狼瘡性腎炎臨床病理學(xué)觀察

劉萌萌 李洪瀅 魏麗

狼瘡性腎炎臨床病理學(xué)觀察

劉萌萌 李洪瀅 魏麗

目的 探討狼瘡性腎炎(LN)臨床及組織病理學(xué)特征。方法 對(duì)33例系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者腎穿刺活檢標(biāo)本進(jìn)行臨床病理分析, 討論其臨床病理特征及鑒別診斷。結(jié)果33例LN中Ⅰ型(輕微病變性)1例；Ⅱ型(系膜增生性)6例；Ⅲ型(局灶性)4例；Ⅳ型(彌漫性)14例；Ⅴ型(膜性)4例；Ⅲ+Ⅴ型2例；Ⅳ+Ⅴ型2例。33例均呈現(xiàn)免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、補(bǔ)體(C3)、血清補(bǔ)體(Clq)及纖維蛋白相關(guān)抗原(FRA)在系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁高強(qiáng)度的沉積,呈現(xiàn)“滿堂亮”；腎小球系膜區(qū)、上皮下、基底膜和內(nèi)皮下可見(jiàn)多少不等的電子致密物沉積。結(jié)論 LN的診斷中, 臨床表現(xiàn)有重要決定性作用, 無(wú)SLE指征或指征不足時(shí), 均不能做出LN診斷, 腎穿刺活檢主要對(duì)明確其病理分型、了解其活動(dòng)情況、指導(dǎo)臨床和判斷預(yù)后提供重要依據(jù)。

狼瘡性腎炎；腎活檢；鑒別診斷

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)是一種表現(xiàn)多系統(tǒng)損害的慢性系統(tǒng)性自身免疫病, 幾乎所有SLE患者的腎臟都會(huì)受累, 稱為狼瘡性腎炎(lupus nephritis, LN)。狼瘡性腎炎是SLE的主要致死原因之一［1］。本文通過(guò)對(duì)收集的33例LN腎臟穿刺活檢標(biāo)本進(jìn)行分析, 觀察其臨床及病理學(xué)特征, 結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí), 提高對(duì)LN病理改變的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012～2014年間本院SLE患者33例,其中女29例, 男4例, 年齡13～65歲, 平均年齡30.5歲。臨床表現(xiàn)以面部或雙下肢水腫、發(fā)熱、大量蛋白尿、少尿、腎衰竭等癥狀入院。

1.2 方法33例腎穿刺活檢標(biāo)本, 分別行光鏡、免疫熒光、部分行電鏡檢查：行光鏡檢查標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛固定, 石蠟包埋,3 μm切片, 行蘇木精-伊紅染色(HE)、糖原染色(PAS)、膠原纖維染色(Masson)和六氨銀染色(PASM)特殊染色,特染試劑盒購(gòu)自福建邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)公司；行免疫熒光檢查的新鮮標(biāo)本經(jīng)冷凍切片后, 行免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、補(bǔ)體C3、Clq和纖維素FRA染色, 免疫熒光試劑購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司；進(jìn)行電鏡檢查標(biāo)本經(jīng)2%戊二醛固定, 環(huán)氧樹(shù)脂包埋, 半薄切片及超薄切片, 醋酸鈾和枸櫞酸鉛染色, 透射電鏡觀察。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2003年國(guó)際腎病學(xué)會(huì)(ISN)和腎臟病理學(xué)會(huì)工作組(RPS)LN分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病理分型［2］：Ⅰ型：輕微病變性；Ⅱ型：系膜增生性；Ⅲ型：局灶性；Ⅳ型：彌漫性；Ⅴ型：膜性；Ⅲ+Ⅴ型；Ⅳ+Ⅴ型；Ⅵ型：嚴(yán)重硬化性；Ⅲ型和Ⅳ型中包括活動(dòng)性和非活動(dòng)性病變?；顒?dòng)性指數(shù)(AI) 包括細(xì)胞增生、毛細(xì)血管壞死、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、核縮和核碎形成、蘇木素小體形成、白金耳樣病變、微血栓形成、細(xì)胞性新月體、腎小管上皮細(xì)胞嚴(yán)重變性、壞死、腎間質(zhì)淋巴、單核細(xì)胞浸潤(rùn)和腎血管纖維素樣壞死, 根據(jù)病變程度每項(xiàng)計(jì)1～6分, 活動(dòng)指數(shù)>8分時(shí), 說(shuō)明病變處于活動(dòng)期［3］；非活動(dòng)性指數(shù)(CI)包括腎小球硬化、球囊粘連、纖維性新月體形成、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化、腎血管硬化等, 根據(jù)病變程度每項(xiàng)計(jì)分1～3分。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)33例中12例既往診斷為SLE, 此次主要以全身水腫、大量蛋白尿或少尿、腎衰竭、心包積液主要癥狀入院, 另外21例為入院后臨床確診為SLE, 主要以出現(xiàn)面部紅斑、發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、浮腫、蛋白尿等癥狀入院。

2.2 鏡檢33例LN的病理分型分別為：Ⅰ型1例, 光鏡下腎小球正常, 免疫熒光顯示免疫復(fù)合物存在；Ⅱ型6例,光鏡表現(xiàn)為系膜區(qū)增寬和遠(yuǎn)離血管極的中央?yún)^(qū)域系膜細(xì)胞增多；Ⅲ型4例, <50%腎小球系膜細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)增寬、節(jié)段性毛細(xì)血管內(nèi)和毛細(xì)血管外細(xì)胞增生、球性硬化或節(jié)段性硬化, 伴或不伴新月體形成, 間質(zhì)灶狀單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn),灶狀腎小管萎縮；Ⅳ型14例, >50%腎小球彌漫性節(jié)段性或球性增生性腎小球腎炎, 系膜細(xì)胞顯著增生、周圍毛細(xì)血管袢分葉狀、球性硬化或節(jié)段性硬化, 細(xì)胞性或纖維性新月體形成, 間質(zhì)灶狀或多灶狀單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn), 纖維組織增生,灶狀或多灶狀腎小管萎縮；其中活動(dòng)性病變6例, 出現(xiàn)纖維素樣壞死, 核碎、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、蘇木素小體形成, 白金耳樣改變；非活動(dòng)性病變8例, 纖維性新月體形成, 間質(zhì)纖維化、腎小球外小血管壁硬化；Ⅴ型4例, 腎小球基底膜彌漫增厚、空泡變性或釘突形成；Ⅴ型同時(shí)合并Ⅲ型的有2例,同時(shí)合并Ⅳ型的有2例；

2.3 免疫熒光33例均呈現(xiàn)IgG、IgA、IgM、 C3、Clq及FRA在系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁高強(qiáng)度的沉積, 呈現(xiàn)“滿堂亮”。

2.4 電鏡 腎小球系膜區(qū)、上皮下、基底膜和內(nèi)皮下可見(jiàn)多少不等的電子致密物沉積。

3 討論

狼瘡性腎炎是SLE最常見(jiàn)和嚴(yán)重的臨床表現(xiàn), 腎受累幾乎為100%, 其中45%～85%有腎損害的臨床表現(xiàn)。

3.1 臨床特征 SLE腎臟表現(xiàn)有很大差異, 可為無(wú)癥狀蛋白尿或血尿、高血壓, 腎病綜合征、急進(jìn)性腎炎綜合征等。臨床表現(xiàn)和病理學(xué)分型之間存在一定相關(guān)性［4］：Ⅰ型和Ⅱ型臨床表現(xiàn)輕微, 呈隱匿性腎炎；Ⅲ型主要表現(xiàn)為腎炎綜合征,Ⅳ型和Ⅴ型主要表現(xiàn)為腎病綜合征, 腎功能不全主要出現(xiàn)在Ⅳ型和Ⅵ型。

3.2 病理學(xué)特征 LN是免疫復(fù)合物沉積導(dǎo)致的疾病, 主要侵犯腎小球, 但因病程長(zhǎng)、易反復(fù), 故在同例患者中不同腎小球或同一腎小球不同階段可能出現(xiàn)多種病變特征, 呈現(xiàn)病變多樣性；LN會(huì)同時(shí)具有基底膜增厚和系膜區(qū)增生, 呈現(xiàn)病變的不典型性；由于大量免疫復(fù)合物沉積, 出現(xiàn)特征性白金耳樣改變；由于抗核抗體作用, 導(dǎo)致蘇木素小體出現(xiàn)；由于免疫復(fù)合物可沉積在腎小管基底膜, 所以腎小管不同程度空泡變性、顆粒變性、萎縮。由于LN是長(zhǎng)期慢性自身免疫性疾病, 具有多種自身抗原抗體, 同時(shí)激活補(bǔ)體系統(tǒng), 所以免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、補(bǔ)體C3、Clq和纖維素FRA均可高強(qiáng)度地沉積于系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁, 稱“滿堂亮”現(xiàn)象,尤其是Clq常呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá), 在病變較輕的Ⅰ型和Ⅱ型及病變較重的Ⅵ型, 上述免疫球蛋白及補(bǔ)體強(qiáng)度可較弱。電鏡下腎小球內(nèi)均可見(jiàn)多少不等的電子密集物沉積, 并會(huì)出現(xiàn)蘇木素小體、電子致密物的指紋狀結(jié)構(gòu)及管泡狀小體、病毒樣顆粒等特征性結(jié)構(gòu)。

3.3 鑒別診斷 ①原發(fā)性腎小球腎炎：形態(tài)單一, 不具備LN病變多樣性特點(diǎn), 且后者有臨床癥狀和血清學(xué)檢查支持。②乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎：與LN在病理形態(tài)上有很多相似之處, 前者腎小球內(nèi)有乙肝病毒表面抗原、核心抗原沉積,免疫熒光Clq沉積較弱, 而后者常為強(qiáng)陽(yáng)性沉積；但當(dāng)LN合并乙型肝炎病毒抗原沉積時(shí), 由于抗核抗體和乙肝病毒抗原有交叉反應(yīng), 需要把抗核抗體洗脫后再進(jìn)行檢測(cè)鑒別。

綜上所述, LN的診斷中, 臨床表現(xiàn)有重要決定性作用,無(wú)SLE指征或指征不足時(shí), 均不能做出LN診斷, 腎穿刺活檢主要對(duì)明確其病理分型、了解其活動(dòng)情況、指導(dǎo)臨床和判斷預(yù)后提供重要依據(jù)。

［1］ Okusa MD, Davenport A. Reading between the (guide)lines-the KDIGO practice guideline on acute kidney injury in the individual patient. Kidney Int,2014,85(1):39-48.

［2］ Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz MM, etal. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol,2004,15(2):241-250.

［3］ 鄒萬(wàn)忠. 腎活檢病理學(xué). 第2版. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2009:93-107.

［4］ Zappltelli M, Duffy C, Bernard C, etal. Clinicopathological study of the WHO classification in childhood lupus nephritis. Pediatr NePhrol,2004,19(5):503-510.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.11.054

2015-03-10］

450000 鄭州市第三人民醫(yī)院病理科