醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響及對(duì)策

符文, 鐘波

醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響及對(duì)策

符文, 鐘波

醫(yī)保支付方式改革用“預(yù)付制”代替“后付制”,提高了服務(wù)效率,方便了參?；颊?但在實(shí)施的過程中必然會(huì)出現(xiàn)一些新問題、新矛盾,如醫(yī)院應(yīng)收賬款(包括應(yīng)收省醫(yī)療保險(xiǎn)款、應(yīng)收新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)款)不能及時(shí)收回、醫(yī)院與醫(yī)保信息不對(duì)等、醫(yī)院無法全額回款等,增大了醫(yī)院財(cái)政壓力.結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況,提出了醫(yī)保部門和醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付方式改革的思考、對(duì)策與建議,力求尋找解決辦法,探討如何建立良性循環(huán),讓醫(yī)保支付方式改革真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)保雙方的雙贏,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保、患者之間的三方共贏.

醫(yī)保支付方式; 改革; 醫(yī)療收入; 思考與對(duì)策

在全民醫(yī)保時(shí)代,完善社會(huì)保障制度,加快我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革,是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的客觀要求和改革目標(biāo),醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革是醫(yī)改的核心內(nèi)容.人社部2011年發(fā)布了?關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見?,將醫(yī)保結(jié)算中心作為第三方代表醫(yī)患付費(fèi),通過與定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)商,可規(guī)范醫(yī)院收入,其發(fā)展方向是建立混合、多元化的費(fèi)用支付體系,用“預(yù)付制”代替“后付制”,過去往往幾個(gè)月才能解決的報(bào)銷難,現(xiàn)在當(dāng)場解決,提高了醫(yī)療服務(wù)效率,極大地方便了廣大參?；颊?為配合醫(yī)保支付方式改革,醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理方面投入了大量人力、物力,經(jīng)過一年多運(yùn)轉(zhuǎn),一方面確實(shí)感到改革的大方向是方便了人民群眾,另一方面,在具體的實(shí)際操作過程中,也發(fā)現(xiàn)了一些問題,特別是在醫(yī)院應(yīng)收賬款方面,照此趨勢是否會(huì)影響醫(yī)院正常的醫(yī)療收入,值得深究.

1 醫(yī)保支付方式改革前后流程變化及財(cái)務(wù)管理配套建設(shè)的改變

現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式流程為參保人員先看病后報(bào)銷,需先行墊付醫(yī)藥費(fèi),出院結(jié)算后,再到醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷.目前,部分大型綜合性醫(yī)院,只有部分科室接受門診醫(yī)保人員,除此之外的臨床科室不接受門診醫(yī)保病人,只接受轉(zhuǎn)診入院、急診入院醫(yī)?；颊?醫(yī)保參?；颊叱洲D(zhuǎn)診單到醫(yī)院醫(yī)保辦公室登記,醫(yī)保辦公室工作人員通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)管理局的平臺(tái)取得該病人的醫(yī)保類別(省醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合),確定醫(yī)保比例,患者出院結(jié)賬時(shí),醫(yī)院結(jié)算中心按照醫(yī)保辦傳遞過來的醫(yī)保類別,進(jìn)行結(jié)算.

患者享受醫(yī)保產(chǎn)生的費(fèi)用形成醫(yī)院的應(yīng)收帳款(包括應(yīng)收省醫(yī)療保險(xiǎn)款、應(yīng)收新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)款).具體由住院收費(fèi)收據(jù)顯示費(fèi)用合計(jì):①省醫(yī)保費(fèi)用合計(jì)包括醫(yī)療總費(fèi)用(個(gè)人應(yīng)算費(fèi)用)、基本統(tǒng)籌支付、個(gè)人自付、個(gè)人自費(fèi)、大額(大病)保險(xiǎn)支付、起付線、個(gè)人賬戶支付,同時(shí)顯示補(bǔ)助類別,患者只用按照醫(yī)療總費(fèi)用結(jié)算;②新農(nóng)合醫(yī)保費(fèi)用包括應(yīng)收新農(nóng)合、個(gè)人支付兩部分.省醫(yī)保、新農(nóng)合支付費(fèi)醫(yī)保費(fèi)用形成醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)療款.

醫(yī)院醫(yī)療收入在流程改變之前可及時(shí)得到確認(rèn)并收回(少數(shù)欠費(fèi)除外),而改革后,確認(rèn)的收入為應(yīng)收賬款.隨著醫(yī)保支付方式改革后醫(yī)保支付流程的變化及各類參保人員就醫(yī)比重遞增,醫(yī)院的醫(yī)保收入占總收入的比重也逐年增加,醫(yī)院醫(yī)保工作人員需收取各類參?；颊咿D(zhuǎn)診單,辦理急診入院及醫(yī)保轉(zhuǎn)診對(duì)賬、核賬相關(guān)事宜,并與各地、市、州、縣醫(yī)保局取得聯(lián)系,憑參?；颊叱鲈航Y(jié)算發(fā)票第一聯(lián)住院費(fèi)用清單和住院病歷向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)局收取應(yīng)收醫(yī)療款(包括應(yīng)收省醫(yī)保及新農(nóng)合醫(yī)?？?.

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理著重點(diǎn)要放在參保患者出院信息上報(bào)、相關(guān)賬目核對(duì)、醫(yī)保應(yīng)收賬款準(zhǔn)確性等方面,醫(yī)院通過增加專對(duì)醫(yī)保窗口及醫(yī)保工作人員,增加對(duì)賬、核賬、催收專職財(cái)務(wù)人員管理應(yīng)收賬款(應(yīng)收省醫(yī)保款、應(yīng)收新農(nóng)合款)收催等業(yè)務(wù).

2 醫(yī)保支付方式改革進(jìn)程中出現(xiàn)的若干問題

2.1 醫(yī)院應(yīng)收賬款不能及時(shí)收回,增大了醫(yī)院財(cái)政壓力

對(duì)某大型綜合性醫(yī)院2014年1—10月省內(nèi)醫(yī)保及新農(nóng)合醫(yī)保(各地、市、州、縣)進(jìn)行綜合統(tǒng)計(jì),省醫(yī)保和新農(nóng)合救治病人數(shù)已過萬,醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)收款回款速度慢,需要反復(fù)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局協(xié)商.

醫(yī)院按照省衛(wèi)計(jì)委文件精神,省醫(yī)保回款周期2月一次,新農(nóng)合回款周期是3月一次.但到目前為止,該款項(xiàng)基本沒有落實(shí)到位,有的應(yīng)收賬款甚至拖欠了1年,其中重要原因是由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局的醫(yī)?；鸨壤粔蜻€款.而醫(yī)保支付方式改革未對(duì)省醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)收賬款作收回時(shí)限,收回金額的極限仍不明確,無形中為回款難提供了寬松政策環(huán)境.以某大型綜合醫(yī)院為例,自2013年9月開始,醫(yī)院應(yīng)收省醫(yī)保、新農(nóng)合賬款余額合計(jì)逐月遞增300萬～400萬元,到2014年10月底,在這12個(gè)月內(nèi)應(yīng)收省醫(yī)保、新農(nóng)合賬款余額的累計(jì)數(shù)近7 000萬元.而醫(yī)院當(dāng)年應(yīng)收省醫(yī)保、新農(nóng)合賬款達(dá)到所占醫(yī)院全部應(yīng)收醫(yī)療款的47.30%(省醫(yī)保32.8%,新農(nóng)合14.5%).

隨著醫(yī)保改革的深入和延續(xù),參保人數(shù)的劇增,該醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)收款占全部應(yīng)收醫(yī)療款的比重亦將不斷加大,照此速度,逐月累積,全省各大醫(yī)院應(yīng)收賬款的數(shù)字每年積累數(shù)將非常巨大.

2.2 醫(yī)保支付方式改革后,醫(yī)院與醫(yī)保部門的信息不對(duì)等,無法全額回款,導(dǎo)致應(yīng)收賬款成為壞賬

省醫(yī)保、省內(nèi)各地、市、州、縣醫(yī)保政策不同,各地、市、州、縣地方財(cái)政不同,參保人數(shù)不一致,醫(yī)?；饠?shù)不同,無法完全參照省衛(wèi)計(jì)委下達(dá)的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi).應(yīng)收醫(yī)療款項(xiàng)由各地市州縣醫(yī)保部門分別回款,存在時(shí)間、口徑不一致,回款無明細(xì)清單,不知道回了誰的款,是否全額回款等問題使核賬、對(duì)賬工作陷入困境.結(jié)算時(shí),不同醫(yī)療項(xiàng)目、不同新增藥品,各地回款審核認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不一致.

參?；颊咴谥委熯^程中,新增藥物品種更新,醫(yī)院信息平臺(tái)已顯示進(jìn)入新增醫(yī)保范圍,而當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門不認(rèn)同其在目錄內(nèi),判定不屬于醫(yī)保范圍,以致患者、醫(yī)保部門均拒付,造成各結(jié)算環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)不一,使得醫(yī)院現(xiàn)有結(jié)算辦法存有漏洞.

長此以往,醫(yī)院為了緩解醫(yī)保報(bào)銷對(duì)收入的影響,強(qiáng)行沖減臨床科室收入毛利,導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者帶著情緒對(duì)醫(yī)保病人治療、用藥既謹(jǐn)慎又應(yīng)付,從道義上的救死扶傷變?yōu)橄麡O收治醫(yī)保轉(zhuǎn)診病人,形成惡性循環(huán),這是當(dāng)前改革中亟需解決的新問題、新矛盾.

3 政府醫(yī)保部門和醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付方式改革的思考、對(duì)策與建議

3.1 建立省級(jí)統(tǒng)籌結(jié)算平臺(tái)

醫(yī)保支付方式改革是為人民群眾謀福利的好事,不能因?yàn)榕涮渍叩牟坏轿?導(dǎo)致醫(yī)院按醫(yī)保規(guī)定的支付比例所產(chǎn)生的應(yīng)收賬款回款不斷滯后而帶來新矛盾,造成各醫(yī)院對(duì)參保患者有消極、抵制態(tài)度.政府醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)部門應(yīng)予以高度關(guān)注,通過立法的方式,建立相關(guān)法律、法規(guī),在醫(yī)保支付改革全過程應(yīng)做到有法可依、有據(jù)可查.醫(yī)院與省衛(wèi)計(jì)委及各地市州縣醫(yī)保局保持密切聯(lián)系,堅(jiān)決執(zhí)行財(cái)政預(yù)算計(jì)劃,并在一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,建立“省級(jí)統(tǒng)籌結(jié)算平臺(tái)”(統(tǒng)一信息平臺(tái)),盡快實(shí)現(xiàn)信息平臺(tái)上的跨越支付,努力遏制或減緩不斷上升的醫(yī)院應(yīng)收賬款(應(yīng)收省醫(yī)保及收新農(nóng)合款),促進(jìn)醫(yī)保改革順利進(jìn)行.此舉切實(shí)保障了醫(yī)院的正常收入,更讓人民群眾在醫(yī)保中得到真正的實(shí)惠,享受真正的福利.

3.2 制定合理的結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)

在大的法律框架下,政府醫(yī)療保險(xiǎn)部門應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保基金的監(jiān)督、管理,醫(yī)療部門與政府醫(yī)保部門互相協(xié)調(diào)、共同協(xié)商.解決問題的根本辦法是制定合理的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式,明確規(guī)定在其規(guī)定的結(jié)算比例下,加強(qiáng)醫(yī)院與醫(yī)保部門對(duì)接監(jiān)管,統(tǒng)一判斷標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式,對(duì)賬明細(xì),明確哪些算政策內(nèi),強(qiáng)調(diào)及時(shí)審核.使醫(yī)療工作者和參?；颊咴谡麄€(gè)醫(yī)治過程中,都能明白哪些是醫(yī)保范圍內(nèi),哪些是超出標(biāo)準(zhǔn)的,出院時(shí),醫(yī)保結(jié)算部門可當(dāng)即告知能否報(bào)銷等相關(guān)準(zhǔn)確信息,從而杜絕無序、無規(guī)章可循的狀態(tài),更可避免不必要的矛盾.

3.3 制定合理的結(jié)算流程

建議由政府部門介入,設(shè)立專門部門督促、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)督管理,敦促醫(yī)保信息公開,制定更為合理、完善的流程,保障醫(yī)療應(yīng)收帳款定時(shí)、定額收回;要求醫(yī)院與醫(yī)保之間形成及時(shí)返還制度,定時(shí)回款,回款時(shí)還應(yīng)注明患者人數(shù)和金額的明細(xì)清單,便于醫(yī)院對(duì)賬、核賬并及時(shí)下達(dá)到具體執(zhí)行科室,糾正超標(biāo)部分.

醫(yī)院與參保患者之間應(yīng)建立起完善的即時(shí)信息溝通平臺(tái),做到對(duì)參?；颊呦葘徍?后結(jié)算.屆時(shí),患者需要結(jié)算時(shí)可提前一天到醫(yī)院醫(yī)保窗口預(yù)約,醫(yī)院利用互動(dòng)平臺(tái)把患者的醫(yī)療費(fèi)信息傳遞到醫(yī)保局,參?；颊咴诮Y(jié)算前已通過醫(yī)保局審核,保證應(yīng)收醫(yī)療款無壞帳,建立良性循環(huán),從而真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)保的雙贏,醫(yī)院、醫(yī)保、患者之間的三方共贏.

[1] 李偉光,楊麗華,李俊,等.醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革對(duì)醫(yī)院的影響極其對(duì)策[J].中華醫(yī)院管理雜志,2010, 26(6):464G465.

[2] 趙密.醫(yī)院財(cái)務(wù)管理如何與醫(yī)保結(jié)算方式合拍[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2013(2):53G55.

[3] 郭鶯,高鑫.醫(yī)院如何適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革[J].中國社會(huì)保障,2010(5):82G83.

[4] 余廉,龐玉芳,范慧明,等.公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付方式改革的對(duì)策研究[J].會(huì)計(jì)師,2014(19):53G55.

[5] 王松祥,賴瑞南.醫(yī)保拒付醫(yī)療費(fèi)用的原因及對(duì)策[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2011(3):35G37.

[6] 李瑩,劉旭東.對(duì)我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革的思考[J].重慶工學(xué)院學(xué)報(bào)(社科版),2007(6):39G41.

[7] 胡月,冷明祥,陶宏濱,等.對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式改革的思考[J].中國醫(yī)院管理,2011,27(2):42G 44.

The Effect of Medicare Payment Reform on Hospital Financial Management and the ReG lated Countermeasures

FU Wen,ZHONG Bo.Tongji Hospital,Tongji Medical College of Huazhong University of Science and TechG nology,Wuhan,430030,China

Instead＂Prepaid Medicare Payment System＂with＂PostGpay Medicare Payment System＂could imG prove service efficiency and bring convenience to the insured patients,but inevitably new problem and new contraG dictions would appear in the process of implementation,such as hospital accounts receivable(accounts of provincial health insurance,accounts of NCMS)could not be retracted,information asymmetry existed between hospital and medical insurance,and the funds of hospital cannot be full reclaimed,etc,which would increase the pressure of hosG pital finance.In this regard,this article based on the actual situation,proposed the thoughts,strategies and suggesG tions for medicare departments and hospitals in response to medicare payment reform,and strived to find solutions, explored how to create a virtuous circle and achieve three wins of hospitals,medicare and patients.

Medicare payment; Reform; Medical income; Thoughts and measures

R197.32

A

10.3969/j.issn.1673G5625.2015.06.003

2015G01G21)(本文編輯 周鈮)

財(cái)政部重點(diǎn)科研課題項(xiàng)目(2013X2 2013001)

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,湖北武漢,430030