靜脈用藥調(diào)配中常見差錯分析與防范措施

李玉麗

（東營市人民醫(yī)院，山東 東營 257091）

靜脈用藥調(diào)配中常見差錯分析與防范措施

李玉麗

（東營市人民醫(yī)院，山東 東營 257091）

目的 減少靜脈用藥調(diào)配中心差錯發(fā)生，保證醫(yī)院臨床用藥安全。方法 對醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心各個工作環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的差錯進行分析，并提出防范措施。結(jié)果 顯著降低了靜脈用藥調(diào)配中心出門差錯和未出門差錯的發(fā)生率。結(jié)論 通過分析差錯發(fā)生原因并做出相應的防范措施，降低了錯誤率，從而保證了臨床用藥的安全有效。

靜脈用藥集中調(diào)配；差錯分析；防范措施

1　藥品調(diào)配時常見差錯原因

1.1 確認醫(yī)囑、打印處方不合理：如果打印處方不合理，造成退藥不能及時找出而造成配置浪費；打印標簽時機器故障會造成處方信息不完整；如果每天重新生成卡片2次，會造成已打印卡片，變成未打印標簽，容易造成打重卡片；以上差錯會造成時間浪費和安全隱患。

1.2 審核處方差錯：每天藥師按照“四查十對”審核處方合理性，分配出藥物配置順序（即分配批次），常見問題主要包括：不合格處方中藥物用法用量、用藥途徑、藥物配伍合理性問題（如配伍禁忌、藥品溶媒不合適、用藥劑量過量等未及時審出）、分批次順序不合理等。

1.3 排藥差錯：常見問題包括藥品少擺、多擺、漏擺、錯擺等。例如藥品外包裝或藥品名稱相似，當排藥人員不能按規(guī)章制度仔細、認真工作時，很容易擺錯藥，造成差錯事故，其后果較為嚴重。

1.4 核對差錯：①配置藥品貼錯液體:液體與標簽不符，今年3月份配置藥品7萬余袋貼錯標簽12袋，均由靜配中心輔助或配置人員發(fā)現(xiàn)差錯，并及時糾正；②不需配置藥品貼錯（即打包藥品）：3月份大包藥品1萬余袋，貼錯2袋，其中一袋由輔助人員發(fā)現(xiàn)，1袋被臨床護士發(fā)現(xiàn)，及時反饋靜配中心后及時糾正。如果核對不能查出，輕則造成藥品浪費，重則造成醫(yī)療糾紛。

1.5 配置錯誤：如果配置人員未按照“三查七對”制度、責任心不夠強導致，易造成多加、少加、或漏加，現(xiàn)靜配中心實行一對一式配置、輔助配置及復核，可及時發(fā)現(xiàn)配置差錯隱患。

1.6 復核差錯：藥品打包或裝箱時，因未嚴格查對藥品的科室名稱導致藥品混淆科室，進而發(fā)生藥品送錯科室，如二區(qū)送至三區(qū)，導致差錯蔓延至臨床，給臨床用藥帶來重大差錯隱患。

1.7 臨床驗收后的相關(guān)問題：如液體遺落，送藥時液體遺落箱底或核對桌上，導致藥品不能及時送至病區(qū)，延誤患者用藥；再有打包藥品在病區(qū)遺落或被某藥品掩蓋，或患者用藥緊急未經(jīng)治療護士查對，便給患者用藥，使治療護士誤以為藥品未送到，就會反饋給靜配中心，則給靜配中心工作帶來不便。

1.8 退藥問題：退藥未找出或未找全未能及時發(fā)現(xiàn)，導致藥品配置錯誤，給患者用藥造成安全隱患，再有夜間終止醫(yī)囑，夜班護士已退藥，白班護士誤以為藥品未接收，就會反饋給靜配中心，則給靜配中心工作帶來不便。

2　防范措施

2.1 加強業(yè)務知識培訓、提高職工專業(yè)水平：通過上崗前培訓及日常業(yè)務知識講座和考核，督促大家加強業(yè)務學習，提高專業(yè)素質(zhì)，從根源上杜絕差錯隱患。

2.2 建立差錯登記、監(jiān)控、應急解決措施：大多數(shù)醫(yī)療差錯都是在多個環(huán)節(jié)發(fā)生問題，通過對流程加以改進和規(guī)范，可以杜絕或減少差錯的發(fā)生。每發(fā)生1例差錯事故我們都要非常重視，積極找出差錯原因和誘發(fā)因素，力爭從根源上解決問題，避免發(fā)生類似差錯。如液體貼錯是最常見的差錯，其誘發(fā)因素主要退藥歸位錯誤、核對工作量過重、核對時工作人員不能集中精力或工作心態(tài)不端正等，通過對差錯誘發(fā)因素的根治，可以極大地降低差錯率。

3　小　結(jié)

目前，靜脈用藥調(diào)配中心在各個方面的建設仍處于初級階段，集中配置的各個環(huán)節(jié)都存在質(zhì)量風險，保障輸液安全，避免差錯，已成為靜脈用藥調(diào)配中心最重點的工作內(nèi)容，我院靜脈用藥調(diào)配中心通過分析配置差錯原因，采取針對性防范措施，大大減少了差錯的發(fā)生率，提高了臨床用藥的安全性。

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［3］ 梁敏，劉麗萍，李敏，等.運行初期靜配護士配置差錯分析及控制措施［J］.臨床護理雜志，2011，10（3）:66-68.

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Intravenous Drug Use is Common Deployment Errors and Preventive Measures

LI Yu-li
（Dongying People’s Hospital， Dongying 257091， China）

Objective To reduce the errors of pharmacy intravenous admixture services and ensure the safety of hospital clinical medication. Methods Analyze the errors that may occur in all aspects of the work in the intravenous admixture services and propose preventive measures. Results Reduce the frequency of the occurrence of errors that happened in the intravenous admixture services significantly. Conclusion Reduce the frequency of the occurrence of errors through analyzing the reason and make the corresponding preventive measures， so as to ensure the safety and efficiency of the clinical medication.

Intravenous admixture； Error analysis； Preventive measures靜脈用藥調(diào)配中心在減少輸液反應，提高職業(yè)防護等方面的確發(fā)揮著重要作用，我院自2010年7月建立靜脈用藥調(diào)配中心以來，已接收30個臨床科室靜脈用藥的集中調(diào)配工作，每天配置2600～2800袋輸液，其工作質(zhì)量的好壞，工作效率的高低，直接影響著患者的身體健康和生命安全［1-10］。由于我院靜脈用藥調(diào)配中心還處于起步階段，加之工作量大，人員比較年輕，工作經(jīng)驗不足等原因，造成差錯在所難免，因此為了提高靜配中心的工作質(zhì)量，使患者能安全、有效地用藥，我院靜脈用藥調(diào)配中心針對各環(huán)節(jié)工作差錯隱患，找出差錯事故誘發(fā)因素，并采取有效的防范措施。

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A

1671-8194（2015）15-0273-02