慢性肝病的治療

劉世新

（吉林省延吉市中醫(yī)醫(yī)院消化科，吉林 延吉 133000）

慢性肝病的治療

劉世新

（吉林省延吉市中醫(yī)醫(yī)院消化科，吉林 延吉 133000）

病毒性肝炎的治療應(yīng)重視扶正祛邪；早期肝硬化的治療應(yīng)重視對(duì)肝陰的調(diào)補(bǔ)；肝硬化腹水的治療尤應(yīng)注重氣血。

病毒性肝炎；濕熱疫毒；扶正；早期肝硬化；肝陰；肝硬化腹水；氣血

1　病毒性肝炎

病毒性肝炎屬于中醫(yī)的脅痛、黃疸等范疇，病毒性肝炎的病因，中醫(yī)總結(jié)為濕熱疫毒，故在治療原則上離不開清熱利濕解毒，但在具體治療上必須以辨證施治為基礎(chǔ)，且不可一見有轉(zhuǎn)氨酶增高，就加重使用清熱利濕解毒之藥，這樣不但不能取效，反因清熱解毒之品多為寒涼之性，大量久服必?cái)∥競(jìng)?，犯虛虛?shí)實(shí)之戒，中醫(yī)治療講的是整體觀念，是通過調(diào)整人體臟腑氣血的平衡來達(dá)到扶助正氣，以實(shí)現(xiàn)驅(qū)邪外出的目的。慢性病毒性肝炎的病程長(zhǎng)，大多經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)期的治療，肝功能反復(fù)波動(dòng)不愈，正氣耗損，而濕熱之邪未清，故在治療上多以扶正為主，兼清濕熱。扶正以四君子湯為主加減，兼陰虛者加白芍、當(dāng)歸、雞血藤、熟地、女貞子、龜甲、鱉甲等，陽虛加淫羊藿、仙茅、巴戟天等，兼痰濕者加半夏、陳皮、萆薢、蠶砂等，針對(duì)濕熱毒邪，在藥物的選取上，應(yīng)多用甘寒之性的解毒藥，如蒲公英、白花蛇舌草、重樓、鳳尾草、珍珠草、茵陳蒿、土茯苓、垂盆草、金銀花、連翹、小薊等。

2　早期肝硬化

早期肝硬化屬于中醫(yī)的癥、積、痞塊、肥氣等范疇，肝藏血，主疏泄，體陰而用陽，肝之疏泄之用，全賴肝之陰血之體，臨床上早期肝硬化多由慢性肝炎不愈，逐漸遷延而形成的頑疾，此階段肝病的論治更需要順其體用之性，重視扶正祛邪，尤其要注重柔養(yǎng)肝陰，俾陰血充足，方能化氣為用，職司疏泄之權(quán)［1］。早期肝硬化多是由于濕熱邪毒久羈所致，熱為陽邪，陽盛則傷陰，濕郁日久生熱，亦必傷津耗液，況肝硬化多是由慢性肝炎遷延不愈而來，前期治療中或過用苦寒，或過用辛燥，常導(dǎo)致傷陰，亦有先天稟賦不足，素體陰虛之人罹患此病，故早期肝硬化患者多有肝陰不足的表現(xiàn)。肝屬木，有水濡之，才能體現(xiàn)其生發(fā)柔韌之性，無水濡之，則失其生發(fā)柔韌之性，而成枯木，枯燥之木，則成硬化之肝，故早期肝硬化的治療尤應(yīng)重視對(duì)肝陰的調(diào)補(bǔ)，養(yǎng)一份陰液，便多一份生機(jī)。在具體用藥上，根據(jù)“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥以調(diào)之”及“酸甘化陰”的原則，常喜用酸棗仁、五味子、木瓜、烏梅、枸杞子、白芍、當(dāng)歸、甘草等藥物，如出現(xiàn)以肺胃陰虛為主的癥狀，則應(yīng)加入沙參、麥冬、天門冬、百合、石斛、玉竹、黃精、蘆根、天花粉等藥物，若陰虛內(nèi)熱表現(xiàn)明顯，常喜用生地、玄參、女貞子、旱蓮子、桑椹、鱉甲、知母等藥物，在軟堅(jiān)柔肝藥物的選取上，應(yīng)重視鱉甲及龜甲兩藥的應(yīng)用，二者滋陰效果尤佳，在此基礎(chǔ)上能起到陰水足則枯木柔的作用，從而達(dá)到軟堅(jiān)散結(jié)的目的，臨床上兩藥用量常用20～30 g，量少起效則慢。

3　肝硬化腹水

肝硬化腹水屬中醫(yī)“水臌”“單腹脹”“蜘蛛臌”范圍。本病的形成，首先責(zé)之肝失疏泄，日久木郁克土致脾虛無力斡旋，運(yùn)化功能失常，乃至氣滯、血瘀、痰凝、濕阻，逐漸在腹腔內(nèi)結(jié)成癥積痞塊，肝血瘀阻日甚，脾土更加虛衰，則脈絡(luò)雍塞，清濁相混，水濕停聚中焦，遂成腹水。病情發(fā)展，由脾及腎，腎陽虛損，開闔失司，氣化不利，則水濕積聚愈盛，若陽損及陰，或濕熱內(nèi)蘊(yùn)，耗傷陰津，陽無所化，水津失布，以致肝、脾、腎俱虛，運(yùn)化蒸騰水濕的功能更弱，氣滯、水結(jié)、血瘀三者錯(cuò)雜為患，則脹滿更甚，肝、脾、腎三臟長(zhǎng)期受損，功能彼此失調(diào)，臟腑虛者愈虛，氣、血、水互結(jié)，膠雍腹中，水濕不化，實(shí)者愈實(shí)。本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)交錯(cuò)為本病的病機(jī)特點(diǎn)。在臨床治療中，必須遵循辨證施治的原則。根據(jù)肝硬化腹水本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，既要利水以祛其實(shí)，亦不可忽視對(duì)氣血的培護(hù)，因?yàn)榕K腑功能的盛衰，與氣血的盛衰密切相關(guān)，脾為后天之本，氣血生化之源，脾失健運(yùn)，日久化源不足而致氣血兩虛，腎藏精，精可化氣，氣可化血藏于肝，腎精不足，日久無以化氣血，氣虛不能行血，血行迂緩而血滯，血滯日久則瘀結(jié)凝聚成痞塊，瘀血不去，則新血不生，相互影響，氣血日益虛損。故肝病發(fā)展至硬化腹水階段，臟腑功能日衰，氣血日損。人之五臟六腑、四肢百骸，無不由氣血所充盈、濡養(yǎng)和調(diào)節(jié)其功能，氣血虛則臟腑功能衰退，氣血充則臟腑功能旺盛，通過對(duì)氣血的調(diào)補(bǔ)，可使肝硬化腹水患者臟腑的功能得以恢復(fù)，如此則腹水可望消退。所以對(duì)于肝硬化腹水的治療，在祛邪利水的同時(shí)，應(yīng)重視對(duì)氣血的調(diào)補(bǔ)，具體可分為補(bǔ)氣健脾與補(bǔ)益肝腎兩類。脾為后天之本，氣血生化之源，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”說明二者之間密切的傳變關(guān)系，慢性肝病患者脾的功能多以失司，臨床見有此類患者常重用生黃芪，用量30～150 g，黨參、白術(shù)、茯苓的用量也需在30 g左右，量少則效果不顯，補(bǔ)血常用白芍、當(dāng)歸、木瓜、雞血藤、丹參等藥，另血肉有情之品如阿膠、鹿角膠等用之亦甚宜，鹿角膠須用于伴有陽氣不足的患者，如此用藥，在患者脾氣足氣血旺的情況下，?？蛇_(dá)到不利水而腹水自消的效果。對(duì)一些頑固性腹水患者，常加用大腹皮、檳榔、葶藶子、椒目、防己等藥，在正氣尚可的條件下，可用至30 g左右。腎為先天之本，腎主藏精，精可化生氣血，且肝腎同源，久病及腎，故肝硬化腹水患者多數(shù)可見腎虧表現(xiàn)，腎虧可分3型：肝腎虧虛、陰虛內(nèi)熱、脾腎陽虛。肝腎陰虛的患者多以一貫煎或六味地黃丸加減；陰虛內(nèi)熱型則在一貫煎或六味地黃丸基礎(chǔ)上加入滋陰清熱涼血之品，如牡丹皮、知母、黃柏、地骨皮、水牛角、水紅花子、大薊、小薊、白茅根、龜甲、鱉甲等；脾腎陽虛型則以金桂腎氣丸或濟(jì)生腎氣丸加減，在陽虛不顯的情況下，常以淫羊藿、仙茅、肉蓯蓉等溫而不烈之藥替代附子、肉桂等辛溫燥熱之品，但在陽氣大虛陰寒內(nèi)盛的情況下，則可直用附子、肉桂等藥，邪盛須用猛藥，藥輕則效不達(dá)，此時(shí)不必?fù)?dān)心虎狼之藥會(huì)消耗肝之陰血，陽氣復(fù)陰寒除才利于陰血的恢復(fù)。另外對(duì)于那些頑固性腹水患者，在正氣尚支，或在扶正的基礎(chǔ)上，如有攻逐之機(jī)亦不能錯(cuò)過，常喜用關(guān)幼波先生的分水丹逐水，藥物組成：甘遂3 g，甘草15 g，共為細(xì)末，醋糊為丸如黃豆大，每晨空腹服15～30粒，白水送下。

4　病案舉例

患者男性，51歲，2008年2月25日初診。主訴：腹大脹滿、少尿2個(gè)月?；颊哂?0余年乙型肝炎病史，肝功能異常反復(fù)波動(dòng)，3個(gè)月前出現(xiàn)腹大脹滿、少尿癥狀，伴疲乏無力，兩脅隱痛，口粘，口干苦，兩目干澀，納差，腿軟，小便黃，大便稀，脈滑細(xì)數(shù)而弱，苔淺黃膩，質(zhì)嫩紅，乙型肝炎病毒標(biāo)志物：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶46 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶57 U/L，谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶88 U/L，膽堿酯酶3450 U/L，總膽紅素20.8 μmol/L；直接膽紅素8.3 μmol/L，間接膽紅素12.5 μmol/L，彩色B型超聲示：肝硬化伴腹腔大量積液，門靜脈寬14 mm，脾厚50 mm，長(zhǎng)136 mm。西醫(yī)診斷：乙型肝炎肝硬化，肝功能失代償期；中醫(yī)診斷：鼓脹，肝腎虧虛、氣血不足兼濕熱未清型。治以滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)益氣血兼清濕熱，處方：黃芪30 g，黨參30 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，白芍15 g，當(dāng)歸15 g，雞血藤30 g，鱉甲30 g，龜甲30 g，醋柴胡15 g，茵陳30 g，滑石30 g，車前子30 g，薏苡仁15 g，藿香15 g，橘紅15 g，珍珠草20 g，白花蛇舌草20 g，蒲公英20 g，防己15 g，檳榔15 g，大腹皮15 g。以上方為主加減治療2個(gè)月，腹水消退，復(fù)查肝功能：谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶65 U/L，膽堿酯酶3950 U/L，余正常，彩色B型超聲示：肝臟回聲增粗，脾厚44 mm，長(zhǎng)115 mm，余正常。

總之，慢性肝病的治療必須遵循辨證施治的原則，辨證施治反映了中醫(yī)的診斷和治療體系的特點(diǎn)，只有把握好辨證施治，才能做到辨證求因，審因論治，依法選方，具方議藥，在具體治療上要權(quán)衡邪正盛衰，主次分明，既要剔除淫邪，又要維護(hù)人體正氣，并尋求正氣不足之因，調(diào)和氣血，疏泄氣機(jī)，同時(shí)辨證應(yīng)與辨病相結(jié)合，倘若臨床時(shí)不辨病，只辨證，醫(yī)者胸中無全局觀念，辨證時(shí)就不易抓住重點(diǎn)［1］，只有辨證與辨病二者有機(jī)的結(jié)合，才會(huì)收到滿意的療效。

［1］ 劉燕玲，洪慧聞，東文兆，等.名醫(yī)臨癥經(jīng)驗(yàn)叢書［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:68-100.

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