胎心監(jiān)護下足月單純性羊水過少孕婦妊娠結(jié)局分析

賈旭艷，李 芬

(1.西安交通大學醫(yī)學部公共衛(wèi)生學院，陜西 西安 710061；2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061)

胎心監(jiān)護下足月單純性羊水過少孕婦妊娠結(jié)局分析

賈旭艷1，2，李 芬2

(1.西安交通大學醫(yī)學部公共衛(wèi)生學院，陜西 西安 710061；2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061)

目的 探討胎心監(jiān)護在妊娠足月單純性羊水過少孕婦中的臨床意義及對妊娠結(jié)局的影響。方法 選取2014年1至12月在西安交通大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的妊娠單純性羊水過少單胎孕婦155例作為病例組，其中產(chǎn)前超聲報告羊水指數(shù)(AFI)≤5cm者95例設(shè)為A組(羊水過少組)，5cm0.05)。結(jié)論 對妊娠足月單純性羊水過少孕婦，尤其是AFI≤5cm者，加強產(chǎn)前監(jiān)測，適時增加胎心監(jiān)護次數(shù)，以便了解胎兒宮內(nèi)情況，及時發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，適時終止妊娠，可有效改善圍產(chǎn)兒預后。

妊娠足月單純性羊水過少；胎心監(jiān)護；胎兒窘迫；新生兒窒息

羊水過少指妊娠晚期羊水量少于300mL者，其發(fā)生率為0.4%～4%[1]。羊水具有為胎兒提供適宜生存環(huán)境，防止胎兒與子宮壁粘連，從而降低胎兒畸形發(fā)生等功能，正常的羊水量在整個孕期及分娩過程中起到重要的作用。羊水過少使得圍產(chǎn)兒病死率增高，死亡原因主要是胎兒窘迫和胎兒畸形。因此，早期及時發(fā)現(xiàn)妊娠期足月單純性羊水過少患者胎兒窘迫對改善圍產(chǎn)兒預后具有重要意義。本文通過分析155例妊娠足月單純性羊水過少單胎孕婦與200例同期住院的正常足月單胎孕婦的無應(yīng)激試驗結(jié)果，比較兩組的妊娠結(jié)局，并將病例組細分為A組，即羊水指數(shù)(AFI)≤5cm與B組(5cm

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年1至12月在西安交通大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的妊娠足月單純性羊水過少單胎孕婦155例作為病例組，排除妊娠期除羊水過少外其他所有合并癥、并發(fā)癥，如胎膜早破、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠合并慢性腎炎等。患者年齡在18～34歲之間，平均年齡為27.61±2.46歲；孕周為37～41+6周，平均39.55±1.06周，其中產(chǎn)前超聲報告AFI≤5cm者95例設(shè)為A組(羊水過少組)，5cm

1.2 方法

所有孕婦的NST均使用SRF618B5電子監(jiān)護儀，由接受過正規(guī)培訓的專業(yè)人員進行監(jiān)測。妊娠足月單純性羊水過少孕婦和正常對照組孕婦每天常規(guī)1次NST，出現(xiàn)可疑型NST加強監(jiān)測，給予吸氧30分鐘后復查，根據(jù)患者自述近日胎動情況及復查結(jié)果給予對癥處理。出現(xiàn)無反應(yīng)型NST，給予吸氧，靜脈滴注葡萄糖、維生素C，患者自感有胎動時，復查NST，若結(jié)果轉(zhuǎn)為反應(yīng)型，不作特殊處理，按常規(guī)患者做好胎動計數(shù)及每天1次NST即可。若NST結(jié)果反復為無反應(yīng)型，根據(jù)孕周(大于36周，本研究病例均為足月妊娠)進行縮宮素激惹試驗(OCT)，根據(jù)OCT結(jié)果評估胎兒的儲備能力及對缺氧耐受情況，選擇合適的分娩方式，并且分娩過程中加強監(jiān)測，以最大限度的降低圍產(chǎn)兒死亡率。

NST監(jiān)測方法：孕婦取15°半臥位或左側(cè)臥位，一個探頭放在胎心音區(qū)，另一個宮縮壓力探頭放在宮底下三指處，連續(xù)監(jiān)護20分鐘胎心率。無胎動者，輕推腹部催醒胎兒，延長監(jiān)測時間為40分鐘。

根據(jù)胎心率基線、胎動時胎心率變化(變異、減速和加速)將NST結(jié)果分為以下3類，①反應(yīng)型NST：胎心率為110～160次/分鐘，每分鐘波動≥6次，無減速或偶發(fā)變異減速持續(xù)短于30秒，20分鐘內(nèi)≥2次加速超過15次/分鐘，持續(xù)15秒[3]；②可疑型NST：胎心率為100～110次/分鐘或者大于160次/分鐘，持續(xù)時間<30分鐘，基線上升，每分鐘波動≤5次，變異減速持續(xù)30～60秒，20分鐘內(nèi)<2次加速超過15次/分鐘，持續(xù)15秒；③無反應(yīng)型NST：胎心率小于100次/分鐘或大于160次/分鐘，持續(xù)時間超過30分鐘，基線不穩(wěn)定，每分鐘波動≤5次或者≥25次/分鐘，持續(xù)時間大于10分鐘，波形為正弦型，變異減速持續(xù)時間超過60秒或出現(xiàn)晚期減速，20分鐘<1次加速超過15次/分鐘，持續(xù)15秒[2]。

1.3 診斷標準

參照謝幸、茍文麗主編的《婦產(chǎn)科學》第8版(2013年)。

1.3.1 羊水過少診斷標準

①臨床表現(xiàn)：腹痛且以胎動時明顯，胎盤功能減退時伴有胎動減少。檢查見宮高腹圍較同期孕周小，子宮敏感，輕微刺激易誘發(fā)宮縮。臨產(chǎn)后陣痛明顯，且宮縮多不協(xié)調(diào)；②B型超聲檢查：妊娠晚期羊水最大暗區(qū)垂直深度(AFV)≤2cm為羊水過少，≤1cm為嚴重羊水過少。AFI≤5cm診斷為羊水過少，≤8cm為羊水偏少。

1.3.2 胎兒窘迫診斷標準

①羊水：Ⅱ度以上污染；②無應(yīng)激試驗：出現(xiàn)晚期減速、頻發(fā)變異減速或無反應(yīng)型NST；③胎兒頭皮血血氣分析：pH<7.20，PO2<1.3kPa，PCO2>8.0kPa；④胎動：首先頻繁，然后減少變?nèi)?，進而消失。具備以上任意1項標準即可診斷。

1.3.3 新生兒窒息診斷標準

新生兒出生時Apgar評分≤7分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，結(jié)果用均數(shù)±標準差表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以α=0.05作為檢驗顯著性水準，P<0.05時認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

妊娠足月單純性羊水過少組和對照組均無圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生。

2.1 病例組與對照組年齡及孕周情況

病例組與對照組孕婦平均年齡、平均孕周比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2 病例組與對照組無刺激試驗結(jié)果及分娩方式情況

在155例病例組中，NST異常占60.0%，剖宮產(chǎn)率占52.9%；在200例對照組中，NST異常率占14.5%，剖宮產(chǎn)率占3.5%，病例組與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 病例組與對照組NST結(jié)果及分娩方式的比較結(jié)果[n(%)]

Table 2 Comparison of NST results and delivery mode between the case group and the control group[n(%)]

2.3 病例組與對照組圍產(chǎn)兒結(jié)局情況

病例組與對照組均無圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生，本研究主要分析在NST監(jiān)測下兩組新生兒窒息和胎兒窘迫發(fā)生的差異，故排除胎兒畸形、染色體異常等。病例組與對照組羊水Ⅱ度以上污染發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，病例組與對照組Apgar評分≤7分的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 病例組與對照組圍產(chǎn)兒結(jié)局的比較結(jié)果[n(%)]

Table 3 Comparison of perinatal outcomes between the case group and the control group[n(%)]

2.4 病例組A組和B組無刺激試驗結(jié)果及分娩方式情況

病例組A組和B組NST異常率和剖宮產(chǎn)率比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表4。

2.5 病例組A組和B組圍產(chǎn)兒結(jié)局情況

病例組A組和B組羊水Ⅱ度以上污染率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，病例組A組和B組Apgar評分≤7分的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表4 病例組A組與B組NST結(jié)果及分娩方式的比較結(jié)果[n(%)]

Table 4 Comparison of NST results and delivery mode between group A and group B[n(%)]

表5 病例組A組與B組圍產(chǎn)兒結(jié)局的比較結(jié)果[n(%)]

Table 5 Comparison of perinatal outcomes between group A and group B[n(%)]

3 討論

羊水過少是妊娠晚期的常見并發(fā)癥之一，其嚴重影響圍產(chǎn)兒預后，且臨床癥狀不典型，孕婦容易忽視，胎兒窘迫發(fā)生率極高，且隨著羊水量的減少，病死率相應(yīng)增高[4]。

3.1 羊水過少與無刺激試驗異常

本研究顯示病例組孕婦NST異常率明顯增加，占60.0%，與正常對照組比較差異有統(tǒng)計學意義。病例組A組與B組NST異常率比較差異也有統(tǒng)計學意義。羊水過少時，胎兒的胎盤儲備功能降低，胎盤的血供減少，容易引起胎兒宮內(nèi)慢性缺氧[5]，且隨著羊水量的進一步減少，羊水對子宮的緩沖作用減弱，表現(xiàn)為胎兒對宮縮更為敏感，易引起臍帶受壓影響胎盤循環(huán)，進而使得胎兒缺氧加重，出現(xiàn)胎心晚期減速和變異減速[6]。

3.2 羊水過少與剖宮產(chǎn)

本研究病例組中共有82例行剖宮產(chǎn)終止妊娠，剖宮產(chǎn)率占52.9%；正常對照組中剖宮產(chǎn)7例，占3.5%，兩組在分娩方式上比較差異有統(tǒng)計學意義。病例組A組與B組剖宮產(chǎn)率(分別占67.4%、30.0%)比較差異也有統(tǒng)計學意義。羊水過少時，羊膜囊充盈受限，減弱了其擴張宮頸的作用，產(chǎn)時羊水對產(chǎn)道的潤滑作用也減弱，胎兒對子宮收縮更為敏感，容易引起宮縮不協(xié)調(diào)及臍帶受壓，進而導致產(chǎn)程延長及胎兒窘迫發(fā)生[7]。根據(jù)NST結(jié)果，權(quán)衡母兒安全，采取剖宮產(chǎn)適時終止妊娠是降低新生兒窒息發(fā)生、降低圍產(chǎn)兒死亡的有效途徑，但導致剖宮產(chǎn)率的上升。

3.3 羊水過少與羊水糞染

病例組與對照組、病例組A組與B組羊水Ⅱ度以上污染比較差異均有統(tǒng)計學意義。羊水過少時，因子宮敏感，臨產(chǎn)后收縮頻繁，臍帶受壓，易加重胎兒缺氧，進而引起腸系膜血管收縮，增加腸蠕動，肛門排便更容易羊水糞染[8]，故羊水Ⅱ度以上污染率較高，反之羊水糞染亦增加了胎兒窘迫的發(fā)生。

3.4 羊水過少與新生兒窒息

本研究發(fā)現(xiàn)，病例組與正常對照組、病例組A組與B組新生兒窒息發(fā)生率(Apgar評分≤7分)比較，差異均無統(tǒng)計學意義。分析原因，可能與本院對高危孕婦加強監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)及時，對癥處理，適時終止妊娠有關(guān)。

總之，對已經(jīng)診斷明確的羊水過少孕婦，應(yīng)提高孕婦的產(chǎn)檢意識，加強產(chǎn)前監(jiān)測，全面綜合評估胎兒宮內(nèi)情況，能有效降低圍產(chǎn)兒病死率。AFI≤5cm者，NST異常率、剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫發(fā)生率顯著升高，對于該類患者更應(yīng)加強產(chǎn)前保健工作，及時發(fā)現(xiàn)異常，及時處理，以期有效提高新生兒出生質(zhì)量。胎兒頭皮血血氣分析在預測胎兒窘迫的發(fā)生中有重要意義，但因其需要破膜后取血化驗，操作復雜，增加了逆行感染的機會，故推廣應(yīng)用受到了限制。相反，NST作為一種無創(chuàng)、經(jīng)濟、方便的輔助檢查，在預測胎兒儲備功能，了解胎兒宮內(nèi)缺氧情況方面可行性較強，為臨床下一步治療方案的制定提供了重要的參考價值，NST結(jié)合縮宮素激惹試驗為臨床分娩方式及時機的選擇提供了依據(jù)，掌握陰道試產(chǎn)指征，在降低剖宮產(chǎn)率的同時，有效改善了圍產(chǎn)兒結(jié)局，降低了新生兒窒息發(fā)生率。

[1]唐華.足月妊娠羊水過少對圍生兒的影響分析[J].中國婦幼健康研究,2011,22(6):790-792.

[2]謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:138-139,149-152.

[3]Magann E F, Doherty D A, Lutgendorf M A,etal.Peripartum outcomes of high-risk pregnancies complicated by oligo-and polyhydramnios:a prospective longitudinal study[J].J Obstel Gynaecol Res,2010,36(2):268-277.

[4]Tchhirikov M, Kharkevich O, Steetskamp J,etal.Treatment of growth-restricted human fetuses with amino acids and glucose supplementation through a chronic fetal intravascular perinatal port system[J].Eur Surg Res,2010,45(1):45-49.

[5]安煒欣,梁玲玲,原晉麗.胎心監(jiān)護對羊水過少孕婦及圍生兒預后的臨床觀察[J].長治醫(yī)學院學報,2013,27(2):122-124.

[6]周衛(wèi)東,李春季.胎心監(jiān)護細變異減少與圍產(chǎn)兒結(jié)局的關(guān)系分析[J].中國婦幼健康研究,2012,23(4):472-473.

[7]Nabban A F, Abdelmoula Y A.Amniotic fluid index versus single deepest vertical pocket:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Int J Gynaecol Obstet,2009,104(3):184-188.

[8]馬小星,王菲菲.羊水量過少孕婦的胎心監(jiān)護與圍生兒結(jié)局之間的關(guān)系[J].安徽醫(yī)藥,2013,17(8):1356-1358.

[專業(yè)責任編輯：韓 蓁]

Pregnancy outcomes of full-term pregnant women with simple oligohydramnios under fetal heart rate monitoring

JIA Xu-yan1，2, LI Fen2

(1.MedicalSchoolofPublicHealth,Xi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China;2.DepartmentofObstetricsandGynecology,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China)

Objective To discuss clinical significance and the inflenece of fetal heart rate monitoring on pregnancy outcomes of full-term pregnant women with simple oligohydramnios. Methods From January to December 2014, 155 pregnant women with simple oligohydramnios delivering in First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University were chosen as case group, including 95 cases with amniotic fluid index (AFI)≤5cm in group A (oligohydramnios group) and the other 60 cases (5cm 0.05).Conclusion For full-term pregnant women with simple oligohydramnios, especially AFI≤5cm, perinatal prognosis can be improved effectively by strengthening prenatal monitoring and increasing fetal heart rate monitoring to understand intrauterine fetal situation, discover fetal distress timely and terminate pregnancy at right moment.

simple oligohydramnios in full-term pregnancy；fetal heart rate monitoring；fetal distress；neonatal asphyxia

2015-08-18

賈旭艷(1983-)，女，護理師，在讀碩士研究生，主要從事產(chǎn)科胎心監(jiān)護的研究。

李 芬，教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.05.029

R714

A

1673-5293(2015)05-0991-03