膳食標準餐管理對妊娠期糖尿病患者的影響

黃天舒，張盛燕，曾海霞，孫 淼，陳青嬌，蔡彩萍

(1.瑞安市紅十字醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 瑞安 325200；2.瑞安市婦幼保健院婦產(chǎn)科，浙江 瑞安 325200；3.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325000；4.瑞安市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 瑞安 325200)

膳食標準餐管理對妊娠期糖尿病患者的影響

黃天舒1，張盛燕2，曾海霞3，孫 淼1，陳青嬌4，蔡彩萍3

(1.瑞安市紅十字醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 瑞安 325200；2.瑞安市婦幼保健院婦產(chǎn)科，浙江 瑞安 325200；3.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325000；4.瑞安市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 瑞安 325200)

目的 觀察固定膳食能量標準餐管理對妊娠期糖尿病(GDM)患者血糖、相關知識掌握程度及母嬰預后的影響。方法 將納入研究的106例妊娠24～35周的GDM患者抽簽分為觀察組(56例)和對照組(50例)。對照組給予常規(guī)運動、飲食指導方案，觀察組除運動指導外給予固定膳食能量標準餐管理方案，干預4周后比較兩組血糖及GDM相關知識的掌握情況，并觀察分娩后兩組母嬰結局的差異。結果 干預4周后，觀察組空腹血糖、餐后2h血糖及睡前血糖均低于對照組，比較有統(tǒng)計學差異(t值分別為4.326、5.356、4.242，P<0.05)。觀察組GDM相關知識掌握從血糖檢測方法、生活方式對血糖的影響、GDM的高危因素、GDM對母嬰的危害、藥物控制的知識知曉程度、低血糖反應的認識及預防處理方法6個方面均高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(t值分別為7.453、12.455、14.510、15.503、13.456、16.512，P<0.05)。分娩后，觀察組孕產(chǎn)婦、新生兒結局不良發(fā)生總人數(shù)均顯著低于對照組，兩組比較有統(tǒng)計學差異(χ2值分別為4.733、3.912，均P<0.05)，其中觀察組胎膜早破、巨大兒、宮內窘迫/生后窒息均顯著低于對照組(χ2值分別為5.456、4.463、5.013，P<0.05)。結論 固定膳食能量標準餐管理有助于GDM患者控制血糖及提高GDM相關知識的掌握程度，從而對母嬰結局的改善有積極意義。

固定膳食能量標準餐管理；妊娠期糖尿??；血糖；妊娠期糖尿病相關知識；母嬰結局

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是產(chǎn)科常見的疾病，數(shù)據(jù)顯示妊娠期血糖代謝異常會對胎兒生長發(fā)育以及母嬰預后產(chǎn)生不利影響[1]，故有效控制GDM是臨床工作的重點。目前對GDM的控制主要采取飲食治療，不少患者經(jīng)飲食干預后糖代謝異?？色@明顯改善，但仍有部分患者血糖控制不佳而造成不良后果[2]，筆者認為缺乏系統(tǒng)的飲食管理是造成飲食干預效果不佳的重要因素。為提高飲食干預GDM的效果，本研究對GDM孕婦定期給予醫(yī)院固定膳食能量標準餐飲食管理的方法，以期為控制GDM提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例來源于2014年4月至2015年4月瑞安市紅十字醫(yī)院婦產(chǎn)科門診治療的GDM患者，符合2007年中華醫(yī)學會《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案)》中擬定的GDM診斷標準，選擇妊娠24～28周行糖耐量實驗(oral glucose tolerance test，OGTT)確診GDM且均為單胎妊娠的病例納入研究。排除及剔除標準：①年齡不滿18周歲的未成年人；②觀察不滿4周即分娩或終止妊娠者；③合并嚴重心、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病，以及繼發(fā)性糖尿病、特殊類型糖尿病、甲狀腺疾病和確診GDM前已確診妊娠高血壓病者；④存在認知障礙、智力障礙及精神病患者；⑤臨床資料不全及中途退出者；⑥未簽署知情同意書者。共106例納入研究，抽簽分為觀察組和對照組。觀察組56例，其中年齡20～45(28.32±9.37)歲；體重47～63(53.32±9.21)kg；孕周24+1～35+4(27.45±4.47)周；受教育程度：初中9 例，高中 27 例，大學及以上20例。對照組50例，其中年齡19～44(27.84±9.60)歲；體重49～65(57.63±9.57)kg；孕周25+1～35+2(27.27±3.96)周；受教育程度：初中8 例，高中 23例，大學及以上19例。兩組年齡、體重、孕周以及受教育程度比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組患者納入后給予GDM運動原則指導及常規(guī)飲食指導以求控制血糖，并教會檢測血糖的方法，知曉血糖、體重控制的目標。飲食控制以達到正常血糖水平而孕婦又無饑餓感為最佳。飲食、運動控制血糖期間每1～2周復診，期間如需藥物控制血糖則依據(jù)醫(yī)囑進行。

1.2.2 觀察組

觀察組除與相同的GDM運動原則指導外特殊給予固定膳食能量標準餐管理方案。由本院營養(yǎng)科有資質的營養(yǎng)醫(yī)師參考孕婦身高、體重、孕周、活動強度、飲食營養(yǎng)狀況及代謝等因素后制定個體化的固定膳食能量標準，計算出總能量及三大營養(yǎng)素的比例，其中碳水化合物約40%左右，蛋白質20%～25%，脂肪30%～40%。納入研究后每周進行1次門診復查，安排在周一進行，期間需依據(jù)孕周調整攝入總熱量。納入第2天及以后隨訪當天安排標準餐，標準餐由本院膳食科依據(jù)營養(yǎng)師提供的飲食方案配置，具體食材可依據(jù)孕婦飲食喜好適當調整，但總熱量及每次攝入量仍有控制，以達到正常血糖水平而孕婦又無饑餓感為最佳。每次共進食標準餐5次，留院約8h內進行，每次流程如下：8:00檢測空腹血糖；8:30進食早餐；9:00安排授課，進行固定膳食標準知識教育，課間適度活動；10:30 檢測早餐后2h血糖；10:45 進食早加餐；11:30 檢測午餐前血糖；12:00 進食午餐；12:30返家，自行安排適量運動、午休；14:00 自行檢測午餐后2h 血糖；14:30返回醫(yī)院，安排營養(yǎng)師對當日膳食食譜進行分析和講解，課間由護士領隊做操30min；16:00午加餐，餐后由專門護士講解和示范孕期運動方式與注意事項；17:00 檢測晚餐前血糖；17:30 進食晚餐，餐后進行糖尿病防治知識趣味競答，之后返家；19:30在家自測晚餐后2h 血糖。期間安排專門護士負責標準餐落實，除在本院進食標準餐外，鼓勵孕婦在家參考標準餐進行飲食控制直至分娩，由專門護士負責解答期間孕婦遇到的疑問以及每周2次進行電話隨訪孕婦在家期間自愿采納的孕期飲食原則、運動及血糖控制情況等。在施行固定膳食能量標準餐管理方案期間如有血糖控制異常需藥物控制血糖者，依據(jù)醫(yī)囑進行。

1.3 觀察指標

主要有：①血糖控制情況，包括：空腹血糖、餐后2h血糖、夜間血糖，餐后2h血糖為當天三餐后2h血糖的平均值。飲食、運動干預前及干預滿4周后安排檢測并采集數(shù)據(jù);②相關知識掌握程度 此項采用調查表的形式，內容及方法參考文獻進行[3]，包括：血糖檢測方法、生活方式對血糖的影響、GDM的高危因素及對母嬰的危害、藥物控制知識知曉程度、低血糖反應的認識及預防處理方法6個方面，計算各項得分率(百分率表示);③母嬰結局，孕婦方面包括：胎膜早破、羊水過多、產(chǎn)后出血、妊娠高血壓病發(fā)生情況等；新生兒方面包括：早產(chǎn)兒、巨大兒、宮內窘迫/生后窒息、感染等。此類內容為分娩后隨訪獲得。

1.4 統(tǒng)計學方法

全部數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析。率的比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血糖水平比較

干預前，兩組空腹血糖、餐后2h血糖以及睡前血糖比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。干預后，兩組上述指標較本組干預前均明顯下降(t觀察組值分別為11.387、14.245、12.373，t對照組值分別為4.345、13.273、5.346，均P<0.05)，且觀察組下降更明顯，與對照組干預后同期比較差異均有統(tǒng)計學差異(t值分別為4.326、5.356、4.242，均P<0.05)，見表1。

注：與本組治療前比較，▲P<0.05；與對照組治療后同期比較，▼P<0.05。

2.2 兩組妊娠期糖尿病相關知識掌握程度比較

干預前，兩組GDM相關知識各項掌握程度比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。干預后，兩組GDM相關知識各項掌握程度較本組干預前均明顯提高(依據(jù)表格中順序分別為t觀察組值分別為32.305、26.356、27.457、34.844、30.437、23.135，t對照組值分別為29.458、21.456、21.124、22.455、15.637、17.578，均P<0.05)，且觀察組提高更明顯，與對照組干預后同期比較差異均有統(tǒng)計學差異(t值分別為7.453、12.455、14.510、15.503、13.456、16.512，均P<0.05)，見表2。

注：與本組治療前比較，▲P<0.05；與對照組治療后同期比較，▼P<0.05。

2.3 兩組母嬰結局比較

孕產(chǎn)婦結局不良中觀察組8人占14.29%，對照組16人占32.00%，兩組孕產(chǎn)婦結局不良發(fā)生總人數(shù)比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，其中觀察組胎膜早破發(fā)生人數(shù)亦明顯低于對照組(P<0.05)；新生兒結局不良觀察組 7人占12.50%，對照組15人占30.00%，兩組新生兒結局不良發(fā)生總人數(shù)比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，其中觀察組巨大兒、宮內窘迫/生后窒息發(fā)生人數(shù)均明顯低于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組母嬰結局比較[n(%)]

Table 3 Comparison of maternal and child outcomes between two groups[n(%)]

注：與對照組比較，▲P<0.05。

3 討論

3.1 制定定固定膳食能量標準餐管理方案的目的

GDM多發(fā)生在妊娠中晚期，在血糖異常代謝狀態(tài)下可出現(xiàn)腎臟、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)等功能和器質性病變損害母體健康[3]，而此時子宮內代謝異常亦危及胎兒健康[4]。目前已經(jīng)認識到GDM可明顯增高孕產(chǎn)婦發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血以及妊娠高血壓等的幾率，而胎兒發(fā)生巨大兒、宮內窘迫以及生后窒息以及各類型感染、低血糖的風險明顯上升，采取積極途徑維持GDM血糖穩(wěn)定可減少上述不良結局[5]。對大部分GDM患者而言非藥物控制血糖是首選，其中飲食干預是主要內容[2]，多數(shù)患者經(jīng)此干預可達到預期目標，但遺憾的是不少患者仍血糖控制不佳。長期臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)血糖控制不佳的GDM孕婦自我飲食調控方法不完善，教會孕婦如何飲食干預有助于將血糖水平達標，這就是筆者研究制定固定膳食能量標準餐管理方案的初衷。

3.2 固定膳食能量標準餐管理方案的優(yōu)點

本研究制定的固定膳食能量標準餐管理方案具有科學性及可行性，方案有以下優(yōu)點：①熱量穩(wěn)定。依據(jù)孕婦個體情況由專業(yè)營養(yǎng)師計算每日總熱量并分配各大營養(yǎng)素的比例，在滿足母嬰需要的同時可避免熱量的過度攝入，有助于維持血糖穩(wěn)定[6]；②分次多餐。將每日總熱量分5次攝入可減少單次過量攝入可能，有利于維持血糖平穩(wěn)[7]；③有示范性。膳食科按營養(yǎng)師要求配置固定膳食能量套餐，在實施管理方案的過程中孕婦可實時學習如何自我配制類似套餐，有明顯的示范性。另一方面來看，在院內觀察的10小時內多次測量血糖可為后期自我監(jiān)測血糖打下堅實的基礎；④有科普性。在實施方案的過程中，有專門護士講解GDM相關知識，有營養(yǎng)素講解標準套餐食譜，這應有助于孕婦自我飲食干預的依從性[8]。同時可提高孕婦自覺、主動接受規(guī)范產(chǎn)前檢查、產(chǎn)前監(jiān)護的依從性[9]；⑤有運動指導配合。在飲食干預的同時指導運動有助于維持血糖穩(wěn)定；⑥可建立和諧的醫(yī)患關系。精心配置的膳食套餐、護士的貼身精心指導均能拉近醫(yī)患之間的關系，這對孕婦心理健康的調節(jié)應有作用[10]?？梢?，該方案制定了GDM固定膳食能量標準管理的范本，通過實施該方案孕婦可學會如何科學的自我飲食調控，并學會自我檢測血糖等一系列相關知識。

3.3 固定膳食能量標準餐管理方案的應用效果

本研究結果顯示，觀察組空腹血糖、餐后2h血糖及睡前血糖均明顯低于對照組，提示前組血糖控制更好；觀察組GDM相關知識掌握更全面、完善，從納入初期兩組均缺乏該類知識到4周干預結束后觀察組的明顯領先，固定膳食能量標準餐管理過程中的GDM相關知識普及起到了積極作用，觀察組孕婦通過此過程學會了自我飲食調控，而依從性也應提高?？茖W、可行的方案改善了觀察組母嬰結局，該組胎膜早破、巨大兒、宮內窘迫/生后窒息發(fā)生率顯著低于對照組，而羊水過多、產(chǎn)后出血、感染等雖無統(tǒng)計學差異，但有明顯的分離趨勢；觀察組統(tǒng)計的孕產(chǎn)婦不良結局發(fā)生率為14.29%(8/56)，新生兒不良結局發(fā)生率為12.50%(7/56)，均顯著低于對照組的32.00%(16/50)和30.00%(15/50)。由此可見，本研究中觀察組實施的固定膳食能量標準餐管理可改善GDM血糖水平及提高GDM相關知識的掌握程度，進而有助于改善母嬰預后，有臨床推廣的價值。

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[專業(yè)責任編輯：楊文方]

Effect of dietary energy standard meal management on patients with gestational diabetes mellitus

HUANG Tian-shu1, ZHANG Sheng-yan2, ZENG Hai-xia3, SUN Miao1, CHEN Qing-jiao4, CAI Cai-ping3

(1.DepartmentofGynecologyandObstetrics,RedCrossHospitalofRuianCity,ZhejiangRuian325200,China;2.DepartmentofGynecologyandObstetrics,MaternalandChildHealthHospitalofRuianCity,ZhejiangRuian325200,China;3.DepartmentofGynecologyandObstetrics,FirstAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity,ZhejiangWenzhou325000,China;4.DepartmentofGynecologyandObstetrics,RuianPeople’sHospital,ZhejiangRuian325200,China)

Objective To observe the effect of fixed dietary energy standard meal management on blood glucose, related knowledge awareness, maternal and infant prognosis of patients with gestational diabetes mellitus (GDM). Methods A total of 106 GDM patients of 24 to 35 weeks of pregnancy were randomly divided into observation group (56 cases) and control group (50 cases). The control group was given routine guidance on exercise and diet, while the observation group was provided with fixed dietary energy standard meal management additionally. Blood glucose and GDM related knowledge were compared between two groups after 4 weeks, and the difference in maternal and neonatal outcomes was observed. Results Compared with the control group, fasting blood glucose, postprandial 2h blood glucose, bedtime blood glucose of the observation group were lower after 4 weeks, and the differences were significant (tvalue was 4.326, 5.356 and 4.242, respectively, allP<0.05). The observation group had higher awareness of GDM knowledge than the control group in the aspects of blood glucose detection method, influence of life style on blood glucose, high risk factors of GDM, harm of GDM to mother and infant, awareness of the knowledge about drug control, and the recognition of prevention and treatment of low blood sugar, and the differences were significant (tvalue was 7.453, 12.455, 14.510, 15.503, 13.456 and 16.512, respectively, allP<0.05). After delivery, the number of cases with adverse outcomes were less in the observation group than in the control group with statistical significance (χ2value was 4.733 and 3.912, respectively, bothP<0.05). The incidences of premature rupture of membranes, macrosomia, intrauterine distress/ asphyxia after birth of the observation group were lower (χ2value was 5.456, 4.463 and 5.013, respectively, allP<0.05). Conclusion The fixed dietary energy standard meal management can help GDM patients to control blood glucose and improve GDM related knowledge, thus it is useful in improving maternal and infant outcomes.

fixed dietary energy standard meal management; gestational diabetes mellitus (GDM); blood glucose; GDM related knowledge; maternal and infant outcomes

2015-07-01

浙江省瑞安市科技資助項目(編號：MS2015015)

黃天舒(1971-)，女，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

蔡彩萍，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.05.007

R714.2

A

1673-5293(2015)05-0928-04