肌原纖維肌病的臨床與病理特征（附1例報告）☆

陳裕慶劉文文高美欽吳敏霞張文敏

·論 著·

肌原纖維肌病的臨床與病理特征（附1例報告）☆

陳裕慶*劉文文*高美欽*吳敏霞*張文敏*

目的研究肌原纖維肌?。╩yofibrillar myopathy,MFMs）的臨床與病理學特征。方法回顧性分析1例肌原纖維肌病患者的臨床與病理學資料。結(jié)果本例為散發(fā)病例，青年女性患者，病程較短，主要表現(xiàn)為四肢近端肌無力伴輕度肌萎縮，骨骼肌病理活檢示病變肌纖維內(nèi)出現(xiàn)空泡，內(nèi)有紫紅色顆粒狀或團塊狀物質(zhì)沉積，結(jié)蛋白、dysferlin及a1-抗胰蛋白酶抗體免疫組化染色陽性，電鏡示部分肌原纖維破壞，Z線消失，可見肌原纖維降解產(chǎn)物堆積；對癥治療后患者癥狀緩解，隨訪1年未再發(fā)肌無力等臨床表現(xiàn)。結(jié)論肌原纖維肌病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，病情進展緩慢，確診有賴于骨骼肌病理活檢，光鏡見肌纖維內(nèi)結(jié)蛋白等多種蛋白質(zhì)異常沉積，電鏡見肌原纖維破壞、Z線消失。

肌原纖維肌病結(jié)蛋白臨床特點病理特征

肌原纖維肌?。╩yofibrillar myopathy，MFMs）是一類罕見的神經(jīng)肌肉疾病，成人多見，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要表現(xiàn)為慢性進行性四肢肌無力，可伴有心肌受累和周圍神經(jīng)病，確診有賴于骨骼肌病理活檢，主要表現(xiàn)為肌纖維肌原纖維破壞崩解伴Z線及其相關(guān)物質(zhì)或包涵體的異常聚集。該病目前國內(nèi)研究較少，僅見1個家系和3個散發(fā)病例報告?，F(xiàn)報告1例經(jīng)骨骼肌病理活檢確診的肌原纖維肌病，并分析其臨床與病理學特征，以提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 資料患者，女，20歲，因“全身肌肉酸痛伴四肢乏力2周”入院。入院前2周無明顯誘因出現(xiàn)全身肌肉酸痛不適，以四肢近端為甚，活動后加重，休息后改善，伴四肢乏力，雙肩上舉、下蹲費力，無胸悶、氣促，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹、腹瀉。患者既往體健，否認家族中有類似癥狀成員。體格檢查：四肢活動尚自如，無關(guān)節(jié)紅腫、畸形，肌肉輕度萎縮，近端肌力5-級，遠端肌力5級，肌張力正常對稱，無肌肉痙攣、疼痛及麻木，生理反射正常對稱，病理征未引出；心臟、雙肺及腹部檢查無異常。輔助檢查：乳酸脫氫酶210 U/L，a-羥丁酸脫氫酶178 U/L，肌酸激酶84 U/L，肌酸激酶同工酶13 U/L，血沉7 mm/h，C-反應蛋白＜0.824 mg/L，自身抗體全套陰性，TORCH全套陰性；肌電圖示肌源性損害；心電圖示正常心電圖。

1.2 方法

1.2.1 骨骼肌活檢 取左側(cè)肱二頭肌行開放性肌肉活檢，標本分為兩份：一份經(jīng)液氮冷卻的異戊烷速凍后，制作冰凍切片；另一份標本經(jīng)2.5%戊二醛和1%鋨酸雙重固定、梯度丙酮脫水、環(huán)氧樹脂浸透和包埋后，制作超薄切片。

1.2.2 普通染色 取冰凍切片，行蘇木精-伊紅（he?matoxylin and eosin,HE）染色，光學顯微鏡下觀察結(jié)果并拍照。

1.2.3 特殊染色取冰凍切片，行改良Gomori三色（modified gomori trichrome,MGT）、還原型輔酶Ⅰ四唑氮還原酶（nicotinamide adenine dinucleotide tetra-zolium reductase,NADH-TR）、腺苷三磷酸酶（adenosine triphosphatase,ATPase）、琥珀酸脫氫酶

（succinate dehydrogenase,SDH）、細胞色素氧化酶（cytochrome oxidase,COX）、酸性磷酸酶（acid phos?phatase,ACP）、過碘酸-雪夫（periodic acid schiffs, PAS）、油紅O（Oil Red O）及剛果紅（congo red）染色，光學顯微鏡下觀察結(jié)果并拍照。

1.2.4 免疫組織化學染色 取冰凍切片，4℃下冷丙酮固定10 min后，行抗結(jié)蛋白（desmin，即用型）、dysferlin（濃度1:20）、α1-抗胰蛋白酶（α1-antitryp?sin，即用型）、肌動蛋白（actin，即用型）、肌球蛋白（myosin，即用型）、泛素（ubiquitin，即用型）、細胞角蛋白（cytokeratin，即用型）、抗肌萎縮蛋白（dys?trophin，濃度1:40）及sarcoglycan（濃度1:100）抗體免疫組化染色（EliVision二步法），二氨基聯(lián)苯胺（DAB）顯色，光學顯微鏡下觀察結(jié)果并拍照。

1.2.5 透射電子顯微鏡觀察 取超薄切片，行鉛-鈾雙重染色，透射電鏡下觀察并拍照。

2 結(jié)果

2.1 HE染色部分肌纖維輕度萎縮，肌質(zhì)內(nèi)可見大小不等、形態(tài)不規(guī)則的空泡，內(nèi)有紫紅色顆粒狀或團塊狀物質(zhì)沉積（圖1），未見肌纖維壞死及吞噬反應，核內(nèi)移無增多，間質(zhì)未見炎癥細胞浸潤。

2.2 組織化學染色MGT染色見部分肌纖維內(nèi)不規(guī)則斑塊狀藍紫色物質(zhì)沉積（圖2）；NADH-TR染色見部分肌纖維內(nèi)氧化酶活性增高，呈深染的斑塊狀（圖3）；ATP酶染色見部分肌纖維內(nèi)局灶酶活性缺失，兩型肌均有受累（圖4）；SDH、COX及ACP染色未見異常；PAS、油紅O及剛果紅染色陰性。

2.3 免疫組織化學染色抗desmin染色見部分肌纖維內(nèi)棕黃色顆粒狀物質(zhì)沉積，呈陽性反應（圖5）。此外，抗dysferlin和抗α1-antitrypsin染色亦呈陽性反應（圖6、7）。抗actin、myosin、ubiquitin、cy?tokeratin、dystrophin及sarcoglycan染色陰性。

2.4 透射電鏡觀察部分肌原纖維排列紊亂或破壞缺失，Z線消失，可見肌原纖維降解產(chǎn)物堆積（圖8）。

3 討論

圖1 肌纖維內(nèi)出現(xiàn)空泡，內(nèi)有紫紅色物質(zhì)沉積（HE染色，400×）

圖2 肌纖維內(nèi)不規(guī)則斑塊狀藍紫色物質(zhì)沉積（MGT染色，400×）

圖3 肌纖維內(nèi)可見氧化酶活性增高的深染區(qū)（NADH-TR染色，400×）

圖4 肌纖維內(nèi)局灶ATP酶活性缺失，兩型肌均受累（ATP酶染色，pH10.4，400×）

圖5 肌纖維內(nèi)出現(xiàn)結(jié)蛋白異常沉積（抗desmin染色，400×）

圖6 肌纖維內(nèi)出現(xiàn)dysferlin異常沉積（抗dysferlin染色，400×）

圖7 肌纖維內(nèi)出現(xiàn)α1-抗胰蛋白酶異常沉積（抗α1-antitrypsin染色，400×）

圖8 肌原纖維排列紊亂，Z線消失，可見肌原纖維降解產(chǎn)物堆積（鉛-鈾雙重染色，8000×）

MFMs是一類具有臨床和遺傳異質(zhì)性的神經(jīng)肌肉疾病[1]，病因未明，發(fā)病年齡較廣泛，但以成人多見，常為散發(fā)發(fā)病，家族遺傳性病例多呈常染色體顯性遺傳，少數(shù)為常染色體隱性遺傳。臨床上表現(xiàn)為緩慢進展的肢體無力，可累及近端，但以遠端受累更常見，有些伴有肌肉萎縮、僵硬、痙攣、疼痛或感覺異常等癥狀，部分患者出現(xiàn)心肌、周圍神經(jīng)或胃腸道受累表現(xiàn)，肌酶多為正?；蜉p度增高，

肌電圖提示肌源性損害或合并神經(jīng)源性損害[2]，可見纖顫、正相電位、重復電位發(fā)放或肌強直樣放電?？傮w來說，MFMs臨床表現(xiàn)缺乏特異性，確診有賴于骨骼肌病理活檢。

MFMs共同的病理學特征是病變肌纖維內(nèi)出現(xiàn)結(jié)蛋白的異常沉積，故早期被命名為“結(jié)蛋白肌病”或“結(jié)蛋白相關(guān)性肌病”。后來研究發(fā)現(xiàn)，肌纖維內(nèi)沉積物中還可以存在其它蛋白質(zhì)的聚集，這些蛋白質(zhì)均與肌原纖維Z線相關(guān)，因此將這類疾病稱為“肌原纖維肌病”。形態(tài)學上典型病變表現(xiàn)為部分肌纖維內(nèi)可出現(xiàn)肌膜下和/或肌質(zhì)內(nèi)紅染或藍染的物質(zhì)聚集、胞漿體、鑲邊空泡、非鑲邊空泡、擦除肌纖維、軸空樣纖維[3-4]；此外，多數(shù)病例肌纖維大小不等，可見萎縮和肥大肌纖維，有些病例還可見撕裂纖維、核內(nèi)移增多，肌纖維壞死及炎癥反應一般不明顯。MGT染色顯示肌纖維內(nèi)深藍色或暗綠色的異常結(jié)構(gòu)，少數(shù)可出現(xiàn)破碎紅纖維；NADH-TR染色可見氧化酶活性增高的深染物質(zhì)沉積或氧化酶活性顯著降低的軸空樣纖維；部分病例COX染色可見較大范圍的酶活性缺失區(qū)，稱之為“擦除肌纖維”。免疫組化染色可檢測到多種蛋白質(zhì)異常沉積，如結(jié)蛋白、αβ-晶體蛋白、syncoi?lin、泛素、肌收縮蛋白、細絲蛋白C、窖蛋白-3、抗肌萎縮蛋白、β-淀粉樣前體蛋白、細絲狀肌動蛋白、凝溶膠蛋白、熱休克蛋白、神經(jīng)細胞黏附分子、磷酸化Tau蛋白、Tar DNA結(jié)合蛋白、p62蛋白、朊病毒蛋白及α1-抗胰蛋白酶等，但診斷MFMs并不需要所有蛋白質(zhì)染色均陽性，其中最有意義的是結(jié)蛋白、抗肌萎縮蛋白、肌收縮蛋白及αβ-晶狀體蛋白。電鏡檢查顯示不同程度的肌原纖維破壞，Z線水紋狀改變，Z線物質(zhì)堆積、顆粒狀或細絲狀物質(zhì)聚集及各種包涵體、髓樣小體、自噬碎片等結(jié)構(gòu)[5]。

目前已發(fā)現(xiàn)7個基因異常與MFMs發(fā)病相關(guān)[6]，包括結(jié)蛋白（desmin）、αβ-晶體蛋白（αβ-crystal?lin）、肌收縮蛋白（myotilin）、Z線選擇性剪接PDZ蛋白（ZASP）、細絲蛋白C（FLNC）、Bcl-2相關(guān)抗凋亡蛋白3（BAG3）及FHL1蛋白，但大量病例的缺陷基因尚未明確。除了一般的臨床表現(xiàn)，不同基因缺陷引起的MFMs臨床和病理特征尚有不同。結(jié)蛋白病心肌受累常見，可發(fā)生在肌無力之前、與肌無力同時出現(xiàn)或隨病情的進展出現(xiàn)[7]，表現(xiàn)為心律失常、擴張型心肌病或肥厚型心肌??；白內(nèi)障可作為αβ-晶體蛋白病區(qū)別于其它MFMs的臨床特征[8]，此外，還可出現(xiàn)面肌無力、吞咽困難及構(gòu)音障礙；肌收縮蛋白病、ZASP病及FLNC病大多發(fā)病較晚（患者年齡超過40歲）；肌收縮蛋白病的臨床表現(xiàn)類似肢帶型肌營養(yǎng)不良1A，肌無力累及近端肌和遠端肌，部分伴有關(guān)節(jié)攣縮及呼吸功能不全；FLNC病可出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮和手部肌肉萎縮；BAG3病亦可出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮，患者若兒童期發(fā)病，則病情進展快，且心肌病、脊柱強直和側(cè)彎是其臨床特征，當病變累及周圍神經(jīng)時，肌電圖可檢測到肌強直電位；FHL1病可表現(xiàn)為不對稱性肌無力，兒童患者病情進展迅速，可伴發(fā)脊柱強直和側(cè)彎。病理形態(tài)學上，結(jié)蛋白病可出現(xiàn)PAS陽性空泡[9]，球形體的出現(xiàn)高度提示肌收縮蛋白病[10]，還原體常出現(xiàn)在FHL1病[11]，擦除肌纖維更多出現(xiàn)在結(jié)蛋白病和αβ-晶體蛋白病，而鑲邊空泡和非鑲邊空泡較為突出地出現(xiàn)在肌收縮蛋白病和ZASP病[4]。盡管已發(fā)現(xiàn)上述基因異常與MFMs發(fā)病相關(guān)，但其病因仍不明確，大量病例的缺陷基因尚未確定，骨骼肌病理活檢仍是確診MFMs的主要手段，病變肌纖維內(nèi)結(jié)蛋白等多種蛋白質(zhì)異常沉積是確診的主要依據(jù)[12-13]。

本例患者為青年女性，四肢近端無力伴肌肉輕度萎縮，無心肌及周圍神經(jīng)等受累表現(xiàn)，未見特異性臨床表現(xiàn)。骨骼肌病理活檢HE和MGT染色均可見病變肌纖維內(nèi)顆粒狀或團塊狀物質(zhì)沉積；NADH-TR染色示肌纖維內(nèi)異常沉積物氧化酶活性增高；抗desmin、dysferlin及α1-antitrypsin免疫組織化學染色陽性，證實肌纖維內(nèi)沉積物包含結(jié)蛋白、dysferlin及α1-抗胰蛋白酶，而在目前國內(nèi)報告的病例中，對肌纖維內(nèi)沉積物種類的檢測較少，僅檢測到結(jié)蛋白的異常沉積；透射電鏡示部分肌原纖維破壞，Z線消失，肌原纖維降解產(chǎn)物堆積；以上病變符合MFMs的典型病理學特征，可確

診為MFMs。臨床予以對癥治療，患者癥狀緩解，出院后隨訪一年，未再發(fā)肌無力等臨床表現(xiàn)，提示本病進展緩慢。

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2014-07-18）

（責任編輯:李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.04.011

☆ 福建省省屬高校項目（編號：JK2012017），福建省教育廳科技項目（編號：JA13144）

* 福建醫(yī)科大學基礎(chǔ)醫(yī)學院病理學系（福州350004）