脈氧檢測聯(lián)合體格檢查在新生兒先天性心臟病診斷中的價值

包志丹，萬 俊

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院新生兒科，江蘇 江陰 214400)

脈氧檢測聯(lián)合體格檢查在新生兒先天性心臟病診斷中的價值

包志丹，萬 俊

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院新生兒科，江蘇 江陰 214400)

目的 評估脈搏血氧飽和度檢測(POX)聯(lián)合體格檢查在新生兒先天性心臟病診斷中的敏感度和特異性。方法 選擇2014年5月1日至2015年2月28日期間出生3～28天入住新生兒病房的所有新生兒為篩查對象，排除入院前確診為先天性心臟病或病情需要給予監(jiān)護儀治療的患兒。臨床表現(xiàn)及/或查體存在陽性者，查心臟B超，所有患者均給予脈搏血氧飽和度檢測；臨床表現(xiàn)、查體、POX均為陰性者，保持隨訪，在42天體檢時反饋有無先天性心臟病的信息。結(jié)果 符合條件入組的新生兒共796例，共診出先天性心臟病57例，其中復(fù)雜型先天性心臟病4例。單獨POX、單獨體格檢查、POX+體格檢查在診出先天性心臟病的敏感度分別為：19.3%、91.22%、96.5%，特異性分別為：99.46%，93.64%，93.5%。在3種檢出方法中，POX的特異性最高，POX+體格檢查的特異性稍低(χ2=55.32，P<0.001)，POX+體格檢查的的靈敏度最高(χ2=1 738.75，P<0.001)。結(jié)論 將POX及體格檢查有效結(jié)合起來，可提高先天性心臟病、尤其是復(fù)雜型先天性心臟病的早期檢出率。

脈搏血氧飽和度檢測；體格檢查；新生兒；先天性心臟??；復(fù)雜型

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是新生兒最常見的先天缺陷，在活產(chǎn)嬰兒中約占0.6%～0.8%[1]。其中約有1/4的先天性心臟病患兒病情較嚴重，需要在生后1年內(nèi)給予手術(shù)或介入治療。復(fù)雜型先天性心臟病(critical congenital heart disease，CCHD)有嚴重的心臟畸形，發(fā)病率約2.5/1 000～3/1 000[2]。這部分新生兒可能會因肺血管阻力的改變和動脈導(dǎo)管關(guān)閉出現(xiàn)突發(fā)的心肺功能衰竭，而這些情況通常發(fā)生在新生兒已出院回到家中。

在新生兒病房內(nèi)，有專業(yè)的新生兒科醫(yī)生，因此患兒的臨床表現(xiàn)及體格檢查都能準(zhǔn)確獲知，通過臨床表現(xiàn)及查體可以篩選出一部分先天性心臟病的患兒，但同時也存在一定的漏診率，聯(lián)合使用脈搏血氧飽和度檢測(pulse oximetry，POX)可減少這一漏診率，從而提高對先天性心臟病患兒尤其是復(fù)雜型先天性心臟病患兒的早期檢出率。徐州醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院新生兒科2014年5月1日至2015年2月28日期間對出生3天至28天內(nèi)的住院新生兒的先天性心臟病診出情況，匯報情況如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2014年5月1日至2015年2月28日期間出生3天至28天入住新生兒病房的所有新生兒為研究對象，排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前確診為先天性心臟病；②病情需要給予監(jiān)護儀治療的患兒。共入組病例796名，其中男嬰409名，女嬰389名，平均日齡為7.56±6.34天，胎齡34～43周，主要診斷為新生兒高膽紅素血癥、新生兒肺炎、新生兒腹瀉、新生兒敗血癥、化膿性腦膜炎或生活能力低下等患兒。

1.2 方法

對于入組患兒首先由住院醫(yī)師及至少一名主治或主治以上醫(yī)師進行臨床表現(xiàn)及體格檢查評估，且每日進行評估，臨床表現(xiàn)有以下表現(xiàn)之一者為陽性：氣促、發(fā)紺、喂養(yǎng)困難、煩躁不安。體格檢查有以下表現(xiàn)之一者為陽性：面色發(fā)紺，聞及心臟雜音，第二心音亢進的表現(xiàn)。若臨床表現(xiàn)及/或查體存在陽性者，查心臟B超；所有患者均給予脈搏血氧飽和度檢測，儀器采用Masimo聯(lián)合LNOP YI探頭，陽性者為POX(+)，陰性者為POX(-)。臨床表現(xiàn)、查體、POX均為陰性者，保持隨訪，在42天體檢時反饋有無先天性心臟病的信息。

POX檢驗流程：檢測入組新生兒右手(動脈導(dǎo)管前)和/或腳(動脈導(dǎo)管后)的血氧飽和度，如果存在以下情況，則認為篩查結(jié)果是陽性的：①任一血氧飽和度測定<90%；②兩個肢體末端的3次測定(均間隔1h)的血氧飽和度均<95%；③右手和腳部的3次測定(均間隔1h)的血氧飽和度絕對差值>3%。在右手或腳部的任一篩查的血氧飽和度≥95%，并且上肢和下肢血氧飽和度絕對差值≤3%時，可認為是陰性結(jié)果[3]。流程圖如下：

本研究中，心超提示先天性心臟病、動脈導(dǎo)管未閉等情況設(shè)為心超陽性，將單純肺動脈高壓、卵圓孔未閉及心超未見異常者歸為心超陰性。

2 結(jié)果

符合條件入組的新生兒共796例，共診出先天性心臟病57例，其中復(fù)雜型先天性心臟病4例。臨床表現(xiàn)和/或體格檢查陽性者99例，其中心臟彩超陽性者52例，陰性者47例。心臟彩超陽性病例中，POX陽性的8例，有2例為復(fù)雜型先天性心臟病，分別為主動脈縮窄伴動脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥；POX陰性的為44例。心臟彩超陰性者中POX陽性3例，2例為肺炎，1例為持續(xù)胎兒循環(huán)；POX陰性44例。臨床表現(xiàn)及體格檢查均陰性者共697例，其中POX陽性者4例，POX陰性者693例。4例POX陽性者中，3例查心臟B超為陽性，完全性心內(nèi)膜墊缺損、房間隔缺損+室間隔缺損、肺靜脈異位引流各1例。1例查心臟B超為陰性，診斷為新生兒敗血癥。POX陰性者保持隨訪，在42天時再次反饋是否存在先天性心臟病，其中有2例在42天內(nèi)診斷為先天性心臟病，為1例房間隔缺損、1例室間隔缺損。

表1 3種不同方式檢測先天性心臟病的靈敏度和特異性

Table1 Sensitivity and specificity of three different methods in detecting CHD

在3種檢出方法中，POX的特異性最高，POX+體格檢查的特異性稍低(χ2=55.32，P<0.001)。單純體格檢查的靈敏度高于單純POX檢測，特異性稍低(χ2值分別為1 045.45、52.25，均P<0.001)。POX+體格檢查的的靈敏度最高(χ2=1 738.75，P<0.001)，尤其在診斷復(fù)雜先天性心臟病時，有2例體檢陰性的復(fù)雜型先天性心臟病通過此檢查途徑早期檢出。

3 討論

先天性心臟病是胎兒期心血管發(fā)育異常所導(dǎo)致的先天畸形，是新生兒期最常見疾病之一。復(fù)雜型先天性心臟病常合并多種心臟畸形，且部分患兒可能會因肺血管阻力的改變和動脈導(dǎo)管關(guān)閉出現(xiàn)突發(fā)的心血管功能衰竭，因此增加復(fù)雜型先天性心臟病的早期檢出率對提高先天性心臟病患兒的存活率及生存質(zhì)量都至關(guān)重要。既往很多文獻、多中心研究均提示脈搏血氧監(jiān)測儀可有效篩查出復(fù)雜型的先天性心臟病[1,4-7]，目前也已有研究與臨床體格檢查進行有效結(jié)合[7]。

3.1 脈氧檢測聯(lián)合體格檢查在復(fù)雜型先天性心臟病早期檢出中的價值

一些復(fù)雜型的先天性心臟病可合并低氧血癥，因新生兒毛細血管網(wǎng)比較豐富，青紫常不容易發(fā)現(xiàn)，因此，POX監(jiān)測顯得尤為重要。本研究采用Masimo聯(lián)合LNOP YI探頭，Masimo具有抗體動、抗低溫低灌注、極高的敏感性和特異性等優(yōu)點[8-9]。動脈導(dǎo)管相關(guān)性的先天性心臟病或者合并肺動脈高壓的房間隔缺損、室間隔缺損等先心病的陽性檢出率高，因為在這些情況下心內(nèi)血液出現(xiàn)分流異常，尤其是右向左分流時，血氧飽和度會出現(xiàn)異常。

本研究表明，在3種檢測先天性心臟病的方法中，POX的特異性最高，4例復(fù)雜型的先天性心臟病均予檢出。單純POX在診斷出一些臨床表現(xiàn)及聽診不明確的復(fù)雜先心上優(yōu)勢明顯，在697例臨床表現(xiàn)及查體均為陰性的患兒中，POX檢出3例較為重癥的先天性心臟病。早期檢出可使其獲得早治療的機會，提高這類患兒的存活率。同時本研究選擇了出生3天以后、不需予以心電監(jiān)護的患兒，這個范圍將大部分新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合癥、重癥肺炎等可能存在肺部、腦部因素導(dǎo)致血氧異常、大部分存在持續(xù)胎兒循環(huán)的患兒剔除在外，故其存在較高的特異性。

3.2 脈氧檢測聯(lián)合體格檢查在非復(fù)雜型先天性心臟病早期檢出中的價值

非復(fù)雜型的先天性心臟病，在不伴有心力呼吸衰竭等情況時，可對家長進行宣教，減少患兒呼吸道感染的可能性，避免呼吸道感染引起肺炎甚至出現(xiàn)心衰等。定期查心臟彩超，定期先天性心臟病門診隨診，必要時早期手術(shù)，防止反復(fù)呼吸道感染、喂養(yǎng)困難等致生長發(fā)育遲緩等情況的發(fā)生。這些患兒心臟缺損不大、分流量少、且肺動脈壓無異常、安靜無哭吵時，血氧可在檢測陰性的范圍內(nèi)。故一些非復(fù)雜型的先天性心臟病，不存在右向左分流時，POX的優(yōu)勢就不明顯了。而體格檢查的在普通的先天性心臟病的早期診斷中優(yōu)勢明顯，本研究表示，單純體格檢查檢出先心的敏感度為91.22%，遠高于單獨POX檢測。但體檢的陽性率可因臨床醫(yī)生的經(jīng)驗水平而存在一定差異，而POX檢測的數(shù)據(jù)較客觀，并不需要經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生參與，護士或低年資醫(yī)生即可完成，可選擇體檢聯(lián)合POX。且本研究提示單獨POX及單獨體檢在篩查先天性心臟病時的敏感性均低于體檢聯(lián)合POX。

因此，將POX及體格檢查有效結(jié)合起來，可提高先天性心臟病、尤其是復(fù)雜型先天性心臟病的檢出率，可幫助提高此類患兒的生存率及生活質(zhì)量。

[1]Kuelling B, Arlettaz Mieth R, Bauersfeld U,etal. Pulse oximetry screening for congenital heart defects in Switzerland: Most but not all maternity units screen their neonates[J].Swiss med weekly,2009, 139(47-48):699-704.

[2]萬俊,包志丹,凌厲,等.脈氧監(jiān)護儀在先天性心臟病篩查中的應(yīng)用[J].上海醫(yī)藥,2014,35(19):41-42,73.

[3]Kemper A R, Mahle W T, Martin G R,etal. Strategies for implementing screening for critical congenital heart disease[J]. Pediatrics,2011,128(5):e1259-e1267.

[4]邊巴卓嘎,卓嘎,扇敏娜,等.脈搏氧飽和度檢測在高原地區(qū)先天性心臟病篩查中的意義[J].實用兒科臨床雜志,2012,27(14):1098-1099.

[5]Swenson A K, Brown D, Stevermer J J.PURLs: Pulse oximetry for newborns: should it be routine?[J]J Fam Pract,2012,61(5):283-286.

[6]Riede F T, W?rner C,D?hnert,etal. Effectiveness of neonatal pulse oximetry screening for detection of critical congenital heart disease in daily clinical routine-results from a prospective multicenter study[J]. Eur J Pediatr,2010,169(8):975-981.

[7]Zhao Q M, Ma X J, Ge X L,etal.Pulse oximetry with clinical assessment to screen for congenital heart disease in neonates in China: a prospective study[J].Lancet,2014,384(9945):747-754.

[8]Rosychuk R J, Hudson-Mason A, Eklund D,etal.Discrepancies between arterial oxygen saturation and functional oxygen saturation measured with pulse oximetry in very preterm infants[J]. Neonatology,2012,101(1):14-19.

[9]Castillo A, Deulofeut R, Critz A,etal. Prevention of retinopathy of prematurity in preterm infants through changes in clinical practice and SpO2 technology[J]. Acta Paediatrica,2011,100(2):188-192.

[專業(yè)責(zé)任編輯：周熙慧]

Value of pulse oximetry with clinical examination in diagnosis of neonatal congenital heart disease

BAO Zhi-dan, WAN Jun

(DepartmentofNeonate,JiangyinHospitalAffiliatedtoXuzhouMedicalCollege,JiangsuJiangyin214400,China)

Objective To evaluate the sensitivity and specificity of pulse oximetry (POX) with clinical examination in diagnosis of neonatal congenital heart disease (CHD). Methods All of the neonates aged 3-28 days old born during May 1, 2014 and February 28, 2015 in neonatal department were chosen for screening, and the cases diagnosed with CHD already or requiring monitoring by instruments were excluded. Cases with positive clinical assessment accepted echocardiography, and all cases were detected by POX. Cases with results of both negative clinical assessment and POX were followed up and gave feedback at 42-day. Results Of enrolled 796 cases, 57 cases were diagnosed with CHD, including 4 cases of critical CHD. The sensitivity of POX, single clinical examination, and POX combing clinical examination was 19.3%, 91.22% and 96.5%, respectively, and the specificity of them was 99.46%, 93.64% and 93.5%, respectively. Among three methods, the specificity of POX was highest,and that of POX combining clinical examination was lower(χ2=55.32,P<0.001). The sensitivity of POX combining clinical examination was highest (χ2=1738.75,P<0.001). Conclusion Combining POX with clinical examination can improve the detection rate of CHD, especially critical CHD.

pulse oximetry (POX); clinical examination; neonate; congenital heart disease (CHD); critical

2015-07-16

包志丹(1985-)，女，主治醫(yī)師，博士在讀，主要從事新生兒先天性心臟病、新生兒呼吸窘迫綜合癥、極低出生體重兒等方面的研究。

萬 俊，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.05.049

R722.19

A

1673-5293(2015)05-1048-03