151例急性重癥膽管炎的診療體會

蔡昌友陳先鋒*

（1 重慶市豐都中山醫(yī)院普通外科，重慶 408299；2 重慶市涪陵中心醫(yī)院肝膽外科，重慶408000）

151例急性重癥膽管炎的診療體會

蔡昌友1陳先鋒2*

（1 重慶市豐都中山醫(yī)院普通外科，重慶 408299；2 重慶市涪陵中心醫(yī)院肝膽外科，重慶408000）

目的 探討基層醫(yī)院急性重癥膽管炎診療體會。方法 回顧性分析2004年3月至2014年8月我院收治的151例急性重癥膽管炎患者的臨床資料。結(jié)果 146例順利康復(fù)出院，死亡5例，死于肺部感染2例，死于MODS 3例。術(shù)后1個月拔除T管；因膽管化膿合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者，術(shù)后再次行經(jīng)膽道鏡取石9例。結(jié)論 保守治療無效時，及時行膽管有效減壓是治療的關(guān)鍵。

基層醫(yī)院；急性重癥膽管炎；體會

急性重癥膽管炎（ acute cholecystitis of severe type，ACST）也稱為急性梗阻化膿性膽管炎（ acute obstructive suppurativecholangitis，

AOSC），是普通外科臨床常見的重癥感染性疾病之一，常見發(fā)病原因是膽總管結(jié)石導(dǎo)致膽道梗阻，膽汁排泄不暢是最常見的梗阻原因，其他原因還有膽道蛔蟲、膽道良性狹窄，膽腸吻合口狹窄或腫瘤壓迫等。梗阻所致的膽管內(nèi)壓力升高，膽血反流，引起膽源性膿毒血癥、感染性休克嚴重者很快導(dǎo)致MODS導(dǎo)致死亡。ACST患者一旦發(fā)病，因病情重、病死率高，仍為臨床外科一大難題，ACST在基層醫(yī)院，由于受人力及設(shè)備等多方面原因的制約，一般二級乙等以下的基層醫(yī)院很難做出合理的診斷與治療，導(dǎo)致患者誤診或延誤診斷?；仡櫸以航?0年來收治的急性重癥膽管炎患者，總結(jié)一些診療體會，分析報道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料：2004年3月至2014年8月，我院收治的151例急性重癥膽管炎，男62例，女89例；年齡28～78歲，平均年齡64.2歲；患者有膽囊結(jié)石病史腹痛后繼發(fā)膽總管結(jié)石23例，膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)平時無癥狀的患者首次發(fā)病47例，因膽總管結(jié)石導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作膽管炎懼怕手術(shù)而再次加重者28例，不知自己有膽道結(jié)石的患者首次發(fā)病44例，膽道蛔蟲2例，既往有膽囊切除病史后發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石7例。合并2型糖尿病24例，慢性支氣管炎肺氣腫52例，合并冠心病27例，高血壓病43例。

1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查

1.2.1 所有患者入院后均行彩超、MRCP檢查了解膽道情況，明確結(jié)石分布范圍，其中2例為膽道蛔蟲。彩超與MRCP基本吻合。

1.2.2 臨床表現(xiàn)：腹痛151例，不同程度黃疸135例，發(fā)熱139例，精神癥狀11例，中毒性休克11例，合并血糖升高24例，血壓升高43例，局部肺部感染52例。

1.2.3 入院化驗結(jié)果：白細胞升高＞20×109/L 151例，肝功能ALT、AST，GGT、ALP，TBIL，DBIL均升高130例，只有GGT、ALP升高21例。

1.3 方法

1.3.1 圍手術(shù)期處理：入院后患者予以禁食禁飲、吸氧、補液、抗炎、鎮(zhèn)痛以及糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，抗生素選用頭孢三代或加用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的藥物，并抽血行血培養(yǎng)檢查，針對合并癥行擴管、降壓、降糖、呼吸支持等治療。7例伴有中毒性休克患者立即完善術(shù)前準備，邊抗休克邊手術(shù)解除梗阻治療。

1.3.2 手術(shù)治療：所有患者術(shù)中均行抽取膽汁2～3 mL送細菌培養(yǎng)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯膽囊化膿及膽管積膿45例；所有患者均放置T管；術(shù)后常規(guī)抗感染、對癥、支持治療。

2　結(jié)　果

146例患者順利康復(fù)出院，死亡5例，死于肺部感染2例，死于MODS 3例。術(shù)后1個月拔除T管；因膽管化膿合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者，術(shù)后再次行經(jīng)膽道鏡取石9例。

膽汁培養(yǎng)結(jié)果：151例患者中分離出病原菌共168株，其中革蘭陰性菌113株，革蘭陽性菌43株，真菌12株；其中主要致病菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌，綠膿桿菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金葡菌、白色念珠菌等。術(shù)后根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果更換抗生素，體溫正常后3 d停藥。

3　討　論

急性重癥膽管炎（ACST）是普通外科臨床常見的急診重癥感染性疾病之一，常見發(fā)病原因是因肝內(nèi)外膽管結(jié)石、蛔蟲鉆膽等導(dǎo)致膽道梗阻，梗阻的部位最多見于膽總管下端。造成化膿性感染的致病菌中以革蘭陰性桿菌檢出率最高，其中大腸桿菌最常見，綠膿桿菌，變形桿菌和克雷伯桿菌次之，厭氧菌亦多見，也可混合感染［1］。梗阻越完全，管腔內(nèi)壓越高；當(dāng)膽管內(nèi)壓高達2.94 kPa時，在膽汁中細菌以及毒素可逆行入肝竇，引起膿毒血癥、感染性休克，嚴重者很快導(dǎo)致MODS導(dǎo)致死亡。由此可見膽汁淤積和膽道梗阻是AOSC的最主要原因。而由于膽道梗阻以至于膽管內(nèi)高壓使AOSC進一步發(fā)展和惡化［2］。發(fā)熱、腹痛和黃疸是急性膽道感染的主要臨床表現(xiàn)，稱為Charcot三聯(lián)征，在此基礎(chǔ)上如果出現(xiàn)休克和精神狀態(tài)的改變稱為Reynolds五聯(lián)征，這些典型的臨床征象仍是臨床診斷的主要依據(jù)［3-4］。臨床所見的ACST患者早期臨床表現(xiàn)多不典型，起病急，病情進展快，典型的Charcot三聯(lián)征者少見，Reynold五聯(lián)征的則更少，但據(jù)文獻報到典型的Charcot三聯(lián)征不到72%，典型的Reynolds五聯(lián)征的患者僅有3.5%～7.7%［5］。因此，在基層醫(yī)院由于受醫(yī)療設(shè)備條件及醫(yī)務(wù)人員臨床經(jīng)驗的限制，加上老年患者免疫力低下，抵抗力差，對感染、疼痛刺激不敏感，導(dǎo)致患者臨床表現(xiàn)與疾病的嚴重程度不符合，更易延誤診斷。因此基層醫(yī)院的醫(yī)師應(yīng)在臨床診治過程中應(yīng)對患者病史、體征、年齡、合并疾病等多因素全面分析，密切觀察病情的變化，監(jiān)測重要臟器功能，并及時完善實驗室、影像學(xué)等檢查，提高診斷正確率，以免延誤治療。

對于發(fā)病迅速，很快合并精神癥狀和感染性休克表現(xiàn)的患者，因膽道內(nèi)壓急劇增高，膽道感染或化膿，大量細菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素通過肝血竇反流入血液，加上一些患者合并心肺腦基礎(chǔ)疾病及糖尿病，可導(dǎo)致患者在短時間內(nèi)誘發(fā)或加重呼吸、心血管系統(tǒng)及全身代謝系統(tǒng)疾病，使病情危重莫測，導(dǎo)致ACST預(yù)后不良。

因此，針對感染應(yīng)加強抗生素的應(yīng)用，抗生素的應(yīng)用一般先根據(jù)經(jīng)驗用藥，常規(guī)選用頭孢三代+抗厭氧菌的藥物，并入院后常規(guī)行血培養(yǎng)，手術(shù)患者應(yīng)常規(guī)抽取膽汁培養(yǎng)，便于彌補經(jīng)驗抗生素治療的不足，作為抗生素調(diào)整的重要參考依據(jù)，避免濫用抗生素，造成二重感染而使病情復(fù)雜化。值得強調(diào)的是，任何強效的抗生素治療均不能代替手術(shù)治療，只有解除膽道梗阻、通暢引流才是治療ACST疾病的根本所在。目前，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，ACST的手術(shù)治療已經(jīng)多樣化，包括：經(jīng)ERCP+EST，ENBD等內(nèi)鏡治療，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）治療［6-8］。ERCP+EST，ENBD技術(shù)因受設(shè)備及技術(shù)的限制，一般基層醫(yī)院難于開展，PTCD相對簡單易行，可以經(jīng)超聲或CT引導(dǎo)穿刺，但對肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者因結(jié)石彌漫分布，引流效果往往不好，且有膽漏、出血的風(fēng)險。結(jié)合基層醫(yī)院的實際情況，我們建議對抗生素治療無效或經(jīng)內(nèi)鏡、PTCD保守治療無效的患者宜早期開腹手術(shù)治療，我院目前也尚無法開展ERCP等內(nèi)鏡檢查，故采取以手術(shù)治療為主的主要方式，收效良好，手術(shù)方法以膽囊切除術(shù)+膽總管切開減壓+T管引流術(shù)多見，手術(shù)的原則本著黃志強院士的“切開減壓、取出結(jié)石、解除梗阻，通暢引流”十六字方針原則。對于手術(shù)時機的選擇，一般經(jīng)保守治療無效的患者均有手術(shù)指征，以發(fā)病24 h內(nèi)手術(shù)預(yù)后較好［9-10］。建議邊抗休克、抗感染邊手術(shù)治療，手術(shù)操作盡量簡化，切忌有急功近利一次取盡結(jié)石、解除梗阻的思想，往往導(dǎo)致手術(shù)時間顯著延長，膽道大出血等風(fēng)險，術(shù)后也極易出現(xiàn)感染性休克，嚴重肺部感染，腎功能衰竭，最終導(dǎo)致MODS甚至死亡而得不償失。我們的體會是合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者，因不能一次取盡結(jié)石，需手術(shù)后待患者康復(fù)、全身情況較佳的時候再經(jīng)T管竇道用膽道鏡取石。對只有膽總管的結(jié)石患者，處理相對容易一些，結(jié)石一般可一次取盡。所有患者在圍手術(shù)期時應(yīng)嚴密監(jiān)測生命體征的變化，記錄每小時尿量，注意使用一些血管活性藥物，以維持血壓平穩(wěn)，保證各重要器官的供血和供氧，使得臟器功能受損降低到最小程度。術(shù)后應(yīng)加強抗感染、對癥、支持治療，注意能量、維生素、微量元素的補充，可在術(shù)后第2～3天予以三升袋營養(yǎng)支持，并適當(dāng)應(yīng)用一些魚油脂肪乳、烏司他丁等藥物， 減少炎性介質(zhì)的釋放及級聯(lián)效應(yīng)的發(fā)生，以讓患者術(shù)后順利康復(fù)［11-12］。

總之，ACST在基層醫(yī)院仍很常見，如何診斷治療仍是基層醫(yī)院醫(yī)師需要掌握的基本功。

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