肩袖損傷綜合康復(fù)治療的研究進展

李尚明，孟憲忠，李貞晶，瞿昱，任敏

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040;2.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院，上海 201299)

肩袖就是由肩關(guān)節(jié)的4個肌腱構(gòu)成的類似于袖口樣的組織，其包裹、并控制著肩關(guān)節(jié)的活動，肩袖損傷就是其直接或間接的損傷而引起的疼痛及活動受限?；颊呋技绯蕰r發(fā)性疼痛，常在休息患側(cè)臥位時痛醒或者勞累后愈發(fā)疼痛。疼痛是患者前期癥狀及就診的重要因素［1］，占門診肩部疾患的17%～41%［2］。病理因素包括:組織退化、損傷、血管原因等，此類因素相互作用，引起肩袖的撕裂［3］。

目前肩袖損傷的治療，主要有手術(shù)治療和非手術(shù)治療，從患者依從性和接受度方面，一般多以非手術(shù)治療為主。手術(shù)治療適合較大撕裂的肩袖損傷，非手術(shù)治療主要針對中小型撕裂的肩袖損傷。非手術(shù)治療方法較多，傳統(tǒng)治療肩袖損傷主要有:局部封閉、服用中藥制劑、非甾體類抗炎藥、針刺、艾灸及推拿等，雖然部分治療方法能夠緩解疼痛，但易反復(fù)，且病程相對較長，或者治療效果不甚理想，導(dǎo)致患者疼痛難忍，有甚者徹夜難眠，迫切需要行之有效的治療方法，來擺脫這種疾患。近些年來，隨著國內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，物理因子治療逐漸普及，康復(fù)療法也在不斷改進，為肩袖損傷的治療提供了一個新的選擇。傳統(tǒng)治療方法結(jié)合康復(fù)治療技術(shù)，衍生出了一系列治療方法，有利于緩解肩袖損傷的疼痛，中止病情發(fā)展、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正常功能活動［4］。本文針對臨床實際的需要，收集相關(guān)文獻、探討近年來應(yīng)用傳統(tǒng)治療結(jié)合康復(fù)療法治療肩袖損傷的研究。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)結(jié)合康復(fù)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有針刺、艾灸、中藥、推拿、拔罐等，在治療關(guān)節(jié)、軟組織疾患方面具有上千年的歷史。治療肩袖損傷方面，目前臨床也有較多的應(yīng)用，且有相對較好的臨床療效，但針刺具有疼痛，中藥較苦，患者接受度較差，結(jié)合康復(fù)療法，則能夠縮短治療時間，減少治療痛苦，較快恢復(fù)正常的肩關(guān)節(jié)功能。

1.1 中藥制劑結(jié)合理療

應(yīng)用中藥制劑結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)理療在臨床上較為常用，中藥具有成本低，毒副作用小，針對肩袖損傷，應(yīng)用活血化瘀，通絡(luò)止痛的方藥結(jié)合理療，往往能取得較好的臨床療效。

胡建威等［5］認為中藥制劑對肩袖損傷的治療具有重要的作用，采用制動及中頻、超短波等常規(guī)理療基礎(chǔ)上，應(yīng)用痹祺膠囊，口服，Tid，每次4粒，1個療程3周，總有效率達90.0%?？梢娭兴幹苿┙Y(jié)合康復(fù)理療治療肩袖損傷也具較好的療效，臨床除了采用非甾體類抗炎藥之外，中藥制劑也是常規(guī)用藥，且對消化道刺激較小，患者接受程度高。

1.2 推拿手法結(jié)合中醫(yī)定向透藥

推拿手法在肌肉、肌腱等軟組織損傷，關(guān)節(jié)疼痛及受限方面具有較好的療效，肩袖損傷常伴隨肩部疼痛及活動不便，采用相應(yīng)的推拿手法具有舒經(jīng)活絡(luò)，行血通絡(luò)止痛的療效。中醫(yī)定向透藥應(yīng)用中頻電流將藥物靶向病灶，直達患處，有利于藥物發(fā)揮作用，提高臨床療效。

翟逸如等［6］采用手法結(jié)合中醫(yī)定向透藥療法治療非32例巨大性肩袖損傷患者，以放松手法為主，先在肩部及周圍肌肉處采用滾法往返治療，患部疼痛處采用拿捏、揉法、點按肩井等肩袖及肩周的主要穴位，配合中醫(yī)定向透藥，采用特制的貼片，中藥組成有當(dāng)歸、紅花、肉桂等活血化瘀止痛的中藥，將電極片放置在患者疼痛部位，治療20min，總有效率為93.75%。

孫琦等［7］也采用手法結(jié)合中醫(yī)定向透藥療法治療28例，將肩袖損傷患者分為急性、亞急性、慢性3個分期進行推拿手法分期治療。急性期為炎性疼痛期，主要采用放松手法，先在患側(cè)肩部肌肉采用滾法治療，肩部疼痛處采用拿捏、點按肩井等肩袖及肩周的主要穴位;亞急性期為緩解期，在上期治療基礎(chǔ)上引入肌腱彈撥，特別是肌腱起止點處;慢性期有關(guān)節(jié)黏連、活動障礙等，在上述治療上再采用運肩托肘法等手法用以松解關(guān)節(jié)，防止黏連。各期均結(jié)合中醫(yī)定向透藥療法，將電極片放置在患者疼痛部位，治療20min，總有效率為96.4%。

推拿手法能夠改善肩部血液循環(huán)，加速肩袖積液的吸收，改善關(guān)節(jié)受限，防止黏連，結(jié)合中醫(yī)定向透藥活血止痛、化瘀行血，肩袖損傷能夠得到較快的治療。

1.3 傳統(tǒng)綜合治療結(jié)合康復(fù)治療

應(yīng)用活血化瘀的中藥，能夠舒經(jīng)活絡(luò)、行氣止痛;應(yīng)用推拿松解手法能夠防止黏連，提高關(guān)節(jié)活動度;應(yīng)用針刺療法，能夠直抵病灶，舒經(jīng)活絡(luò)。將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的各種治療方法綜合應(yīng)用治療疾患，不僅是目前傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)科室的常見治療方式，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科室不可或缺的輔助手段。

王明舉［8］采用綜合中醫(yī)康復(fù)治療肩袖損傷12例，應(yīng)用推拿手法以按揉法、拿法、滾法等手法為主，內(nèi)服血府逐瘀湯等活血化瘀湯藥，外用以行氣止痛藥物，如消腫散或紅花油等，針刺主要取患側(cè)肩袖及肩周的主要穴位，捻轉(zhuǎn)瀉法10min，配合電針治療20min后起針，還有采用封閉進行痛點注射結(jié)合超聲與干擾電等理療，臨床上取得較好的療效。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療方法較多，臨床應(yīng)用也較為廣泛和悠久，結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)多樣的治療方法，患者能夠盡早的恢復(fù)肩部功能活動。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合康復(fù)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療肩袖損傷除手術(shù)治療外，主要有服用非甾體類抗炎藥、高壓氧療、注射封閉、沖擊波等，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，逐漸意識到康復(fù)療法結(jié)合傳統(tǒng)方法治療肩袖損傷，較單純應(yīng)用一種療法或簡單結(jié)合其他方法治療，能取得更好的療效，更有利于緩解肩部疼痛，恢復(fù)肩部活動功能。甚至肩袖損傷手術(shù)后，也常結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練、理療等康復(fù)療法，防止術(shù)后黏連，提高關(guān)節(jié)活動能力。

2.1 康復(fù)醫(yī)學(xué)物理因子療法及運動療法的結(jié)合

肩袖損傷的康復(fù)治療，臨床常用超聲、超短波、微波、中頻電刺激、沖擊波、直流電離子導(dǎo)入、關(guān)節(jié)松動術(shù)、運動訓(xùn)練等方法組合治療，是非手術(shù)方法里的重要治療手段，能較快的緩解疼痛，提高關(guān)節(jié)活動度，臨床療效顯著。

高杰等［9］用綜合康復(fù)療法即康復(fù)訓(xùn)練療法、超聲治療配合關(guān)節(jié)松動術(shù)，治療肩袖損傷治療57例患者，超聲波在患處回旋接觸治療;康復(fù)訓(xùn)練療法，每次做2組，兩組間歇2min，2次/d;關(guān)節(jié)松動術(shù)，每次20min，2次/d?？傆行蔬_87.72%。

陳裔英等［10］用運動康復(fù)配合物理療法治療，觀察組采用超聲治療及中藥離子導(dǎo)入治療;中藥離子導(dǎo)入采用活血化瘀類的藥物;運動康復(fù)療法，主要為訓(xùn)練肌力及肩關(guān)節(jié)功能，包括ROM鍛煉、牽伸鍛煉還有增強肌力等鍛煉，對照組除無運動康復(fù)治療外，其余均與觀察組一致，兩組均3周為1個療程，1個療程后比較療效。結(jié)果表明，觀察組總有效率達90.9%，比對照組的64%要好。

萬里等［11］采用持續(xù)平移性關(guān)節(jié)內(nèi)活動技術(shù)結(jié)合其他理療。對照組采用關(guān)節(jié)松動術(shù)、理療及運動療法。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上對肩關(guān)節(jié)增加持續(xù)平移性關(guān)節(jié)內(nèi)活動治療。對肩部采用持續(xù)平移性關(guān)節(jié)內(nèi)活動技術(shù)，含有:對肩胸關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)的持續(xù)平移性關(guān)節(jié)內(nèi)活動。結(jié)果表明，觀察組的功能評分均提高及ROM顯著好于對照組。

康復(fù)醫(yī)學(xué)近年來發(fā)展迅速，治療儀器、技術(shù)、方法更新較快，學(xué)科內(nèi)部的治療方法也在不斷的交叉發(fā)展，肩袖損傷的治療效果也在不斷的提高。

2.2 非甾體類抗炎藥(NSAIDS)結(jié)合康復(fù)治療

NSAIDS的臨床應(yīng)用有百余年的歷史，具有止痛、消炎效果，廣泛應(yīng)用于炎性疾病、Rheumatoid Disease、Rheumatic Disease、疼痛等的治療，近年來發(fā)現(xiàn)可用于Tumours的預(yù)防［12］，應(yīng)用僅次于Antibiotics、Vitamin的第3大類藥［13］。

劉述芝［14］采用NSAIDS等進行常規(guī)療，觀察組還進行綜合康復(fù)鍛煉，第一階段包括:伸脖子訓(xùn)練、擺動訓(xùn)練等;第二階段包括:肩部各肌群的等長鍛煉、屈曲肩部運動等;第三階段包括:肩部前屈、伸直手臂上舉鍛煉等。結(jié)果表明，觀察組的總有效率較高。

NSAIDS作為消炎鎮(zhèn)痛臨床常用藥，肩袖損傷的治療也常將其作為急性期疼痛的止痛手段，但單純的藥物治療并不能改善局部病變，因此配合康復(fù)等治療方法是必須的。

2.3 封閉注射結(jié)合傳統(tǒng)康復(fù)治療

封閉是將一定濃度和劑量的普魯卡因或利多卡因和強的松龍混合注入組織內(nèi)，應(yīng)用其麻醉原理減少局部炎癥對神經(jīng)系統(tǒng)的刺激并緩解局部癥狀，是一種改善癥狀的治療方法。傳統(tǒng)康復(fù)手法在治療肌肉、肌腱等軟組織損傷，關(guān)節(jié)疼痛及受限方面具有較好的療效。

趙朋軍等［15］封閉療法結(jié)合傳統(tǒng)康復(fù)手法治療患者110例，采用20ml的注射器，抽取Dexamethasone 5mg+2% Lidocaine 5m l+Citicoline 0.25g+Inosine 200mg+Vitamin B120.5mg+注射用水5ml;采用拿法、滾法等傳統(tǒng)康復(fù)手法治療三角肌、肩周疼痛部位，點按肩部各穴，彈撥肩袖各肌腱，對肩井等肩關(guān)節(jié)周圍及患肢肌肉施以拿法，肩關(guān)節(jié)施以搖法，順時針、逆時針搖各15次，患肢施以抖法，所有治療隔天1次，1個療程需要7次。結(jié)果表明，總有效率較高，患者較為滿意。

封閉在臨床上已經(jīng)應(yīng)用的時間較長，在改善局部炎癥方面，其具有較大的作用，但對于肩關(guān)節(jié)的黏連，就不得不配合手法，傳統(tǒng)康復(fù)手法對肩關(guān)節(jié)粘連的治療與預(yù)防、對恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正常功能活動，具有重要的作用。

2.4 高壓氧結(jié)合康復(fù)療法

高壓氧治療軟組織損傷近年來發(fā)展較快，具有促進毛細血管和膠原纖維新生，加速膠原蛋白修復(fù)，加速致痛化學(xué)介質(zhì)的排除，提高毛細血管通透性，減緩形成瘢痕，防止瘢痕攣縮等作用［16］。

李虎［17］用高壓氧聯(lián)合常規(guī)蠟療、超聲治療、按摩及肩關(guān)節(jié)松動術(shù)治療治療肩袖損傷患者，1次/d，1個療程需要6天，每個療程間隔1天，對照組采用常規(guī)非手術(shù)方法治療，2組各治療20例肩袖損傷輕中度患者，結(jié)果表明，觀察組明顯好于對照組。

高壓氧應(yīng)用也較長時間了，常用于改善腦代謝、提高血液含氧量等，將高壓氧應(yīng)用于肩袖損傷，臨床上較為少見，將高壓氧與康復(fù)理療的結(jié)合，有助于肩袖無菌性炎癥的吸收，緩解肩袖疼痛，促進疾病的好轉(zhuǎn)。

2.5 手術(shù)結(jié)合康復(fù)治療

肩袖損傷非手術(shù)療效不明顯或無效時，可應(yīng)用手術(shù)治療。肩袖損傷的手術(shù)有較多方法，如關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療、非關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療、單純肩袖修補術(shù)、肌腱移位術(shù)、小切口聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡［18］。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)是目前較常見的手術(shù)方法，分為單排錨釘縫合、雙排錨釘縫合［19］、縫合橋技術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)不僅傷口小、而且恢復(fù)快等較多優(yōu)點［20］。但即使進行此類手術(shù)，也仍需要術(shù)后的綜合康復(fù)治療，防止發(fā)生術(shù)后黏連、活動受限等。

龐劍劍等［21］對關(guān)節(jié)鏡下單排鉚釘固定修復(fù)肩袖損傷術(shù)后患者進行康復(fù)，31例患者均在全麻下進行關(guān)節(jié)鏡下的單排鉚釘固定肩袖手術(shù)，術(shù)后分期進行康復(fù)鍛煉。第1期，為患肢腕關(guān)節(jié)等主動訓(xùn)練;第2期，為加強關(guān)節(jié)活動的被動訓(xùn)練;第3期，為加強主動關(guān)節(jié)活動等;第4期，開始為期1年的牽伸訓(xùn)練和抗阻力維持訓(xùn)練。結(jié)果表明，術(shù)后進行康復(fù)鍛煉，可促進肩袖損傷較快恢復(fù)，減輕疼痛。

陳裔英等［22］對肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后功能障礙，采用綜合康復(fù)治療，選擇23例肩袖損傷后進行關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)后功能障礙的患者，給予肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，包括ROM練習(xí)、牽伸練習(xí)等;并采用超聲及中藥離子導(dǎo)入治療等物理療法。結(jié)果表明，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后配合有效的康復(fù)療法，能夠盡早恢復(fù)肩部功能。

符合手術(shù)指征的肩袖損傷，可以進行手術(shù)治療，防止肩袖撕裂擴大。但中小型肩袖撕裂的往往推薦非手術(shù)治療，降低治療費用，規(guī)避術(shù)后風(fēng)險。即使術(shù)后，為防止出現(xiàn)不必要的并發(fā)癥，也要結(jié)合康復(fù)等非手術(shù)治療，促進其肩部功能較快的改善、恢復(fù)。

2.6 其他綜合康復(fù)療法

除上述綜合治療方法外，臨床上還有射頻熱凝結(jié)合康復(fù)治療等，臨床上也取得不錯的治療效果，因篇幅有限這里將不再敘述。

3 結(jié)語

肩袖損傷臨床較為常見，但患者常誤以為自己是肩周炎進行錯誤的自我鍛煉，導(dǎo)致肩部疼痛的加重，病情加重，病期延長。盡早就醫(yī)，進行較為全面的檢查，有助于鑒別，并及早進行有效的治療，才能夠較快的緩解疼痛，恢復(fù)功能。

肩袖損傷的治療，在臨床上主要有手術(shù)治療和非手術(shù)治療。手術(shù)治療目前主要為關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，其治療肩袖損傷療效較好，尤其是巨大型的肩袖損傷。但手術(shù)治療也存在一定的風(fēng)險，比如手術(shù)后的疼痛，關(guān)節(jié)的僵硬等后遺癥，仍需要康復(fù)治療，改善其術(shù)后的諸多不適癥狀。對于中小型肩袖損傷的治療，非手術(shù)治療往往有較大的優(yōu)勢，康復(fù)療法因無創(chuàng)傷、經(jīng)濟安全、療效好在非手術(shù)治療里占有重要的地位。尤其對中小型損傷的肩袖疼痛，可加速組織愈合、預(yù)防肩周肌萎縮和術(shù)后粘連［23-25］，康復(fù)療法結(jié)合其他治療方法，已是除手術(shù)治療外的臨床療效較好的治療方法。綜合康復(fù)治療肩袖損傷，不僅降低了患者的治療費用，而且縮短了治療時間，同時減輕疼痛與患側(cè)上肢主動活動等到改善或恢復(fù)，促進患者較快的恢復(fù)正常的生活。

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