二期逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療鹿角形腎結(jié)石

陳 偉 湯春波 齊 勇 周 永 周酉楓

(寧波市泌尿腎病醫(yī)院泌尿外科，寧波 315100)

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·臨床研究·

二期逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療鹿角形腎結(jié)石

陳 偉 湯春波*齊 勇 周 永 周酉楓

(寧波市泌尿腎病醫(yī)院泌尿外科，寧波 315100)

目的 探討二期逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡處理鹿角形腎結(jié)石的效果。 方法 2012年1月～2014年12月對23例鹿角形結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，采用F16～F24通道，使用鈥激光或EMS碎石清石系統(tǒng)碎石，將可及腎盂、腎盞內(nèi)結(jié)石清除，順行置入雙J管并留置腎造瘺管，術(shù)后復(fù)查均有結(jié)石殘留，術(shù)后7～15 d先逆行輸尿管軟鏡碎石，再通過一期經(jīng)皮腎通道將碎石沖出或采用EMS清石系統(tǒng)將結(jié)石吸出。 結(jié)果 23例一期采用單通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，均無胸膜、腸道損傷及大出血、感染性休克等并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)查CT平掃或CTU均有結(jié)石殘留，測量殘留結(jié)石直徑0.7～2.8 cm，平均1.6 cm。術(shù)后7～15 d行二期輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，結(jié)石清除率82.6%(19/23)，手術(shù)過程均順利，無嚴(yán)重感染、出血及輸尿穿孔等并發(fā)癥。3例術(shù)后行ESWL后結(jié)石減少；1例拒絕進(jìn)一步治療，隨訪觀察。 結(jié)論 二期輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療鹿角形腎結(jié)石安全、有效。

輸尿管軟鏡； 經(jīng)皮腎鏡； 鹿角形腎結(jié)石

鹿角形結(jié)石是位于腎盂，其分支進(jìn)入腎盞的結(jié)石，分支占據(jù)各個(gè)腎盞稱為完全性鹿角形結(jié)石，其余稱為部分性鹿角形結(jié)石。鹿角形結(jié)石具有結(jié)石復(fù)雜，取石困難，術(shù)中難以取凈結(jié)石和術(shù)后結(jié)石容易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。目前，鹿角形腎結(jié)石主要采用經(jīng)皮腎取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)治療，但術(shù)后結(jié)石殘留是一常見問題，如何提高結(jié)石清除率，是泌尿外科醫(yī)生努力的方向。我科2012年1月～2014年12月采用二期逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合PCNL治療鹿角形腎結(jié)石23例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男15例，女8例。年齡26～67歲，平均44.3歲。腰部脹痛不適8例，尿路感染5例，血尿3例，體檢發(fā)現(xiàn)7例。病程3 d～7年，中位時(shí)間4個(gè)月。左側(cè)10例，右側(cè)13例。完全性鹿角形結(jié)石3例，部分鹿角形結(jié)石20例。結(jié)石最大徑32～58 mm，平均42 mm。不伴積水5例，輕度積水10例，中度積水8例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：直徑>2 cm鹿角形結(jié)石；腎盂伴多個(gè)腎盞結(jié)石；腎積水程度在中度以下；無明顯手術(shù)禁忌，如嚴(yán)重心肺功能異常、凝血功能異常及過度肥胖等。

1.2 方法

氣管內(nèi)插管全麻。先取截石位，膀胱鏡或輸尿管鏡下患側(cè)輸尿管留置F5～F6輸尿管導(dǎo)管，留置導(dǎo)尿管，并與輸尿管導(dǎo)管固定。然后改俯臥位，腎區(qū)腹部墊高，根據(jù)結(jié)石情況選擇目標(biāo)腎盞，第11肋間或12肋下腋后線和肩胛線之間區(qū)域作為穿刺點(diǎn)，從輸尿管導(dǎo)管用灌注泵注水形成人工腎積水。B超引導(dǎo)下使用18G穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，確認(rèn)進(jìn)入目標(biāo)盞后，置入斑馬導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲用筋膜或金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張至F16～F24，留置相應(yīng)腎鏡工作外鞘，建立經(jīng)皮腎通道，置入F8.0/9.8輸尿管鏡或F20.8經(jīng)皮腎鏡。使用鈥激光或EMS第3代氣壓彈道聯(lián)合超聲組合式碎石清石系統(tǒng)碎石。術(shù)中盡可能將可及腎盂、腎盞內(nèi)結(jié)石清除，直視下順行置入雙J管并留置腎造瘺管。復(fù)查CT平掃或CTU有結(jié)石殘留，術(shù)后7～15 d行二期逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。采用氣管內(nèi)插管全麻，先取截石位，輸尿管硬鏡進(jìn)入膀胱，拔出一期手術(shù)留置雙J管，向輸尿管內(nèi)置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入F14輸尿管擴(kuò)張鞘，保留外鞘，置入Olympus輸尿管纖維軟鏡。進(jìn)入腎盂，探查各腎盞，探及結(jié)石后，保持輸尿管軟鏡末端呈0°伸直狀態(tài)置入200 μm光纖。光纖連接美國科醫(yī)人公司鈥激光，設(shè)置功率10～20 W(能量：0.5～1 J，頻率：10～20 Hz)，控制輸尿管軟鏡粉碎結(jié)石。結(jié)石粉碎后用套石籃將結(jié)石套出腎盞或手動沖水將結(jié)石沖出腎盞至腎盂內(nèi)。改俯臥位，重新消毒鋪巾，拔出腎造瘺管，通過經(jīng)皮腎通道置入經(jīng)皮腎鏡或輸尿管硬鏡，將碎石沖出或采用EMS清石系統(tǒng)將結(jié)石吸出。術(shù)后輸尿管內(nèi)留置雙J管，經(jīng)皮腎通道留置造瘺管。術(shù)后3～5 d內(nèi)復(fù)查KUB或CT平掃了解有無殘留結(jié)石，必要時(shí)聯(lián)合體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治療。術(shù)后5～7 d拔出腎造瘺管，10～14 d拔出輸尿管內(nèi)雙J管。

2 結(jié)果

23例均順利完成手術(shù)。一期均采用單通道PCNL，術(shù)中放置輸尿管雙J管，手術(shù)時(shí)間64～170 min，平均92 min；術(shù)中出血量100～500 ml，平均221.7 ml。術(shù)后復(fù)查CT平掃或CTU均有結(jié)石殘留，殘留結(jié)石直徑0.7～2.8 cm，術(shù)后7～15 d待引流液色轉(zhuǎn)清，行二期逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合PCNL，手術(shù)時(shí)間38～96 min，平均62 min，術(shù)中視野清晰，無患者因出血影響視野而暫停手術(shù)。術(shù)后無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥，復(fù)查KUB或CT，結(jié)石清除率為82.6%(19/23)。4例結(jié)石殘留，1例位于腎中盞，3例位于腎下盞，最大直徑1.1 cm；3例術(shù)后行ESWL后結(jié)石減少,但仍有結(jié)石殘留，1例拒絕進(jìn)一步治療。23例術(shù)后隨訪2～6個(gè)月，平均3.1月，未見結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留結(jié)石增長。

3 討論

鹿角形腎結(jié)石因結(jié)石負(fù)荷大，應(yīng)選取碎石取石效率高的手術(shù)方式，目前首選PCNL[1]。但因鹿角形腎結(jié)石結(jié)石分布復(fù)雜，單通道PCNL常難以取凈結(jié)石。Armitage 等[2]報(bào)道1028例PCNL術(shù)后結(jié)石清除率為68%。高寧等[3]報(bào)道無積水完全鹿角形腎結(jié)石一期PCNL結(jié)石清除率僅39.1%(18/46)。術(shù)中配合順行輸尿管軟鏡或膀胱軟鏡治療腎結(jié)石可提高結(jié)石清除率[4～7]，但軟鏡有一定彎曲弧度，常難以處理PCNL術(shù)后易殘留的通道鄰近腎盞結(jié)石。結(jié)石殘留主要原因包括：結(jié)石多發(fā)且分布復(fù)雜、腎盞分支多、腎盞頸狹小或腎盞憩室內(nèi)結(jié)石、術(shù)中出血及穿刺角度、通道選擇錯誤、鏡體檢查范圍及穿刺通道位置的限制等因素[3，4]。

ESWL是治療PCNL后殘留腎結(jié)石的重要方法，但殘留結(jié)石通常為腎盞內(nèi)結(jié)石，效果不僅與結(jié)石成份有關(guān)，更受腎盞頸長度及寬度影響。盞頸細(xì)長的腎盞內(nèi)結(jié)石不僅易導(dǎo)致PCNL術(shù)后結(jié)石殘留，也大大降低ESWL的治療效果。殘留的腎盞內(nèi)結(jié)石常生成時(shí)間較長，與腎盞黏膜粘連，甚至嵌頓于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，導(dǎo)致ESWL難以達(dá)到理想的治療效果[8]。由于術(shù)后殘留結(jié)石常位于與通道平行或成銳角的腎盞內(nèi)，且部分盞頸較長，經(jīng)原通道行二期PCNL時(shí)，硬鏡往往難以探及結(jié)石。高寧等[3]報(bào)道20例行二期PCNL術(shù)后結(jié)石完全清除僅10例。多通道經(jīng)皮腎鏡取石在一定程度上提高了結(jié)石清除率，但增加穿刺通道數(shù)量會增加腎實(shí)質(zhì)損傷和周圍臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn), 增加出血量[5，7]。

近年來，由于輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展，輸尿管軟鏡越來越多地應(yīng)用于腎結(jié)石的治療中。但由于輸尿管軟鏡下碎石，超細(xì)的鈥激光承載的功率有限，大體積結(jié)石,特別是質(zhì)地硬的結(jié)石，碎石時(shí)間明顯延長，既增加器械的損耗，也增加術(shù)者的工作強(qiáng)度。Hussain等[9]認(rèn)為由于手術(shù)時(shí)間明顯延長，且部分患者需要多次手術(shù)治療，逆行輸尿管軟鏡主要作為治療直徑<20 mm 腎結(jié)石的首選治療方法。Takazawa等[10]報(bào)道對20例>2 cm 腎結(jié)石采用輸尿管軟鏡碎石，直徑2～4 cm腎結(jié)石的結(jié)石清除率達(dá)100%，直徑>4 cm腎結(jié)石的結(jié)石清除率為67%。Aboumarzouk等[11]對455例2 cm以上腎結(jié)石采用輸尿管軟鏡碎石進(jìn)行處理的臨床資料進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示直徑2～3 cm 腎結(jié)石的結(jié)石清除率達(dá)95.7%，直徑>3 cm腎結(jié)石的結(jié)石清除率為84.6%。李武學(xué)等[12]認(rèn)為對于>20 mm腎結(jié)石，PCNL清石率優(yōu)于輸尿管軟鏡，手術(shù)時(shí)間較輸尿管軟鏡明顯縮短。劉建河等[13]認(rèn)為輸尿管軟鏡可以治療有選擇的>2 cm腎結(jié)石，但除外鹿角形結(jié)石。因此，對于結(jié)石直徑>2 cm的鹿角形結(jié)石不適宜單獨(dú)應(yīng)用輸尿管軟鏡碎石。

隨著輸尿管軟鏡及經(jīng)皮腎鏡技術(shù)日益成熟，輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡等多鏡聯(lián)合治療復(fù)雜性腎結(jié)石應(yīng)用于臨床并取得良好效果。我們認(rèn)為逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合PCNL治療鹿角形腎結(jié)石的優(yōu)點(diǎn)如下：①PCNL具有碎石取石效率高,術(shù)后殘留結(jié)石通常負(fù)荷小,適宜于逆行輸尿管軟鏡處理。②逆行輸尿管軟鏡可觀察腎盂、腎盞范圍廣、盲區(qū)少，易于處理分支細(xì)長的腎盞內(nèi)結(jié)石及與經(jīng)皮腎通道鄰近或平行盞內(nèi)結(jié)石,而PCNL術(shù)后殘留的腎盞結(jié)石多為上述腎盞內(nèi)結(jié)石。③鹿角形結(jié)石通常輕度腎積水或不伴腎積水，利于逆行輸尿管軟鏡手術(shù)操作。本組輕、中度積水占78.3%(18/23)，不伴腎積水占21.7%(5/23)。 ④PCNL術(shù)后留置腎造瘺管, 逆行輸尿管軟鏡處理后碎石可從經(jīng)皮腎通道中取出,術(shù)后無須進(jìn)一步排石治療。⑤一期PCNL術(shù)后留置雙J管，起到被動擴(kuò)張輸尿管作用，1周后F14輸尿管軟鏡鞘均可順利留置，為輸尿管軟鏡操作創(chuàng)造良好的條件。⑥二期輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡取石，通過生理通道及原經(jīng)皮腎通道進(jìn)行操作，出血少，視野清晰，可減少再次穿刺帶來的損傷及出血風(fēng)險(xiǎn)，安全性高。

我們總結(jié)逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療鹿角形腎結(jié)石經(jīng)驗(yàn)如下。①術(shù)前完善CTU檢查，了解腎盂、腎盞的空間結(jié)構(gòu)、結(jié)石的數(shù)目和分布情況。對于預(yù)計(jì)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后仍需聯(lián)合輸尿管軟鏡治療者，一期經(jīng)皮腎鏡選擇入路應(yīng)盡可能有利于取凈輸尿管軟鏡難以探及的腎盞內(nèi)結(jié)石，如腎下盞，便于輸尿管軟鏡處理殘留結(jié)石。②PCNL術(shù)中各種原因所致出血，影響輸尿管軟鏡的視野，增加尋找結(jié)石的難度。同時(shí)術(shù)者為使視野清晰，加大沖洗液速度，可能引起結(jié)石漂移，增加手術(shù)難度及時(shí)間。對于年齡較大，合并基礎(chǔ)疾病，以及腎功能不全或孤立腎患者，采用分期手術(shù)有利于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。③輸尿管軟鏡操作時(shí)應(yīng)將腎造瘺管夾閉，使腎盂腎盞保持?jǐn)U張狀態(tài)，便于尋找殘留結(jié)石腎盞口并保持一定操作空間。④PCNL術(shù)后復(fù)查建議行CT平掃或CTU，以CTU最佳，有助于明確殘留結(jié)石的具體分布，盞頸的大小、長度情況，及其與經(jīng)皮腎通道的角度、毗鄰等情況。⑤輸尿管軟鏡不過于追求“蠶食法碎石”或?qū)⒔Y(jié)石“粉末化”，殘留結(jié)石粉碎后可沖出腎盞或經(jīng)套石籃套取出腎盞即可，通過經(jīng)皮腎通道清除碎石，有利于提高清石效率。

綜上所述，我們認(rèn)為二期逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療鹿角形腎結(jié)石損傷小、安全、有效，充分完善術(shù)前評估及注意手術(shù)技巧有助于進(jìn)一步提高結(jié)石清除率。

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(修回日期：2015-09-07)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Application of Retrograde Flexible Ureteroscopy and Percutaneous Nephroscopy in the Second Stage Treatment of Staghorn Renal Calculi

ChenWei,TangChunbo,QiYong,etal.

DepartmentofUrology,UrinaryAndNephropathyHospitalofNingbo,Ningbo315100,China

TangChunbo,E-mail:tcb73@163.com

Objective To evaluate the efficacy of retrograde flexible ureteroscopic lithotripsy combined with percutaneous nephrolithotomy in the second stage treatment of staghorn renal calculi. Methods We retrospectively investigated 23 patients with staghorn renal calculi. These patients were previously treated with percutaneous nephrolithotomy. Under F16-F24tunnels, the stones in the renal pelvis and calyx were removed by using holmium laser or EMS. A double-J catheter was introduced antegradely for indwelling nephrostomy tube. Postoperative examinations showed residual stones in these patients. At 7-15 postoperative days, a second stage treatment with retrograde ureteroscopic lithotripsy was performed, and then the residual kidney calculi were flushed out or aspirated out by EMS via the first stage nephrostomy tunnel. Results All the operations were completed successfully without pneumothorax, intestinal damage, hemorrhage or septic shock. The diameter of residual kidney calculi showed by CT ranged from 0.7 to 2.8 cm, with an average of 1.6 cm. The second stage of operation, which performed at 7-15 days postoperatively, showed a stone clearance rate of 82.6% (19/23) of retrograde flexible ureteroscopic lithotripsy combined with percutaneous nephrolithotomy. The surgical interventions were smooth. No severe infection, hemorrhage or ureteral perforation occurred. There were 3 cases of residual but less stones after ESWL and 1 case of refused further treatment. Conclusion Retrograde flexible ureteroscopic lithotripsy combined with percutaneous nephrolithotomy in the second stage treatment of staghorn renal calculi is effective and safe.

Flexible ureteroscope; Percutaneous nephrolithotomy; Renal staghorn calculi

R692.4

A

1009-6604(2015)12-1091-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.010

2015-04-28)

*通訊作者，E-mail:tcb73@163.com