減重手術(shù)治療原發(fā)性高血壓

陸佳軍 綜述 朱江帆 審校

(大連醫(yī)科大學(xué)，大連 116044)

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·文獻(xiàn)綜述·

減重手術(shù)治療原發(fā)性高血壓

陸佳軍 綜述 朱江帆*①審校

(大連醫(yī)科大學(xué)，大連 116044)

肥胖是原發(fā)性高血壓第一危險(xiǎn)因素，肥胖性高血壓已成為一個(gè)不容忽視的全球性問題。許多臨床研究證實(shí)，減重手術(shù)對(duì)原發(fā)性高血壓有明顯的治療效果，但機(jī)制尚未完全闡明。本文著重從交感神經(jīng)紊亂逆轉(zhuǎn)和血漿瘦素的下降闡述減重手術(shù)治療原發(fā)性高血壓可能的機(jī)制。

減重手術(shù)； 原發(fā)性高血壓

隨著生活水平的提高及人們飲食習(xí)慣的改變，肥胖人群日益增多，肥胖是原發(fā)性高血壓的危險(xiǎn)因素之一。在許多發(fā)達(dá)國家，75%～80%的原發(fā)性高血壓患者伴有不同程度的肥胖[1]。肥胖常伴有代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)，接受減重手術(shù)治療后，血糖、血壓、血脂均可得到顯著改善[2]。手術(shù)是唯一可使絕大多數(shù)肥胖患者達(dá)到持久減重及降低肥胖相關(guān)疾病患病率和死亡率的方法[3]。目前，治療原發(fā)性高血壓的方案包括改善生活方式、服用β受體阻滯劑等降壓藥物等，但控制現(xiàn)狀仍不容樂觀。減重手術(shù)后約80%的原發(fā)性高血壓可獲得緩解，成為治療原發(fā)性高血壓新的希望[4]，然而機(jī)制尚不明確。本文就減重手術(shù)對(duì)原發(fā)性高血壓的作用做一綜述。

1 肥胖與原發(fā)性高血壓

肥胖已成為嚴(yán)重威脅人類健康的非傳染性疾病。目前，對(duì)肥胖與原發(fā)性高血壓相關(guān)性的研究已取得重大進(jìn)展。肥胖患者體內(nèi)含有大量脂肪組織，這些脂肪組織不僅能儲(chǔ)存能量，且分泌多種脂肪因子，如脂聯(lián)素、瘦素和抵抗素[5]等參與原發(fā)性高血壓的病理生理過程。Yatagai等[6]研究顯示血清脂聯(lián)素水平在肥胖患者體內(nèi)下降與腹部內(nèi)臟脂肪面積相關(guān)，與皮下脂肪含量無關(guān)。同時(shí)，低血清脂聯(lián)素可以誘發(fā)胰島素抵抗(insulin resistance，IR)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[7]表明給大鼠注射脂聯(lián)素會(huì)改善IR。肥胖患者早期無IR時(shí)，低血清脂聯(lián)素可能是主要引起原發(fā)性高血壓的機(jī)制，且血清脂聯(lián)素水平與收縮壓和舒張壓高低成負(fù)相關(guān)[8]。脂聯(lián)素基因的變異也可以影響血清脂聯(lián)素水平，其中脂聯(lián)素基因啟動(dòng)因子(SNP rs266729)與原發(fā)性高血壓相關(guān)[9]。Luo等[10]證實(shí)瘦素具有升高血壓的效應(yīng)，且高血壓患者體內(nèi)瘦素水平較血壓正常者高。Quehenberger等[11]的體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞中，瘦素誘導(dǎo)的內(nèi)皮素1是一種強(qiáng)有力的縮血管物質(zhì)。Rosmond等[12]研究瘦素受體基因的多樣性，當(dāng)瘦素受體的某些蛋白質(zhì)位點(diǎn)發(fā)生變異時(shí)，血壓也會(huì)受到不同程度的影響。不僅如此，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活[13]、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙[14]和交感神經(jīng)系統(tǒng)紊亂[15]等也在肥胖與原發(fā)性高血壓中發(fā)揮著重要的作用。

2 減重手術(shù)治療原發(fā)性高血壓

Sarkhosh等[16]回顧2000～2011年腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)治療肥胖合并原發(fā)性高血壓的33項(xiàng)研究，包括3997例肥胖患者，年齡(42.2±4.4)歲 (30～49歲)，女性患者占67%，術(shù)前BMI 49.1±7.5 (37.0～68.0)，術(shù)后隨訪(16.9±9.8)月 (12～48個(gè)月)，BMI 36.0±7.0 (25.6～54.0)，術(shù)后12個(gè)月高血壓緩解(收縮壓<140 mm Hg，舒張壓<90 mm Hg)率為58%。基于這一系統(tǒng)回顧，袖狀胃切除術(shù)在大多數(shù)情況下可以緩解原發(fā)性高血壓，是治療原發(fā)性高血壓的可行性手術(shù)。參考2014年美國國家高血壓檢出、評(píng)價(jià)和治療聯(lián)合委員會(huì)(Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure，JNC)第8版指南[17]，評(píng)價(jià)原發(fā)性高血壓減重手術(shù)后的降壓療效，≥60歲的患者原發(fā)性高血壓緩解目標(biāo)值為150/90 mm Hg；<60歲者(≥18歲)目標(biāo)值為<140/90 mm Hg。我們實(shí)施的69例腹腔鏡胃袖狀切除中[18]，16例合并原發(fā)性高血壓，所有患者術(shù)后血壓降至正常，停用降壓藥物。值得注意的是，這些患者血壓通常在術(shù)后很短時(shí)間恢復(fù)正常，似與體重下降無關(guān)，顯然是通過某種內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制起作用。

目前，開展的減重手術(shù)方式主要有胃束縛術(shù)、胃轉(zhuǎn)流術(shù)和胃袖狀切除術(shù)，3種減重手術(shù)方式對(duì)原發(fā)性高血壓都有程度不同的治療作用。2003年Sugerman等[19]進(jìn)行了一項(xiàng)當(dāng)時(shí)樣本量最大的胃旁路手術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass，RYGBP)治療原發(fā)性高血壓的研究。該研究回顧了1025例原發(fā)性高血壓(收縮壓≥150 mm Hg，舒張壓≥90 mm Hg，用或不用降血壓藥物)接受RYGBP，隨訪1～2年原發(fā)性高血壓緩解率為69%(708/1025)。有意義的是，該研究還提示多數(shù)RYGBP術(shù)后患者血壓不僅趨于正常水平，且通常受損的生理性血壓調(diào)節(jié)機(jī)制逐漸恢復(fù)正常。Hinojosa等[20]2009年報(bào)道95例伴有肥胖的原發(fā)性高血壓接受RYGBP，術(shù)后1個(gè)月高血壓緩解率為25%(24/95)，術(shù)后12個(gè)月高血壓緩解率為46%(44/95)。該項(xiàng)研究還表明，RYGBP可以顯著改善高血壓，同時(shí)能有效減少或停用降高血壓藥物。2012年一項(xiàng)meta分析[21]研究了胃束縛術(shù)、胃轉(zhuǎn)流術(shù)、胃成形術(shù)和膽胰曠置術(shù)及十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)治療原發(fā)性高血壓的療效，通過術(shù)后患者是否減少服用抗高血壓藥物劑量和種類或停用抗高血壓藥物來評(píng)判各減重術(shù)式對(duì)原發(fā)性高血壓的緩解效果，術(shù)后減少服用抗高血壓藥物率分別為71.5%、87.1%、80.6%和91.8%；停用率分別為38.4%、75.4%、72.5%和81.3%。Buchwald等[21]報(bào)道上述4種減重術(shù)式術(shù)后患者多余體重減少百分比(percentage of excess weight loss，%EWL)分別減少47.45%、61.56%、68.17%和70.12%，且體重每下降1%，收縮壓和舒張壓分別會(huì)下降1 mm Hg和2 mm Hg。一項(xiàng)回顧性研究[22]表明，55例原發(fā)性高血壓接受胃旁路手術(shù)后15%得以緩解。Maggard等[23]回顧分析19項(xiàng)減重手術(shù)治療原發(fā)性高血壓的研究，胃轉(zhuǎn)流術(shù)與胃束帶術(shù)分別為10項(xiàng)和9項(xiàng)，2種術(shù)式對(duì)原發(fā)性高血壓均有顯著改善，前者高血壓緩解率為95%～97%，后者為85%～89%。上述資料表明，減重手術(shù)對(duì)于原發(fā)性高血壓具有明顯的治療效果。

越來越多的研究證實(shí)，減重手術(shù)治療原發(fā)性高血壓和MS效果顯著。減重手術(shù)相對(duì)比較安全，術(shù)后30 d內(nèi)死亡率為0.1%～0.3%，主要取決于患者自身狀況(如高齡、高BMI、睡眠呼吸暫停綜合征、原發(fā)性高血壓等)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素(如手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)方式復(fù)雜程度、開放和腹腔鏡選擇等)[24]。減重手術(shù)治療原發(fā)性高血壓短期并發(fā)癥發(fā)生率較低，最常見的有吻合口漏(3%)、切口感染(2.3%)、肺部感染(2.2%)和出血(1.7%)；術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括維生素和礦物質(zhì)缺乏、骨質(zhì)疏松、傾倒綜合征和反應(yīng)性低血糖等，發(fā)生率與手術(shù)方式有很大關(guān)系[25]。

3 減重手術(shù)治療原發(fā)性高血壓可能的機(jī)制

減重手術(shù)后通常在術(shù)后早期即出現(xiàn)血壓下降，顯然與體重下降沒有直接關(guān)系，交感神經(jīng)系統(tǒng)紊亂逆轉(zhuǎn)可能是主要機(jī)制。原發(fā)性高血壓患者全身交感神經(jīng)系統(tǒng)并未呈現(xiàn)高敏感性，而是交感神經(jīng)系統(tǒng)選擇性地被活化，例如骨骼肌和腎臟交感神經(jīng)系統(tǒng)活化[26]?；罨慕桓猩窠?jīng)系統(tǒng)可以通過誘導(dǎo)外周血管的收縮，損傷腎臟對(duì)水鈉的重吸收，從而引起血壓升高[27]。Weyer等[28]報(bào)道肌肉交感神經(jīng)系統(tǒng)活化與白種人的體脂率相關(guān)。所以，減重手術(shù)可以通過減少肥胖患者的體脂率，達(dá)到治療原發(fā)性高血壓的目的。Jacques等[29]研究顯示減重可以提高機(jī)體對(duì)胰島素敏感度和改善交感神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，他們對(duì)10例嚴(yán)重肥胖性高血壓進(jìn)行袖狀胃切除術(shù)，術(shù)前2～3 d分別測量BMI，血壓，心率，血漿瘦素和肌肉交感神經(jīng)活性，術(shù)后6個(gè)月BMI明顯下降9.1±1.4，收縮壓降低(10.2±4.5)mmHg，心率減少(11.0±2.4)次/min，血漿瘦素下降(53.6±8.8)μg/L，肌肉交感神經(jīng)沖動(dòng)減少(15.0±3.4)次/min。這些數(shù)據(jù)表明袖狀胃切除術(shù)后交感神經(jīng)抑制與血壓下降，血漿瘦素水平降低等具有一定關(guān)系。交感神經(jīng)系統(tǒng)高度活躍在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和人的高血壓發(fā)病機(jī)制中占有重要地位，前者刺激瘦素和胰島素的分泌，同時(shí)引起或加重IR[30]。Mark等[31]表明瘦素可引起交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮。減重手術(shù)后瘦素水平下降可抑制過度興奮的交感神經(jīng)。然而該研究顯示IR好轉(zhuǎn)術(shù)后持續(xù)時(shí)間并不長久，術(shù)后1年交感神經(jīng)活性保持低水平，而血漿胰島素水平回升至術(shù)前，甚至更高。他們認(rèn)為原發(fā)性高血壓患者體內(nèi)IR的好轉(zhuǎn)可能只是一過性的，并不是減重手術(shù)治療原發(fā)性高血壓的機(jī)制。

另一機(jī)制可能是減重手術(shù)后血漿瘦素的下降。瘦素有多種生理功能[32]，包括促增殖功能以及調(diào)節(jié)糖和胰島素代謝、下丘腦-垂體-腎上腺軸和血管再生等，還可通過直接作用于血管壁引起血管收縮或舒張，從而改變血壓[33]。瘦素對(duì)于動(dòng)脈血壓可能缺乏直接的作用，而是通過平衡體內(nèi)一氧化氮(nitric oxide，NO)引起的血管舒張作用和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮引起的血管收縮作用，使全身血流動(dòng)力學(xué)保持平衡[34]。瘦素收縮血管的作用是通過促進(jìn)縮血管物質(zhì)的分泌，從而引起血壓的升高。Bravo等[35]認(rèn)為血中高瘦素水平是高血壓的危險(xiǎn)因素。瘦素不僅能通過周圍神經(jīng)末梢，還可以通過中樞在下丘腦的作用來激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起血壓升高[36]。Vila等[37]2009年對(duì)28例合并原發(fā)性高血壓、BMI 17.5～42.3的患者實(shí)施RYGBP，術(shù)前體重(129.2±2.9)kg，BMI 48.2±1.1，血漿瘦素水平(110.2±7.3)ng/ml；術(shù)后1年(10.3～14.6月)體重(95.2±3.1)kg，BMI 35.5±1.2，血漿瘦素水平(36.4±4.9)ng/ml，他們認(rèn)為RYGBP具有顯著減重效果，且術(shù)后可有效降低血漿瘦素水平。術(shù)后血漿瘦素下降可使全身血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定，且減少內(nèi)皮素1等強(qiáng)縮血管物質(zhì)的釋放，從而治療原發(fā)性高血壓。羅益濱等[38]還提出其他可能的機(jī)制，如高血清抵抗素癥緩解、RAAS功能紊亂好轉(zhuǎn)和細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能異常的糾正等，它們均可在某種程度上解釋減重手術(shù)治療原發(fā)性高血壓。

綜上所述，減重手術(shù)對(duì)原發(fā)性高血壓具有明確的治療作用。肥胖患者體內(nèi)大量脂肪因子參與原發(fā)性高血壓的病理生理過程，成為后者獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。減重手術(shù)可使伴有高血壓的肥胖患者獲得長期、穩(wěn)定的減重及降壓療效，該療效可能是由交感神經(jīng)系統(tǒng)紊亂好轉(zhuǎn)和各種脂肪因子減少等多種因素綜合作用的結(jié)果。不同減重術(shù)式對(duì)原發(fā)性高血壓的療效也不盡相同。目前，對(duì)減重手術(shù)治療原發(fā)性高血壓機(jī)制僅是初步認(rèn)識(shí)，尚需多中心隨機(jī)對(duì)照研究，以進(jìn)一步明確其機(jī)制。

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(修回日期：2015-09-12)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Bariatric Surgery in the Treatment of Essential Hypertension

LuJiajun*,ZhuJiangfan.

*DalianMedicalUniversity,Dalian116044,China

ZhuJiangfan,E-mail:zhujiangfan@hotmail.com

Bariatric surgery; Essential hypertension

R656.6+1；R544.1

A

1009-6604(2015)12-1125-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.020

2014-11-11)

*通訊作者，E-mail：zhujiangfan@hotmail.com

①(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院肥胖與代謝病外科，上海 200123)

【Summary】 Obesity is the most important risk factor of essential hypertension. Obesity-related hypertention has become a worldwide problem. Many clinical studies show that bariatric surgery has significant therapeutic effect on essential hypertension, but the specific mechanism of the condition remains to be fully understood. This paper tried to explain the mechanism of the treatment of bariatric surgery for essential hypertension from the following two aspects: the reversal of the sympathetic disorder and the decline of plasma leptin.