經(jīng)側(cè)裂島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床分析

畢成濤

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院，遼寧 大連 116100）

經(jīng)側(cè)裂島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床分析

畢成濤

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院，遼寧 大連 116100）

目的探討高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的顯微手術(shù)方法及療效。方法對(duì)22例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的患者行翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，經(jīng)側(cè)裂島葉顯微手術(shù)治療，清除血腫。結(jié)果術(shù)后即刻及24～72 h復(fù)查頭CT，血腫清除90%以上者19例，80%～90%者3例。隨訪6個(gè)月，GOS評(píng)分，良好6例，中殘13例，重殘2例，死亡1例。結(jié)論經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，損傷小且血腫清除較徹底，值得推廣。

腦出血；基底節(jié)區(qū)；側(cè)裂入路；顯微手術(shù)

2013年1月至2014年1月，筆者采用翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，經(jīng)側(cè)裂島葉行顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血22例，取得良好療效，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組22例，男14例，女8例。年齡39～78歲，平均59.6歲。發(fā)病至入院時(shí)間1～8 h。GCS：5～14分，14分1例，9～13分4例，5～8分17例。術(shù)前單側(cè)瞳孔散大者3例。術(shù)前均經(jīng)CT證實(shí)為基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量（根據(jù)多田公式 血腫量=血腫最長(zhǎng)徑×最短徑×層高/2）：30～49 mL，15例；50～79 mL，10例；80～100 mL，7例。平均63.6 mL。左側(cè)9例，右側(cè)13例。其中破入腦室8例。

1.2 方法：對(duì)于血腫破入腦室的先給予對(duì)側(cè)腦室外引流術(shù)。然后根據(jù)血腫大小、患者術(shù)前狀況，采取患側(cè)翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，骨瓣開顱，顯露外側(cè)裂。若出血較多，腦壓過(guò)高，則先給予顳上回穿刺抽吸血腫20～30 mL，待腦壓下降后在顯微鏡下解剖外側(cè)裂1.5～2.0 cm。注意保護(hù)大腦中動(dòng)脈主干及分支。進(jìn)入側(cè)裂約1.5 cm可看見島葉，在無(wú)血管區(qū)用雙極電凝分開島葉約1.0 cm，深入0.5～1.0 cm，即可見到血腫。用雙極電凝和直徑2.0 mm吸引器配合，先從血腫中間，逐步清除血腫，四周的血腫用吸引器和雙極電凝輕柔拖向視野中心再予以清除。若血腫與腦組織粘連過(guò)緊，則采取分塊切除的方式清除血腫。清除血腫過(guò)程中一般不使用腦壓板，通過(guò)調(diào)節(jié)顯微鏡角度以及利用雙極電凝和吸引器的牽拉暴露來(lái)找到各部位出血點(diǎn)，高倍鏡下通過(guò)小電流電凝止血。血腫清除徹底且無(wú)滲血后以止血紗布敷于血腫腔壁。血腫腔不放引流管。術(shù)后根據(jù)腦壓情況決定是否去除骨瓣。一般腦疝患者及血腫＞80 mL者給予去骨瓣減壓及氣管切開。術(shù)后給予脫水、控制血壓、抑酸、抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、維持水電解質(zhì)平衡以及營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2 結(jié) 果

術(shù)后即刻及24～72 h復(fù)查頭CT，血腫清除90%以上者19例，80%～90%者3例。住院期間死亡1例，死亡原因?yàn)榉嗡ㄈ?。其余患者術(shù)后均獲隨訪6個(gè)月，按GOS評(píng)分：良好 6例，中殘 13例，重殘2例。

3 討 論

高血壓腦出血常見部位是基底節(jié)區(qū)，約占70%，常為豆紋動(dòng)脈破裂出血[1]。現(xiàn)代社會(huì)治療高血壓腦出血的臨床治療方案和外科手段越來(lái)越多，但是至今也沒(méi)有一項(xiàng)可以公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[2]。傳統(tǒng)骨瓣開顱目視下清除血腫、錐顱碎吸、鉆孔引流、立體定向穿刺抽吸、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除等各有優(yōu)缺點(diǎn)。通過(guò)本組22例手術(shù)，作者感到顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂島葉入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血有如下優(yōu)點(diǎn)：①腦組織損傷小。由于不切開額葉或顳葉，語(yǔ)言等功能保留較好，術(shù)后腦組織水腫較輕。②止血及血腫清除徹底。利用顯微鏡的照明和放大功能，可以看到明確的出血點(diǎn)，從而可以完善地止血。本組絕大多數(shù)病例基底節(jié)區(qū)血腫清除率超過(guò)90%。③如果同時(shí)合并基底節(jié)區(qū)小的血管畸形，可以從容地予以切除，減少術(shù)后再出血可能。這是鉆孔引流等手術(shù)無(wú)法做到的。本組22例患者術(shù)后復(fù)查頭CT，均無(wú)再出血。顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂島葉入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血也有如下缺點(diǎn)：①手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，在顯微鏡下操作，需要比較熟練的顯微操作技術(shù)，尤其是部分難分的側(cè)裂，為避免額顳葉的損傷，操作需要耐心，本組手術(shù)連同開關(guān)顱時(shí)間為2～4.5 h。②對(duì)于前后徑或上下徑＞6.0 cm的血腫，要想全部清除血腫，需要不斷調(diào)整顯微鏡角度，并通過(guò)雙極電凝和吸引器配合牽拉來(lái)暴露血腫邊界，有時(shí)會(huì)使島葉造瘺口直徑增大。而現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)島葉參與厭惡情緒的形成、成癮的形成、痛覺(jué)的調(diào)控、抑郁情緒的產(chǎn)生、心臟活動(dòng)的調(diào)節(jié)和語(yǔ)言的計(jì)劃[3]，部分患者可能產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。但總體來(lái)說(shuō)，經(jīng)側(cè)裂島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血具有目視下手術(shù)無(wú)法比擬的優(yōu)點(diǎn)，在有條件的醫(yī)院值得推廣。

[1]孫偉,劉衛(wèi)東.高血壓性腦出血的發(fā)病機(jī)制[J].國(guó)外醫(yī)學(xué).腦血管疾病分冊(cè),2005,13(10):756-758.

[2]葉敏.微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2011,15(2):122-124.

[3]沈笠雪.島葉的結(jié)構(gòu)與功能[J].國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志, 2012,39(4):393-395.

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1671-8194（2015）02-0179-01