖擊。由于眶壁的骨折移位造成眶內(nèi)容物及眼肌脫出嵌頓，造成眼肌運(yùn)動(dòng)受限，復(fù)視，眶腔的增大引起眼球內(nèi)陷，甚至導(dǎo)致眶下神經(jīng)壓迫。由于眶下壁較薄弱受到損傷的概率最高，眶下壁骨折發(fā)生率達(dá)85%［4］。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：由于本組患者都有下直肌的嵌頓，手術(shù)時(shí)間的掌握非常關(guān)鍵，CT顯示下直肌嵌夾明顯、眼球運(yùn)動(dòng)受限明顯的應(yīng)盡早手術(shù)，最大程度避免眼肌因缺血形成壞死，尤其是兒童，手術(shù)時(shí)間一般為7 d內(nèi)［5］，兒童骨質(zhì)中有機(jī)物含量較成年人高，骨折片不易折斷，骨折發(fā)生后骨折片迅速恢復(fù)原位，移位的軟組織肌肉復(fù)位較慢，被迅速?gòu)?fù)位的骨折片鉗閉，導(dǎo)致眼肌功能障礙，而成年人骨折片不會(huì)復(fù)位，故很少出現(xiàn)眼肌鉗閉的急性癥［6］。對(duì)CT顯示下直肌嵌夾不明顯的患者，待1～2周患者眼周組織淤血水腫消退后再行手術(shù)治療。由于部分患者就診時(shí)間過(guò)晚錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，由于眼肌嵌頓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，組織機(jī)化粘連加重，給術(shù)后眼肌功能恢復(fù)帶來(lái)困難［7］。9例患者正前方閱讀位殘留復(fù)視患者中有8例患者手術(shù)時(shí)間在外傷3周以上。

術(shù)中要注意完全解除眼肌及眶內(nèi)組織的嵌頓粘連，清除碎骨片，解除眶上神經(jīng)的壓迫，矯正眼球凹陷，注意避免視神經(jīng)損傷，還要估計(jì)到術(shù)后眶軟組織的萎縮。

我們選用羥基磷灰石復(fù)合骨片作為眶壁骨折修補(bǔ)材料。羥基磷灰石（HA）是人體松質(zhì)骨的主要成分，能與骨組織形成直接的骨性結(jié)合，但羥基磷灰石不易塑形，脆而易斷裂，Medpor由線性高密度聚乙烯生物材料合成，有良好的血管化作用，組織相容性好，無(wú)排異，可以輕易塑形，術(shù)后反應(yīng)輕，但術(shù)后早期CT不顯影。鈦網(wǎng)價(jià)格昂貴，且不能起到多層填充從而縮小眶腔容積。羥基磷灰石復(fù)合體，中層為超高分子聚乙烯板，兩側(cè)為帶微孔結(jié)構(gòu)的羥基磷灰石，繼承了這兩種材料的優(yōu)點(diǎn)，相容性好，極易血管化，且置于80 ℃溫水中可彎曲任意形狀，故修飾塑形容易，且CT顯形清晰。256病例，無(wú)1例感染，未見(jiàn)排斥反應(yīng)。術(shù)后復(fù)查CT顯示：羥基磷灰石復(fù)合骨片形態(tài)及固定良好。

術(shù)后早期要重視眼肌功能訓(xùn)練：眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)機(jī)一般為術(shù)后第1天開(kāi)始，通過(guò)訓(xùn)練利于術(shù)后下直肌水腫的消退，功能的恢復(fù)預(yù)防粘連［8］，具體方法可采用讓患者平臥位，眼前懸吊小球進(jìn)行來(lái)回垂直擺動(dòng)，囑患者隨小球來(lái)回轉(zhuǎn)動(dòng)眼球。

因此，合并下直肌嵌頓的眶下壁骨折的治療手術(shù)時(shí)機(jī)的把握非常重要，恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)配合術(shù)后眼肌功能訓(xùn)練可取得良好的治療效果。

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