《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版中譜系障礙的變化

師樂(lè)李素霞鄧佳慧陸林

·綜 述·

《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版中譜系障礙的變化

師樂(lè)*△李素霞△鄧佳慧*陸林*

DSM-5譜系障礙 精神分裂癥 孤獨(dú)癥

美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM）自頒布以來(lái)，受到國(guó)際各界的廣泛關(guān)注。2013年，美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)在DSM-IV-TR的基礎(chǔ)上，歷時(shí)14年，完成DSM-5第一版。與DSM-IV相比，DSM-5在多個(gè)方面都發(fā)生了重大變化。本文就DSM-5中四種譜系障礙的改變做簡(jiǎn)要介紹。

1 精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙（schizo?phrenia spectrum and other psychotic disorders）

與DSM-IV相比，這一章節(jié)改動(dòng)不大，但變化更貼近臨床[1]。本章的修改建立在“解離性精神?。╠econstructing psychosis）”的基礎(chǔ)上，“解離（deconstruction）”指從遺傳學(xué)、精神病理學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)和流行病學(xué)等多個(gè)方面對(duì)臨床實(shí)踐和科學(xué)研究的結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，明確評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)疾病診斷的作用，該種方式可促進(jìn)臨床轉(zhuǎn)化并增加診斷有效性[2]。

大多數(shù)研究都認(rèn)為精神分裂癥是一組疾病[3]，因此在DSM-5中正式提出“精神分裂癥譜系”的概念。DSM-IV以精神分裂癥為主，其他疾病是在精神分裂癥的基礎(chǔ)上進(jìn)行描述[4]。DSM-5不再以精神分裂癥為基準(zhǔn)，呼吁臨床醫(yī)生同等關(guān)注這一組疾病。

1.1 疾病譜延伸

1.1.1 分裂型（人格）障礙（schizotypal(personality)disorder）DSM-5中將分裂型（人格）障礙歸入精神分裂癥譜系障礙一章，和ICD-10一致，但考慮到其尚未達(dá)到精神病閾值，具體描述保留在人格障礙章節(jié)。

1.1.2 分裂情感性障礙（schizoaffective disorder）有學(xué)者質(zhì)疑DSM-IV中分裂情感性障礙診斷的信度和效度，認(rèn)為分裂情感性障礙與精神分裂癥、情感障礙之間的界定模糊，建議取消該分類[5]。但考慮到分裂情感性障礙在臨床和科研上的運(yùn)用價(jià)值及對(duì)疾病預(yù)后判斷的幫助，在DSM-5中該建議并未被采納。此外DSM-5要求分裂性情感障礙在總病程的多數(shù)時(shí)間內(nèi)呈重性情感發(fā)作，更加強(qiáng)調(diào)縱向診斷，而非橫斷面觀察[1]。

1.1.3 輕微精神病綜合征（attenuated psychosis syndrome）在DSM-5的第三部分附錄提出了“輕微精神病綜合征”的診斷建議，專門針對(duì)有精神病前期癥狀患者，例如幻聽(tīng)的兒童。雖然精神疾病需要早期識(shí)別、診斷和治療，且精神疾病治療開(kāi)始越早其治療效果越好[6]，但在臨床上很難實(shí)施。DSM-5工作組雖呼吁關(guān)注早期精神病患者，但“輕微精神病綜合征”僅納入附錄部分而不是正文部分，表明該疾病的診斷需要進(jìn)一步驗(yàn)證，該診斷的信度和效度也需進(jìn)一步的檢驗(yàn)。

1.2 精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化

1.2.1 強(qiáng)調(diào)陽(yáng)性核心癥狀 在DSM-5精神分裂癥的診斷標(biāo)

準(zhǔn)A中，強(qiáng)調(diào)至少符合其中一個(gè)核心癥狀（妄想、幻覺(jué)和思維瓦解）。妄想、幻覺(jué)和思維瓦解作為陽(yáng)性核心癥狀，診斷上高度可靠，可增加診斷的信度和效度，但也提高了診斷閾值，約2%由DSM-IV診斷的精神分裂癥患者不符合DSM-5的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，這一改變有可能使部分患者延誤治療。在DSM-5中還要求對(duì)不同維度癥狀的嚴(yán)重性進(jìn)行評(píng)估[8]，這將有利于制定治療方案和評(píng)價(jià)預(yù)后。

1.2.2 降低對(duì)施耐德一級(jí)癥狀的關(guān)注 怪異妄想和幻聽(tīng)都屬于施耐德一級(jí)癥狀（Schneider first rank symptoms）的范疇，在DSM-5中不再過(guò)多關(guān)注怪異妄想和幻聽(tīng)。作此修改的原因可能是考慮到這兩個(gè)癥狀并非精神分裂癥所特有的，雖然在精神分裂癥患者中的發(fā)生率較高，但在情感障礙患者中也常見(jiàn)[9]。

1.2.3 取消精神分裂癥亞型 鑒于信度和效度問(wèn)題，DSM-5工作組取消了精神分裂癥的亞型[10]。因?yàn)椴煌瑫r(shí)期患者的表現(xiàn)不同，診斷會(huì)隨著時(shí)間發(fā)生變化，且劃分亞型對(duì)于患者治療、預(yù)后無(wú)明顯幫助。

2 焦慮障礙（anxiety disorder）

在DSM-5中，焦慮障礙不再包括強(qiáng)迫障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及急性應(yīng)激障礙，使本章重點(diǎn)突出，疾病之間關(guān)系更為密切。

2.1 采納發(fā)育精神病理學(xué)觀點(diǎn)之前的精神病理學(xué)多注重成年后發(fā)生的焦慮障礙，從DSM-IV到DSM-5一個(gè)主要的變化就是采納發(fā)育精神病理學(xué)的觀點(diǎn)，建議臨床工作者和研究人員轉(zhuǎn)變思路，關(guān)注生命全過(guò)程可能出現(xiàn)的焦慮障礙[11]。社交焦慮障礙（social anxiety disorder）的診斷范圍延伸到兒童和青少年。在DSM-5中將分離焦慮障礙（separation anxiety disorder）和選擇性緘默（selective mutism）從嬰兒、兒童、青少年期障礙歸入焦慮障礙。

2.2 將驚恐障礙（panic disorder）與廣場(chǎng)恐怖（agorapho?bia）獨(dú)立診斷DSM-IV有驚恐障礙不伴廣場(chǎng)恐怖、驚恐障礙伴廣場(chǎng)恐怖以及廣場(chǎng)恐怖不伴驚恐障礙史三種診斷。在DSM-5中，將驚恐障礙與廣場(chǎng)恐怖分為兩個(gè)相互獨(dú)立的診斷。因?yàn)楹艽笠徊糠謴V場(chǎng)恐怖癥的患者并不伴有驚恐發(fā)作[1]。過(guò)去對(duì)于既有驚恐發(fā)作又有廣場(chǎng)恐怖癥的患者，醫(yī)師僅需給出一個(gè)診斷，按照DSM-5則需要給出共病診斷。有學(xué)者認(rèn)為，是否區(qū)分這兩個(gè)診斷對(duì)臨床影響不大，因?yàn)槎鄶?shù)經(jīng)歷驚恐發(fā)作的患者首次發(fā)作的6個(gè)月后多會(huì)發(fā)展為廣場(chǎng)恐怖[12]。

2.3 拓寬驚恐發(fā)作（panic disorder）適用范圍驚恐發(fā)作不只存在于驚恐障礙的患者中，在社交焦慮障礙、抑郁障礙、雙相障礙、沖動(dòng)控制障礙及物質(zhì)成癮患者中均可見(jiàn)，因此在DSM-5中將其作為標(biāo)注，可標(biāo)示除驚恐障礙外的其他疾病。但不同的是，驚恐障礙患者的驚恐發(fā)作是不可預(yù)期的，但像社交焦慮障礙的驚恐發(fā)作有明確誘因。因此DSM-5對(duì)驚恐發(fā)作添加了可預(yù)期和不可預(yù)期的描述。

2.4 癥狀評(píng)估需考慮社會(huì)背景DSM-5中不再?gòu)?qiáng)調(diào)患者認(rèn)為其焦慮是過(guò)度的或者不合理的，而是要求臨床工作者來(lái)評(píng)判焦慮與實(shí)際危險(xiǎn)的匹配程度[13]。由于背景差異，個(gè)體的判別標(biāo)準(zhǔn)不同，如老年患者可能會(huì)將恐懼反應(yīng)歸因于年齡問(wèn)題，這就需要臨床工作者在評(píng)估時(shí)考慮到個(gè)體的綜合因素及社會(huì)文化背景差異。

2.5 提高診斷閾值在DSM-5中，取消了特定恐怖癥（spe?cific phobia）、社交焦慮障礙（social anxiety disorder）診斷中18歲以下個(gè)體癥狀持續(xù)6個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)，而是要求所有年齡組癥狀均需持續(xù)6個(gè)月才可診斷。這樣可避免對(duì)成人暫時(shí)焦慮或恐懼的過(guò)度診斷。

對(duì)于廣場(chǎng)恐怖癥，要求在兩種狀況下感到恐懼和焦慮（DSM-IV中僅需一種）；在DSM-5社交焦慮障礙中用“僅僅限于表演狀態(tài)（performance-only）”的標(biāo)注取代“廣泛（generalised）”標(biāo)注。

3 強(qiáng)迫及相關(guān)障礙（obsessive-compulsive and re?lated disorders，OCD）

在DSM-5中，強(qiáng)迫障礙不再歸入焦慮障礙章節(jié)，而是作為一個(gè)新的疾病分類出現(xiàn)。是否將強(qiáng)迫障礙和焦慮障礙分開(kāi)，有過(guò)許多爭(zhēng)議。作者認(rèn)為DSM-5作此修改的原因?yàn)椋菏紫劝Y狀表現(xiàn)的側(cè)重點(diǎn)不同，焦慮障礙以心理和軀體的焦慮反應(yīng)為主，而強(qiáng)迫觀念和行為是強(qiáng)迫障礙的核心，雖然強(qiáng)迫障礙多伴隨有焦慮癥狀，但表現(xiàn)不穩(wěn)定且異質(zhì)性較大[14]；其次可從分子、遺傳及腦網(wǎng)絡(luò)層面上鑒別這兩類疾病[15]；最后，治療焦慮障礙首選藥物，但強(qiáng)迫障礙推薦使用心理治療，如暴露-反應(yīng)阻斷療法等。

3.1 增加囤積障礙（hoarding disorder）新診斷囤積障礙是DSM-5中新疾病類型，其特征是丟棄或放棄物品困難，進(jìn)而引起不能由其他原因解釋的生活雜亂、痛苦和損害[16]。雖然約40%強(qiáng)迫癥患者有囤積癥狀，但在絕大多數(shù)強(qiáng)迫癥患者中囤積并不是主要問(wèn)題，且約80%的病理性囤積者并不符合強(qiáng)迫癥的診斷[17]。神經(jīng)影像學(xué)及遺傳學(xué)研究顯示，囤積障礙與強(qiáng)迫癥有不同的生物學(xué)基礎(chǔ)[15]。Meta分析顯示常規(guī)的強(qiáng)迫癥治療對(duì)于伴囤積癥狀的強(qiáng)迫癥患者效果明顯差于不伴隨囤積癥狀者[18]。囤積障礙對(duì)家庭、社會(huì)影響較大，但很少有人會(huì)因“囤積”就醫(yī)[16]。因此DSM-5將囤積障

礙作為新的疾病類型呈現(xiàn)，以引起重視。

人群調(diào)查結(jié)果顯示，囤積障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)具有較高的信度和效度，更重要的是對(duì)正常囤積行為的誤診率較低[19]。根據(jù)DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)，囤積障礙的患病率約為1.5%[20]。

3.2 引入“自知力（insight）”標(biāo)注約2%～4%強(qiáng)迫障礙患者缺乏自知力[21]，且自知力與疾病的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、共病以及治療效果均相關(guān)[22]。因此DSM-5在強(qiáng)迫癥、軀體變形障礙、囤積障礙中引入了“自知力”這一標(biāo)注。在DSM-5中，自知力分為伴良好或一般的自知力、伴差的自知力和缺乏自知力/妄想信念三個(gè)等級(jí)。若強(qiáng)迫障礙患者存在妄想信念，根據(jù)DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)，則會(huì)被診斷為妄想障礙，但根據(jù)DSM-5的診斷標(biāo)準(zhǔn)，則給出患者強(qiáng)迫障礙的診斷并標(biāo)注缺乏自知力/妄想信念。

3.3 強(qiáng)迫障礙增加“抽動(dòng)癥相關(guān)（tic-related）”標(biāo)注強(qiáng)迫障礙與Tourette綜合征存在共同的遺傳基礎(chǔ)，共病率較高[23]。DSM-5將“與抽動(dòng)癥相關(guān)”作為強(qiáng)迫障礙的標(biāo)注。是否與抽動(dòng)癥相關(guān)直接影響臨床的治療策略，若僅有強(qiáng)迫障礙，治療時(shí)可單用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective se?rotonin reuptake inhibitors，SSRIs），但合并抽動(dòng)癥，則需添加抗精神病藥物[24]。

3.4 其他變化在DSM-5中拔毛癖（拔毛障礙）和抓痕（皮膚搔抓）障礙不再屬于沖動(dòng)控制障礙疾病，軀體變形障礙從軀體形式障礙中分出，考慮到它們與本章其它疾病在癥狀學(xué)、遺傳學(xué)等方面的共性而歸為一章[17]。

4 孤獨(dú)癥（自閉癥）譜系障礙（autism spectrum dis?order）

DSM-5將廣泛性發(fā)育障礙中的孤獨(dú)癥、阿斯伯格綜合征、兒童期瓦解性障礙、非特定的廣泛性發(fā)育障礙統(tǒng)一歸類為孤獨(dú)癥（自閉癥）譜系障礙[25]。因?yàn)檫@4種疾病的區(qū)分不明確，同一個(gè)患者由不同醫(yī)生診斷可能會(huì)得到不同的結(jié)果，據(jù)統(tǒng)計(jì)至少有12%的患者曾被誤診[26]，且這些疾病具有共同的生物學(xué)基礎(chǔ)[27]。因此，DSM-5將其視為一類疾病。新標(biāo)準(zhǔn)下孤獨(dú)癥譜系障礙的患病率變化不大[25]，診斷標(biāo)準(zhǔn)特異性較好，易被臨床醫(yī)師使用，重測(cè)信度可（κ= 0.69）[28]。DSM-5作此修改也是呼吁醫(yī)師不再過(guò)多關(guān)注診斷，而要重視治療。

4.1 取消“3歲前起病”的條目很多研究均已證明在孤獨(dú)癥被確診之前的一段時(shí)間內(nèi)患者已存在癥狀，且從家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)孩子存在早期異常到明確診斷通常經(jīng)歷很長(zhǎng)時(shí)間[29]，并且部分患者可能到青春期或成年時(shí)才發(fā)病。因此，在DSM-5中取消了“3歲前起病”規(guī)定，這一改變體現(xiàn)出孤獨(dú)癥的患者群不再單針對(duì)兒童期起病者。但這可能會(huì)使孤獨(dú)癥的患病率增高。

4.2 將3條核心癥狀并為2條在DSM-IV中，孤獨(dú)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括社會(huì)交往障礙、溝通障礙、狹隘興趣和刻板行為3條核心癥狀。研究提示社會(huì)交往障礙和溝通障礙反映的是同一個(gè)維度的損害[29]。因而在DSM-5中將社會(huì)交往障礙和溝通障礙合并為社會(huì)交流和社會(huì)溝通障礙。但是部分兒童僅存在社會(huì)交流的問(wèn)題，因此DSM-5納入了社交（實(shí)際的）交流障礙（social(pragmatic)communication disorders）這一新診斷，若患者僅存在社會(huì)交流方面的問(wèn)題，則要給予社交（實(shí)際的）交流障礙的診斷。但需注意的是社交（實(shí)際的）交流障礙和孤獨(dú)癥的診斷不可同時(shí)存在。若患者既有社會(huì)交流的問(wèn)題，又符合孤獨(dú)癥的其他診斷標(biāo)準(zhǔn)，則要單一用孤獨(dú)癥的診斷。

4.3 增加分級(jí)診斷DSM-5中提出基于社會(huì)交流和受限的重復(fù)性行為嚴(yán)重程度的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后有顯著意義，也體現(xiàn)個(gè)體化治療的思想。

4.4 增加疾病標(biāo)注孤獨(dú)癥譜系障礙患者常伴隨其他疾?。ㄈ缃箲]障礙、注意力缺陷多動(dòng)障礙、語(yǔ)言障礙、智力損害等）的癥狀，因此在DSM-5中要求給出是否伴隨智力損害、是否伴隨語(yǔ)言損害、是否與其他神經(jīng)發(fā)育、精神或行為障礙有關(guān)的標(biāo)注，給予臨床工作者病因、治療和預(yù)后的啟示[30]，在必要時(shí)針對(duì)癥狀進(jìn)行治療。但應(yīng)注意的是當(dāng)癥狀符合相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要作出共病診斷。

4.5 其他改變DSM-5中不再使用阿斯伯格綜合征、兒童期瓦解性障礙這兩類診斷，但對(duì)此改變尚存爭(zhēng)議。

5 小結(jié)

本文對(duì)DSM-5中四種譜系障礙的變化作了簡(jiǎn)要介紹。與DSM-IV相比，DSM-5更簡(jiǎn)潔，操作性強(qiáng)，與ICD系統(tǒng)趨于統(tǒng)一，更貼近臨床；DSM-5也納入多項(xiàng)生物學(xué)研究證據(jù)，注重疾病客觀診斷和疾病譜的連續(xù)性。但對(duì)于DSM-5新診斷標(biāo)準(zhǔn)下的疾病類型，目前尚缺乏可靠的臨床實(shí)踐證據(jù)，無(wú)法給予經(jīng)DSM-5診斷的患者有效可靠的治療，對(duì)患者可能弊大于利，也可能會(huì)造成現(xiàn)有醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

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R749(

2015-01-12）

A（責(zé)任編輯:肖雅妮）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.04.015

* 北京大學(xué)第六醫(yī)院（北京 100191）

△ 北京大學(xué)中國(guó)藥物依賴性研究所