中西醫(yī)治療腎性高血壓研究進(jìn)展*

宋少波　楊錫燕

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193）

·綜述·

中西醫(yī)治療腎性高血壓研究進(jìn)展*

宋少波1楊錫燕2△

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193）

腎性高血壓中醫(yī)西醫(yī)介入研究進(jìn)展

腎性高血壓是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓，主要有腎實(shí)質(zhì)性病變和腎血管病變引起，約占高血壓患者的5%～10%［1］。各種慢性腎臟病容易合并高血壓，而高血壓也是導(dǎo)致各種慢性腎病進(jìn)行性發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，故積極控制血壓有利于減緩腎功能下降的速度，也可降低心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)將近年中西醫(yī)治療腎性高血壓的研究進(jìn)展綜述如下。

1　腎性高血壓的西醫(yī)治療

1.1藥物治療中國(guó)高血壓聯(lián)盟［2］推薦腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、高血壓腎損害、糖尿病腎病或其他繼發(fā)性腎臟病合并高血壓的患者優(yōu)先或首選長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。臨床觀察發(fā)現(xiàn)鈣離子拮抗劑非洛地平緩釋片治療腎性高血壓療效顯著，可明顯提高患者生活質(zhì)量［3-6］；氨氯地平與ACEI或ARB能夠協(xié)同降壓，有效改善腎功能，保護(hù)腎臟［7-8］。朱宇波［9］探討在治療腎性高血壓中使用氨氯地平的臨床療效中發(fā)現(xiàn)氨氯地平較鹽酸特拉唑嗪片降壓療效更顯著，其不良反應(yīng)發(fā)生率低于鹽酸特拉唑嗪片。趙曉等［10］發(fā)現(xiàn)氯沙坦鉀聯(lián)合氫氯噻嗪在早期腎性高血壓治療中降壓效果優(yōu)于單用氯沙坦鉀。

1.2介入治療腔內(nèi)血管成形術(shù)是治療腎血管性高血壓的安全有效方法，腎動(dòng)脈支架術(shù)操作成功率高、通暢率高、再狹窄率低，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化引起的腎動(dòng)脈狹窄所致高血壓改善明顯，其療效優(yōu)于球囊血管成形術(shù)［11-12］。羅友海等［13］將30例動(dòng)脈粥樣硬化引起的腎動(dòng)脈狹窄性高血壓患者，8例行腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)，22例行腎動(dòng)脈支架植入術(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)后總有效率86.7%。CTA隨訪36～148 d，中位隨訪96 d。隨訪期間支架通暢率100%。3例行腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)者再發(fā)腎動(dòng)脈狹窄，復(fù)發(fā)率37.5%。得出動(dòng)脈粥樣硬化引起的腎動(dòng)脈狹窄性高血壓首選腎動(dòng)脈支架植入術(shù)治療的結(jié)論。王效增等［14］對(duì)120例腎動(dòng)脈狹窄患者行腎動(dòng)脈介入治療后，觀察其術(shù)后72 h及隨訪5年血壓及血清肌酐的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈介入治療可顯著降低腎性高血壓患者術(shù)后血壓值，減少應(yīng)用降壓藥物種類，對(duì)術(shù)前血清肌配值正常者無(wú)影響，5年隨訪觀察經(jīng)皮腎動(dòng)脈介入治療對(duì)術(shù)前腎功能異常者無(wú)明顯改善。王博等［15］提出肌纖維發(fā)育不良致腎動(dòng)脈狹窄引起的高血壓應(yīng)首選腔內(nèi)治療方式中球囊擴(kuò)張成形術(shù)。李俊平等［16］認(rèn)為針對(duì)于腎動(dòng)脈重度狹窄的高血壓患者，當(dāng)無(wú)法行腎動(dòng)脈支架成形術(shù)術(shù)時(shí)，自體腎移植術(shù)可作為首選的治療方法，而且療效確切。

2　腎性高血壓的中西醫(yī)結(jié)合治療

2.1中醫(yī)對(duì)腎性高血壓的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)為了明確腎性高血壓的病因病機(jī)，很多學(xué)者進(jìn)行了大量的研究及探討，總的結(jié)果是臟腑虛損與“濕”“痰”“毒”“瘀”互為因果［17］。王林松［18］認(rèn)為腎性高血壓屬于“水腫”“腎勞”范疇，病機(jī)為脾虛腎虧，氣血不暢，腎絡(luò)瘀阻，濁氣上逆。姜華等［19］認(rèn)為腎性高血壓主要的病機(jī)是腎中命火失權(quán)，三焦氣化不利，而致水氣內(nèi)停，水氣上泛或橫溢，腎病日久，瘀水互結(jié)。張小強(qiáng)［20］則認(rèn)為本病屬于“眩暈”范疇，多由精神刺激，飲食不節(jié)，內(nèi)傷虛損引起，從而導(dǎo)致肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，人體陰陽(yáng)平衡失調(diào)，血壓升高。以陰虛為本，陽(yáng)亢為標(biāo)，病變與五臟有關(guān)，主要涉及心、肝、腎，在標(biāo)為肝，在本為腎?？掠懈Γ?1］提出腎性高血壓的病機(jī)為肺脾肝腎功能失調(diào)，風(fēng)火痰瘀濁毒互滯。

2.2動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究李杰等［22］通過(guò)研究松齡血脈康膠囊對(duì)腎性高血壓（肝陽(yáng)上亢證）大鼠的作用機(jī)制發(fā)現(xiàn)松齡血脈康能有效改善肝陽(yáng)上亢癥狀，通過(guò)干預(yù)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和內(nèi)皮素-一氧化氮（ET-NO）系統(tǒng)有效地降低血壓，進(jìn)一步抑制心室重構(gòu)，改善心功能。馮鐵為等［23］于觀察心舒康對(duì)腎性高血壓大鼠血管緊張素ò受體1表達(dá)的影響研究中得出心舒康能明顯降低血壓，能夠降低LVW/BW，抑制心肌組織血管緊張素ò受體1的上調(diào)。魯成等［24］在觀察益氣溫陽(yáng)中藥干預(yù)對(duì)腹主動(dòng)脈縮窄誘導(dǎo)的腎性高血壓大鼠的影響研究中得出益氣溫陽(yáng)中藥能顯著降低腹主動(dòng)脈縮窄大鼠的左前肢血壓，并改善腎臟損害的結(jié)論。鄭梅生等［25］發(fā)現(xiàn)中藥玉夏膠囊能明顯降低腎血管性高血壓大鼠的血壓，其降壓效果0.6 g/kg劑量組略強(qiáng)于尼群地平，并對(duì)血脂、腎功能和尿酸無(wú)明顯影響。張海嬰等［26］經(jīng)探討滋陰潛陽(yáng)活血湯對(duì)腎性高血壓大鼠左室肥厚的影響及作用機(jī)制發(fā)現(xiàn)滋陰潛陽(yáng)活血湯（由生地黃、北沙參、當(dāng)歸、麥冬、夏枯草、枸杞子、決明子、益母草等中藥組成）能有效地降低腎性高血壓大鼠血壓并逆轉(zhuǎn)左室肥厚，其作用機(jī)制可能與降低血漿及心肌局部AngⅡ、抑制體內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）代謝有關(guān)。

2.3中成藥聯(lián)合西藥治療腎性高血壓朱偉珍等［27］將住院患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組口服左旋氨氯地平片每次5 mg，每日2次；治療組服用左旋氨氯地平，用法同對(duì)照組，全杜仲膠囊口服，每次4～6粒，每日2次。結(jié)果兩組癥狀、血壓、心電圖均有不同改善，治療組改善均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01）。由此作者得出全杜仲膠囊聯(lián)合左旋氨氯地平治療腎性高血壓（肝腎陰虛證）效果滿意的結(jié)論。于游等［28］將78例腎性高血壓患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，分別用舒血寧注射液聯(lián)合卡托普利治療和單獨(dú)卡托普利治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組和對(duì)照組患者的血壓、血清尿素氮、血清肌酐均降低，肌酐清除率均升高。試驗(yàn)組患者的血壓降低情況較對(duì)照組明顯，有效率較對(duì)照組高，不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低，腎功能改善情況較對(duì)照組明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4中藥湯劑聯(lián)合西藥治療腎性高血壓王林松［18］將腎性高血壓患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用厄貝沙坦加福辛普利治療，觀察組采用中醫(yī)藥治療，包括：1）針刺足弓“降壓穴”和腓骨小頭與外踝連線下1/3處“腎病穴”，左右交替，每日1次。2）四逆湯口服，方劑組成分附子15 g，干姜10 g，甘草6 g，水煎200 mL，早晚頓服，結(jié)果顯示對(duì)照組與觀察組患者治療后血壓、血肌酐、肌酐清除率及蛋白尿水平較治療前顯著改善，且觀察組患者血壓及蛋白尿水平改善程度明顯高于對(duì)照組。張振宇等［29］將收集的腎血管性高血壓患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，所有患者均給予西藥氯沙坦鉀片治療，治療組患者加用中藥自擬降壓湯（基本方：石決明、白芍各20 g，鉤藤15 g，天麻、梔子、黃芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、朱茯神各10 g。隨證加減：兼血瘀者加丹參30 g，桃仁10 g，紅花15 g；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)明顯者加大杜仲用量，杜仲、草決明各30 g，地龍、全蝎各15 g；體內(nèi)痰濕熱盛者加制半夏6 g，膽南星10 g）辨證治療。結(jié)果顯示：兩組治療后收縮壓值均較治療前降低；治療后兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組收縮壓值低于對(duì)照組。兩組血漿AngⅡ治療前后分別比較，差異有顯著性或非常顯著性意義。治療后兩組血漿AngⅡ含量比較，差異有顯著性意義，治療組血漿AngⅡ含量低于對(duì)照組。張成慰［30］應(yīng)用天麻鉤藤飲加用氯沙坦較單用氯沙坦治療腎性高血壓療效更穩(wěn)定，并能顯著改善高血壓引起的癥狀，明顯降低左室質(zhì)量指數(shù)和心肌膠原含量。姜華等［5］研究顯示采用了中醫(yī)益氣活血利水法聯(lián)合西藥纈沙坦控制腎性高血壓，臨床上有效率達(dá)到90%，且在控制收縮壓和舒張壓均優(yōu)于單純服用纈沙坦。謝宏明［31］采用益腎活血化濁解毒法中藥聯(lián)合苯磺酸氨氯地平及替米沙坦治療腎性高血壓安全有效，其改善腎功能、降低尿蛋白方面優(yōu)于單獨(dú)使用苯磺酸氨氯地平及替米沙坦。張潔香［32］選取腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者70例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各35例，對(duì)照組患者服用西藥苯那普利，每日1次，每次10 mg；觀察組患者，在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中藥（生牡蠣25 g，菊花、牛膝各9 g，白芍、丹參各15 g，山茱萸肉6 g，生地黃20 g）。結(jié)果顯示觀察組患者總有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　討論

王海燕教授等調(diào)查顯示中國(guó)高血壓患病率為29.6%，推斷我國(guó)有3.25億的高血壓患者［33］。蔡廣研［34］根據(jù)全國(guó)住院慢性腎臟病患者的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，非透析慢性腎臟病合并高血壓的發(fā)病率、知曉率和治療率分別為67.3%、85.8%和81.0%。腎性高血壓在我國(guó)患病率較高，其不僅影響腎臟功能，還是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。

2010年中國(guó)高血壓防治指南提出對(duì)腎性高血壓應(yīng)積極控制血壓低于130/80 mmHg［35］；美國(guó)成人高血壓指南推薦對(duì)慢性腎臟病患者，目標(biāo)血壓應(yīng)低于140/90 mmHg［36］，兩者共同的的降壓方案皆是降壓藥物的使用，但其降壓效果并不理想，并有一定的副作用。腎性高血壓在控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上，血壓會(huì)有一定程度的下降。鈣通道阻滯劑雖然降壓療效確切，但對(duì)腎臟原發(fā)病療效甚微，其降壓程度也會(huì)有一定的限制，故積極治療腎臟原發(fā)病對(duì)腎實(shí)質(zhì)性高血壓有重要意義。還應(yīng)加深研究具有可以改善腎功能和降壓雙重作用的機(jī)制與藥物，這需要繼續(xù)深入對(duì)RAS系統(tǒng)的研究。

目前臨床發(fā)現(xiàn)介入治療對(duì)腎動(dòng)脈狹窄引起的高血壓有顯著的療效，但研究發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者不能從支架治療中獲益［37］。介入治療在解決腎性高血壓的同時(shí)，其再灌注成為了新的問(wèn)題。

中西醫(yī)結(jié)合治療腎性高血壓有較好療效，并可在一定程度上減少藥物引起的副作用，提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，中醫(yī)治療腎性高血壓尚存在降壓機(jī)制不明確、療效不肯定等問(wèn)題。解決這些問(wèn)題首先要對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行再梳理，總結(jié)歸納其病因病機(jī)；其次從多角度（如復(fù)方制劑、單味藥物等）進(jìn)行基礎(chǔ)研究，明晰中醫(yī)藥降壓的機(jī)制；最后進(jìn)行隨機(jī)、雙盲、多中心的大樣本研究，肯定其降壓及改善靶器官損害的療效。

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