脊髓損傷后骨健康①

王玉明，高連軍,2，李建軍,2，武永剛

脊髓損傷后骨健康①

王玉明1，高連軍1,2，李建軍1,2，武永剛3

運(yùn)動完全性脊髓損傷后，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)部位骨密度顯著下降，嚴(yán)重影響到骨骼健康，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者預(yù)后。本文綜述脊髓損傷對骨健康的影響及相關(guān)治療。

脊髓損傷；骨健康；骨密度；綜述

[本文著錄格式]王玉明，高連軍，李建軍，等.脊髓損傷后骨健康[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21(5):524-529.

CITED AS:Wang YM,Gao LJ,Li JJ,et al.Bone health after spinal cord injury(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015, 21(5):524-529.

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是災(zāi)難性損傷。最新亞洲脊髓損傷流行病學(xué)提示其發(fā)病率仍有上升趨勢[1]。完全性脊髓損傷會引起下肢脆弱性終生增加，導(dǎo)致低創(chuàng)傷骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。脊髓損傷后骨折嚴(yán)重影響其身體功能和生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)和精神損失。

國外文獻(xiàn)對骨健康(bone health,BH)的概念概括為：強(qiáng)調(diào)預(yù)防和早期干預(yù)，促進(jìn)骨骼強(qiáng)壯，防止骨折及其后果[2]。國內(nèi)研究提出兒童骨健康的概念為：從胎兒到青春期骨的發(fā)育形態(tài)、營養(yǎng)代謝和骨量正常以及骨能正常發(fā)揮生理功能和抵御骨疾病的能力[3]。綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)研究，目前僅有關(guān)于骨健康概念的描述，沒有明確定義；綜合認(rèn)為骨健康包括骨的營養(yǎng)、代謝及骨量正常。研究骨健康對脊髓損傷患者意義重大。

1 脊髓損傷后骨密度變化及影響因素

1.1 骨密度變化規(guī)律

Bauman等研究發(fā)現(xiàn)，在脊髓損傷后最初幾天，鈣排泄增加，出現(xiàn)高鈣尿癥，是無脊髓損傷長期臥床個(gè)體的2～4倍[4]，反映骨吸收過度?？v向研究也顯示，脊髓損傷患者高鈣血癥發(fā)病率較高，在脊髓損傷最初4～6個(gè)月，骨量損失速度增加，隨后減緩，傷后1年維持骨量平衡[5]。脊髓損傷后1～2年，骨礦物質(zhì)密度(bone mineral density,BMD)穩(wěn)定在傷前的25%～50%，低于正常同齡人髖和膝關(guān)節(jié)部位骨礦物質(zhì)密度[6]。其他研究認(rèn)為，自損傷開始骨量便持續(xù)損失，下肢骨礦物質(zhì)并沒有達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)[7-9]。目前，對于脊髓損傷后患者下肢骨礦物質(zhì)究竟有沒有或在什么時(shí)間達(dá)到平衡狀態(tài)還存在爭議。

1.2 骨健康影響因素

脊髓損傷后由于機(jī)械負(fù)荷降低、肌肉功能喪失、負(fù)重活動減少或消失，可致骨量大量丟失。自身免疫性疾病，神經(jīng)、血管、激素和營養(yǎng)的變化也可影響到骨健康。但這些因素的相對貢獻(xiàn)卻未曾報(bào)道[10]。此外，膳食中鈣攝入量不足或維生素D缺乏也可能會使BMD下降，甚至?xí)笲MD下降嚴(yán)重程度加重[11-12]。衰老和不活動可以加強(qiáng)骨的吸收，進(jìn)一步導(dǎo)致特定部位骨礦物質(zhì)含量減少，骨小梁減少大于皮質(zhì)骨。有研究證實(shí)，完全性脊髓損傷婦女絕經(jīng)后髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)部位BMD下降，程度大于年齡匹配的健康婦女[13]。

1.3 脊髓損傷后骨健康結(jié)局

脊髓損傷所致BMD和骨結(jié)構(gòu)的變化會導(dǎo)致脊髓損傷患者低創(chuàng)傷性骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。嚴(yán)重的可影響到脊髓損傷患者的生存質(zhì)量和生活滿意度。

2 脊髓損傷后骨折

2.1 低創(chuàng)傷性骨折

低創(chuàng)傷骨折主要發(fā)生在輕微轉(zhuǎn)移或沒有創(chuàng)傷轉(zhuǎn)移時(shí)或活動后。股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端，即膝關(guān)節(jié)部位最危險(xiǎn)，與BMD下降特定部位符合。股骨遠(yuǎn)端骨折被稱為“癱瘓性骨折”[14]。脊髓損傷早期患者因?yàn)锽MD和骨結(jié)構(gòu)的變化，導(dǎo)致低創(chuàng)傷骨折發(fā)生率升高。

2.2 低創(chuàng)傷性骨折的危險(xiǎn)因素

獨(dú)立的危險(xiǎn)因素包括性別、年齡、損傷后時(shí)間、創(chuàng)傷、低體重和膝關(guān)節(jié)部位低BMD，女性比男性風(fēng)險(xiǎn)更大[15-18]。損傷后10年，隨著損傷時(shí)間的延長和年齡的增加，骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著上升[15,19-21]。此外，與不完全性損傷相比[15,20]，完全性脊髓損傷患者有更多骨量丟失，骨折更多[19]。研究發(fā)現(xiàn)，BMD骨折閾值低于低創(chuàng)傷性骨折開始出現(xiàn)的閾值；而骨折斷裂點(diǎn)閾值低于大部分骨折發(fā)生的閾值[20]。已確定膝關(guān)節(jié)部位骨折和斷裂點(diǎn)的面積BMD(area BMD,aBMD)和體積BMD(volume BMD,vBMD)閾值[9,20,22]。在一般人群中，先前有低創(chuàng)傷骨折或產(chǎn)婦骨折史的人，骨折風(fēng)險(xiǎn)升高。這些危險(xiǎn)因素應(yīng)在脊髓損傷患者骨折風(fēng)險(xiǎn)評估中考慮。

3 脊髓損傷后骨健康的檢測與診斷

為了評估脊髓損傷患者的骨健康，要測量BMD和記錄骨折風(fēng)險(xiǎn)。提倡應(yīng)用基于雙能X線吸收測定法(dual energy X-ray absorptiometry,DXA)標(biāo)準(zhǔn)診斷局部骨質(zhì)疏松(sublesional osteoporosis,SLOP)，通過完成風(fēng)險(xiǎn)因子分布檢查表記錄患者骨折風(fēng)險(xiǎn)。危險(xiǎn)因素存在大于3個(gè)，意味著有中度的骨折風(fēng)險(xiǎn)，而大于5個(gè)意味著高度骨折風(fēng)險(xiǎn)[23-24]。

目前臨床上常用的骨健康評估方法包括骨顯像、生化指標(biāo)、骨組織形態(tài)計(jì)量學(xué)。不同的評估方法有其應(yīng)用指征和優(yōu)勢。

3.1 骨顯像技術(shù)

目前臨床應(yīng)用較多的是DXA和外周定量計(jì)算機(jī)斷層掃描(peripheral quantitative computed tomography,p-QCT)。DXA是骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，是確定治療效果時(shí)使用最廣的評估技術(shù)。在有些國家，p-QCT也可作為一種研究工具[6]。DXA測量aBMD，而p-QCT方法則測量vBMD。

p-QCT是相對安全、精確的方法，可區(qū)分皮質(zhì)骨和骨小梁，評估骨的幾何形狀和體積密度。成像分辨率不斷提高，現(xiàn)在有高分辨率p-QCT(80 μm)提供周圍骨組織的詳細(xì)信息。aBMD及vBMD的增加被認(rèn)為是SLOP時(shí)評估骨折風(fēng)險(xiǎn)減少的合適指標(biāo)?！白罴询煼ā笨梢远x為膝BMD高于沒有發(fā)生低創(chuàng)傷骨折的骨折閾值。

還有幾種測量膝關(guān)節(jié)BMD的方法[25-27]。無論選擇哪種方法，評估膝部BMD很重要，因?yàn)樗勺詈妙A(yù)測脊髓損傷后膝部位骨折風(fēng)險(xiǎn)[20,22]。

3.2 骨代謝生化指標(biāo)

骨生化指標(biāo)可以輔助DXA評估脊髓損傷患者骨健康。骨形成指標(biāo)包括骨堿性磷酸酶、骨鈣素和Ⅰ型膠原的C-末端前肽。骨吸收標(biāo)志物包括尿吡啶啉、游離和總的和脫氧吡啶啉交聯(lián)、Ⅰ型膠原末端肽和N-端肽。血清和尿標(biāo)本用于了解損傷后特定時(shí)間點(diǎn)的骨代謝，是監(jiān)測治療反應(yīng)的一種有效工具。目前，骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)受限于日常、晝夜、個(gè)體間差異和批間變異而應(yīng)用受限。例如尿標(biāo)本，需要糾正肌酐結(jié)果[28]。為保證骨標(biāo)本有效，需要辨別脊髓損傷前后，以及脊髓損傷后早期與晚期骨轉(zhuǎn)換率的差異。

3.3 骨組織形態(tài)計(jì)量學(xué)

通過骨活檢測量骨。分為動態(tài)和靜態(tài)骨形態(tài)計(jì)量學(xué)。動態(tài)組織形態(tài)計(jì)量學(xué)使用四環(huán)素測量骨生長，靜態(tài)計(jì)量涉及確定細(xì)胞大小和類型。測量的指標(biāo)包括長度、面積或細(xì)胞計(jì)數(shù)。雖然骨形態(tài)計(jì)量學(xué)是一個(gè)重要的工具，但它需要通過手術(shù)從患者中獲取骨標(biāo)本?；颊叩呐浜隙认拗屏怂膽?yīng)用。

4 治療

由于脊髓損傷后即刻骨損失最大，干預(yù)措施可分為預(yù)防(脊髓損傷后1年內(nèi))和治療(脊髓損傷1年后)兩種。研究的目的是為了解決兩個(gè)不同的臨床問題：①防止急性區(qū)域性BMD下降的最佳方法是什么；②防止慢性脊髓損傷患者髖膝關(guān)節(jié)部位骨量低的最佳方法是什么。給患者提供治療選擇時(shí)，臨床醫(yī)生需要尋求最好的證據(jù)來指導(dǎo)選擇。最理想情況是治療之前想到或存在3個(gè)Ⅰ級證據(jù)。但由于臨床研究干預(yù)措施的多樣性、研究設(shè)計(jì)和測量結(jié)果的不同一性，給脊髓損傷骨健康文獻(xiàn)的解釋帶來挑戰(zhàn)和爭議。

治療可以簡單分為藥物治療和非藥物治療。根據(jù)脊髓損傷后骨變化規(guī)律，藥物治療在早期(脊髓損傷后1年內(nèi))和后期(脊髓損傷1年后)應(yīng)用有差異。

4.1 雙磷酸鹽類藥物

雙磷酸鹽是一組用于預(yù)防骨量下降或治療低BMD的藥物，通過藥理作用減緩過度的骨吸收。雙磷酸鹽分為兩種：有氮或無氮。每種類型有不同的作用機(jī)制。依替磷酸鈉、氯磷酸二鈉和替魯磷酸不含氮，帕米磷酸、阿侖磷酸鈉、伊班磷酸鈉、利塞磷酸鈉和唑來磷酸含氮。

依替磷酸鈉(didrocal)、阿侖磷酸鈉(福善美)和利塞磷酸鈉(Actonel)是口服雙磷酸鹽類藥物，目前加拿大批準(zhǔn)用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥[29]。氯磷酸二鈉(Benefos或Ostac)有靜脈注射和口服劑型，能有效治療骨質(zhì)疏松癥。替魯磷酸在美國是口服劑型。唑來磷酸是一種較新的藥物，每年1次通過靜脈給藥。

雙磷酸鹽治療其他疾病(如絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥)需同時(shí)補(bǔ)充鈣和維生素D[29]。藥物處方應(yīng)考慮口服雙磷酸鹽類，但是目前仍沒有三種化合物同時(shí)給藥的效果評估。

4.1.1 預(yù)防性藥物治療

藥物預(yù)防脊髓損傷骨質(zhì)流失的證據(jù)有8個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)(n=152)和1個(gè)非隨機(jī)試驗(yàn)(n=124)。治療由于藥物選擇變異性、主要結(jié)果測量差異、隨訪時(shí)間相對較短、樣本量小、缺乏基于損害水平分層，這些研究難以作為一個(gè)整體解釋。脊髓損傷后預(yù)防骨丟失具有挑戰(zhàn)性，尤其AIS A級患者有特定的快速骨吸收。大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，雙磷酸鹽類藥物比對照組能減少

骨質(zhì)流失，這兩項(xiàng)研究表明第一代雙磷酸鹽(氯磷酸二鈉)可短時(shí)間維持損傷不太嚴(yán)重患者的骨量(干預(yù)3個(gè)月)[30-31]。Pearson等發(fā)現(xiàn)，AIS D級患者應(yīng)用雙磷酸鹽類藥物后保持其下肢BMD，AIS A級患者下肢BMD下降最大[32]。Bauman等使用二代雙磷酸鹽帕米磷酸二鈉長期干預(yù)，發(fā)現(xiàn)傷后1年，群體間的骨丟失沒有明顯差異[33]。Gilchrist等注意到，阿侖磷酸鈉每周1次，關(guān)節(jié)部位BMD有顯著性差異[34]。Shapiro等研究每年1次四唑來磷酸的效果，6個(gè)月內(nèi)髖關(guān)節(jié)BMD顯著改善，12個(gè)月返回到基線值；對照組12個(gè)月后有骨丟失[35]。Bubbear等研究表明，每年1次四唑來磷酸鹽可致傷后12個(gè)月以上的脊椎和髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)流失減少，每年1次雙磷酸鹽靜脈注射有增加效益，還消除了患者依從性差和與口服治療相關(guān)的胃腸道不良反應(yīng)問題[36]。

盡管有證據(jù)表明雙磷酸鹽可降低骨吸收，但并不能完全預(yù)防BMD下降。應(yīng)告知患者藥物治療有適度的預(yù)防效果、證據(jù)充分，可以自己決定進(jìn)行治療。

綜上所述，小結(jié)如下。有1級證據(jù)表明口服替魯磷酸鈉和氯磷酸二鈉可預(yù)防男性截癱患者髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)部位BMD減少，骨礦化無不良影響[30,37]。有1級證據(jù)表明口服依替磷酸鈉可預(yù)防不完全性截癱或四肢癱瘓(AIS D)患者髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)部位BMD減少，脊髓損傷后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)行走[32]。有1級證據(jù)表明每周1次口服阿侖磷酸鈉能維持髖關(guān)節(jié)BMD[34]。有1級證據(jù)表明唑來磷酸一次性靜脈滴注，用藥后12個(gè)月可減少髖關(guān)節(jié)部位的骨量丟失[35-36]。有1級證據(jù)表明帕米磷酸二鈉60 mg靜脈注射每年7次[33]，2級證據(jù)帕米磷酸30 mg靜脈注射每年6次[38]預(yù)防完全性截癱或四肢癱瘓患者脊髓損傷后早期髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)部位骨丟失無效。

4.1.2 損傷1年后的治療

藥物治療脊髓損傷后骨質(zhì)流失的證據(jù)包括3個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)(n=124)。研究中治療組不同部位骨骼健康有改善或維持。Zehnder等采用阿侖磷酸鈉，發(fā)現(xiàn)脊柱BMD增加，髖關(guān)節(jié)和脛骨BMD維持[39]。de Brioto等只發(fā)現(xiàn)阿侖磷酸鈉使上肢BMD不顯著增加，總BMD顯著增加[40]。結(jié)果有差異可能是由于在Zehnder等的研究中，患者是損傷不太嚴(yán)重的年輕人[39]。Bauman等指出，服用維生素D對腿部BMD有積極結(jié)果[41]。

應(yīng)用第一和第二代口服雙磷酸鹽預(yù)防和治療低骨量，證據(jù)相互沖突。盡管這些藥物有好處，但有并發(fā)癥。口服雙磷酸鹽類藥物必須空腹，喝4～8盎司水(1盎司=28.35 g)，休息1 h后再服用其他藥物或進(jìn)食。口服雙磷酸鹽約1%在小腸上部吸收，以無效形式在體內(nèi)存留幾個(gè)月或幾年?？诜p磷酸鹽治療副作用常見的是關(guān)節(jié)疼痛、胃痛和腹瀉。雙磷酸鹽靜脈注射制劑可在每月、每季度和每年安排若干次，共同的短期副作用包括發(fā)燒、低血鈣和血液白細(xì)胞短暫下降。由于給藥方案靈活，靜脈制劑有吸引力，療效確切，且降低上消化道不良事件風(fēng)險(xiǎn)。

由于未知這些藥物對妊娠期胎兒的影響，絕經(jīng)前婦女使用雙磷酸鹽類藥物應(yīng)該謹(jǐn)慎。服用乙酰水楊酸(ASA)、糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥的患者，需要警惕這些藥物聯(lián)合雙磷酸鹽增加患胃潰瘍或出血的風(fēng)險(xiǎn)。

脊髓損傷中，這些藥物存在安全性問題和最佳治療時(shí)間問題。唑來磷酸鹽-磷酸鹽Ⅳ已報(bào)道增加老年非脊髓損傷患者嚴(yán)重心房顫動，導(dǎo)致住院治療或1%～3%殘疾率[42]。老年、患病前有心房纖顫、脊髓損傷后繼發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙的心律失常患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用唑來磷酸鹽。有癌癥或放療史的患者，存在極高的顎骨壞死風(fēng)險(xiǎn)。在口服或靜脈注射雙磷酸鹽治療前，應(yīng)討論頜骨壞死及心律失常問題。

已有研究表明，口服雙磷酸鹽類藥物對絕經(jīng)后10年婦女的骨代謝無不利影響[43]。非脊髓損傷絕經(jīng)后婦女BMD數(shù)據(jù)表明，停止服用口服雙磷酸鹽，應(yīng)至少每年監(jiān)測，2年內(nèi)BMD從基線迅速下降大于10%或5%的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)換到備用治療或恢復(fù)雙磷酸鹽治療[44]。

綜上所述，小結(jié)如下。有1級證據(jù)表明每日口服阿侖磷酸鈉10 mg、鈣500 mg，每天3次，對截癱男性保持全身、髖和膝BMD有效[39]。有1級證據(jù)表明維生素D類似物有效保持腿的BMD[41]。

4.2 其他藥物與激素

Schnitzer等認(rèn)為，血清睪酮、促甲狀腺激素、甲狀旁腺素和維生素D的代謝狀態(tài)不會導(dǎo)致骨質(zhì)流失情況惡化[45]。目前醫(yī)院采用維生素D的治療卓有成效[46]，推薦予維生素D3每天1000 IU；適當(dāng)補(bǔ)充口服鈣，確保每天攝入鈣1000 mg；如無口服禁忌癥，建議與阿侖膦酸鈉同服。Hammond隨訪364例18～80歲脊髓損傷患者，內(nèi)容包括日常鈣及維生素D攝入情況，行DXA檢查，發(fā)現(xiàn)鈣和維生素D的攝入和骨質(zhì)疏松的發(fā)生無關(guān)[47]。

激素、鈣和維生素D，以及聯(lián)合雙磷酸鹽類藥物治療是否會對骨健康產(chǎn)生積極的作用，迄今還存在爭議。

4.3 非藥物治療：康復(fù)模式

脊髓損傷后，骨骼健康康復(fù)方案的重點(diǎn)選項(xiàng)是刺激肌肉和鼓勵負(fù)重。包括5種方式：功能性電刺激(functional electrical stimulation,FES)、電刺激(ES)、站立和行走、平板訓(xùn)練和超聲。FES是刺激肌肉，增加局部BMD的重要選擇，包括使用表面或植入電極刺激站立、步行或騎自行車(周期測功儀)。FES自行車使用一系列電極放置在腿部腘繩肌、股四頭肌和臀肌，模擬循環(huán)模式。負(fù)重活動也用于脊髓損傷后骨健康，包括被動活動(傾斜或站立架)或主動負(fù)重活動，可帶或不帶輔助FES。許多FES研究既有急性又有慢性損傷，因此難以歸類是純粹預(yù)防措施或治療措施。

4.3.1 急性期

Warden等發(fā)現(xiàn)，急性期脊髓損傷超聲治療6周，沒有顯著改善骨健康[48]。Frey-Rindova等的數(shù)據(jù)顯示早期階段骨損失(脊髓損傷后頭6個(gè)月)，自我報(bào)告身體活動水平無顯著影響[5]。非藥物康復(fù)治療模式并沒有阻止脊髓損傷后急性期的骨量下降。

綜上所述，小結(jié)如下。有1級證據(jù)表明短期(6周)超聲治療脊髓損傷后骨質(zhì)流失無效[48]；有2級證據(jù)表明，ES減少腿部BMD下降[49]；有2級證據(jù)表明在急性期，F(xiàn)ES自行車沒有改善

或保持脛骨中段骨質(zhì)量[9]；有4級證據(jù)表明步行與制動對脛骨骨量下降沒有影響[50]；有1級證據(jù)表明急性期站立與制動對脛骨骨量沒有影響[51]。

4.3.2 慢性期

治療方法有5種：電刺激、振動、FES周期測功儀、站立和行走。電刺激和FES都使用循環(huán)模式電刺激，模擬肌肉活動。FES直接實(shí)現(xiàn)有意義的任務(wù)，如騎自行車或步行；電刺激主要產(chǎn)生等長或等張肌肉收縮。在一些干預(yù)治療，電刺激是隨后準(zhǔn)備肌肉FES訓(xùn)練狀態(tài)的訓(xùn)練刺激。

4.3.2.1 電刺激

雖然沒有隨機(jī)對照試驗(yàn)評估電刺激的效果，Bélanger等研究有2級證據(jù)水平。非隨機(jī)采用1個(gè)肢體治療和1個(gè)肢體控制，訓(xùn)練后與正常值相比，BMD恢復(fù)接近骨丟失的30%[52]。Mohr等發(fā)現(xiàn)，刺激效應(yīng)只發(fā)生在刺激部位，且一旦停止刺激，在幾個(gè)月中恢復(fù)到基線[53]。

結(jié)論：有2級證據(jù)表明電刺激增加或維持刺激區(qū)BMD[52]。

4.3.2.2 振動

振動訓(xùn)練是一個(gè)相對較新的治療方法，可能對肌肉和骨健康有利。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，振動后12周，上肢的骨礦物質(zhì)含量(bone mineral content,BMC)或BMD沒有顯著變化。

結(jié)論：有4級證據(jù)表明振動訓(xùn)練沒有改善或保持上肢BMC[54]。

4.3.2.3 FES周期測功儀

FES周期測功儀對骨健康的結(jié)果好壞參半。研究發(fā)現(xiàn)，脛骨近端或股骨遠(yuǎn)端BMD增加[53,55-56]，髖關(guān)節(jié)BMD變化不顯著[57-58]。FES周期測功儀研究采用方案為每周至少3次，持續(xù)6個(gè)月，對骨參數(shù)有積極結(jié)果，刺激肌肉直接影響部位的骨參數(shù)增加(如股四頭肌影響股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端)。有研究表明FES周期測功儀干預(yù)需要維持[55]。Frotzler等發(fā)現(xiàn)，傷后12個(gè)月，一些患者保留遠(yuǎn)端部位的BMD和BMC[56]，表明FES有望作為膝關(guān)節(jié)周圍一種有效的治療。然而，周期測功儀治療難以持續(xù)，限制其普及。

結(jié)論：有4級證據(jù)表明，F(xiàn)ES周期測功儀增加刺激肌肉覆蓋部位下肢的BMD。

4.3.2.4 站立

穿戴往復(fù)式步行矯形器、長腿支具及被動站立治療脊髓損傷后低骨量有非結(jié)論性證據(jù)。Goemaere等在橫斷面研究中使用自我報(bào)告身體活動測量，顯示站立可減少股骨干骨丟失的可能性；用長腿支具的患者相比站立架或站立輪椅患者，大轉(zhuǎn)子BMD和總BMD較高[59]。相反，Jones等發(fā)現(xiàn)，活動對下肢骨參數(shù)沒有任何效果[60]。往復(fù)式步行矯形器、長腿支具、被動站立或自我報(bào)告的身體活動對低骨量作為一種治療，證據(jù)顯然不夠充分。

5 討論

低骨量是脊髓損傷后低創(chuàng)傷性骨折風(fēng)險(xiǎn)需要考慮的重要因素。加拿大醫(yī)學(xué)協(xié)會發(fā)布了骨骼健康預(yù)防和臨床治療指南，對骨質(zhì)疏松癥的診斷、預(yù)防和治療提供了資源[29]。目前，這些指南對脊髓損傷患者沒有明確強(qiáng)調(diào)，缺乏脊髓損傷患者的特異性變化。在脊髓損傷臨床醫(yī)生中，有以共識為基礎(chǔ)的準(zhǔn)則，導(dǎo)致不同的SLOP篩查、預(yù)防和治療措施[61-62]。期待后續(xù)的指南能夠?yàn)榧顾钃p傷患者以及其他存在負(fù)重減少、肌肉活動和體力活動水平減少的障礙患者提供臨床治療建議。Craven等報(bào)道的指南應(yīng)為康復(fù)專業(yè)人員所熟知，并需涉及到管理脊髓損傷相關(guān)的骨健康問題[23-24]。

相關(guān)文獻(xiàn)研究支持用藥物對骨骼健康進(jìn)行預(yù)防和管理，不支持康復(fù)模式[63-64]。區(qū)分早期(小于12個(gè)月)和晚期(大于12個(gè)月)干預(yù)模式，基于治療結(jié)果描述SLOP的治療目標(biāo)是預(yù)防還是治療。已經(jīng)有一些研究報(bào)道，為保持或減緩脊髓損傷后骨量下降的藥物及非藥物康復(fù)模式的干預(yù)，但方法學(xué)上均有疏漏，包括小樣本，納入標(biāo)準(zhǔn)寬泛，不考慮性別、受傷后時(shí)間、參加者之間損傷差異等。

對于干預(yù)措施而言，藥理干預(yù)的研究通常采用的方法更強(qiáng)，而參與康復(fù)模式研究的患者數(shù)量較少?？祻?fù)干預(yù)對骨參數(shù)的影響受到限制，難以得出結(jié)論。然而，盡管缺乏有效證據(jù)，不能確認(rèn)這些康復(fù)模式對骨參數(shù)的有效性，但并沒有否定這些治療有益于身體的其他系統(tǒng)。如FES周期測功儀可能對骨的影響小，但已有研究證明對心血管健康有很大的效果[65]。

干預(yù)結(jié)果的解釋需考慮以下幾點(diǎn)：①男性和女性間骨骼發(fā)育和維護(hù)的生物學(xué)差異；②隨衰老骨量自然遞減；③主要結(jié)果的測量與選擇；④與年齡相關(guān)的骨量變化存在性別差異。年齡所致的骨量變化既影響男性也影響女性，但變化的模式不同，因?yàn)榇萍に貙侵亟ㄆ鹬鲗?dǎo)作用。女性在更年期，雌激素?fù)p失啟動快速骨丟失，最終會持續(xù)一生；男性通常不經(jīng)歷隨增齡的快速骨質(zhì)流失，只能觀察到骨的低速丟失。因此，解釋結(jié)果時(shí)要記住隨著時(shí)間推移骨量下降，要有預(yù)期損失。

研究結(jié)果測量有多樣性，如BMD的雙光子吸收(DPA)、DXA、p-QCT、尿液或血液標(biāo)本，很難共享。測量參數(shù)為尿或血中生物標(biāo)志物，短時(shí)間研究可能會產(chǎn)生有意義的結(jié)果。使用成像技術(shù)，至少需要9個(gè)月才能觀察到患者皮質(zhì)骨重建的變化。因此，干預(yù)研究不能維持至少6個(gè)月，可能顯示不出變化，但卻不能解釋為陰性?；诠钦鄹深A(yù)的結(jié)果對脊髓損傷群體的臨床意義仍有待確定。迫切需要使用常見干預(yù)和結(jié)果評估的多中心前瞻性干預(yù)研究。

綜上所述，脊髓損傷后有較高的低創(chuàng)傷性骨折風(fēng)險(xiǎn)。女性、運(yùn)動完全性損傷患者(AIS A和B)、損傷持續(xù)時(shí)間較長的患者風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。早期評估和終生監(jiān)測是脊髓損傷保健的重要因素。有1級證據(jù)支持預(yù)防和治療脊髓損傷后骨丟失使用藥物治療，而非藥物治療對于防止骨量下降和低骨量的證據(jù)較差。小樣本、治療方案不同、樣本異質(zhì)(按病損和損傷時(shí)間)、處理時(shí)間短限制了合并解釋骨健康的研究。理想的治療時(shí)間和結(jié)果測量選擇達(dá)成共識將推動該領(lǐng)域研究治療[56,62]。

6 總結(jié)

脊髓損傷后早期應(yīng)考慮管理骨健康，受傷后第1年下肢BMD下降顯著；損傷后短時(shí)間內(nèi)藥物干預(yù)的效果似乎最佳。

口服替魯磷酸鈉和氯磷酸二鈉可預(yù)防男性截癱患者髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)區(qū)域BMD減少，骨礦化無不良影響。口服依替磷酸鈉可預(yù)防不完全性截癱或四肢癱患者髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的BMD減少。每周1次口服阿侖磷酸鈉可維持髖關(guān)節(jié)BMD。每年1次唑來磷酸靜脈滴注，用藥后12個(gè)月可減少髖關(guān)節(jié)骨量丟失。脊髓損傷后早期評估監(jiān)測骨質(zhì)量對識別低骨量和量化下肢脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)是必須的?？诜p磷酸鹽類藥物預(yù)防(替魯磷酸、氯磷酸二鈉、依替磷酸鈉)可能會延緩脊髓損傷后早期髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)骨量下降?？诜p磷酸鹽治療對維持脊髓損傷后晚期髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)骨量的證據(jù)有限。缺乏確切證據(jù)支持非藥物干預(yù)措施預(yù)防或治療脊髓損傷后骨損失。

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Bone Health after Spinal Cord Injury(review)

WANG Yu-ming1,GAO Lian-jun1,2,LI Jian-jun1,2,WU Yong-gang3
1.Department of Spinal and Neural Functional Reconstruction,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China;2.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China;3.Bayannur Hospital,Bayannur,Inner Mongolia 015000,China

The bone mineral density(BMD)significantly reduced after complete spinal cord injury,which seriously influence the bone health.This article reviewed the influence of spinal cord injury on bone health,diagnosis and measurement of the BMD,management for bone health.

spinal cord injury;bone health;bone mineral density;review

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.05.007

R651.2

A

1006-9771(2015)05-0524-06

2014-11-28

2015-02-26)

1.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院脊柱脊髓神經(jīng)功能重建科，北京市100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；3.內(nèi)蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院，內(nèi)蒙古巴彥淖爾市015000。作者簡介：王玉明(1965-)，男，內(nèi)蒙古包頭市人，碩士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：脊柱骨折及脊柱脊髓損傷的治療。通訊作者：李建軍。E-mail:crrc100@gmail.com。