食管胃頸部側(cè)側(cè)全機(jī)械性吻合法在食管癌切除中的臨床應(yīng)用研究

武玉兵 張京楠 孫毅 王向東

（山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院胸外科，山東 臨沂 276400）

食管胃頸部側(cè)側(cè)全機(jī)械性吻合法在食管癌切除中的臨床應(yīng)用研究

武玉兵 張京楠 孫毅 王向東

（山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院胸外科，山東 臨沂 276400）

目的研究食管-胃頸部側(cè)側(cè)全機(jī)械吻合術(shù)在預(yù)防三切口食管癌根治術(shù)后頸部吻合口狹窄、吻合口瘺的作用。方法我院2011年2月至2014年1月收治的42例食管癌患者，患者隨機(jī)被分為兩組，每組各21例，研究組：使用直線型縫合器頸部食管胃側(cè)側(cè)全機(jī)械性吻合組，暨在食管胃側(cè)側(cè)吻合時，應(yīng)用直線切割縫合器縫合食管胃形成吻合口后壁之后，仍采用直線型縫合器將食管胃吻合口前壁吻合口前壁一次進(jìn)行閉合，使吻合口前壁稍呈直線吻合，使吻合口大致呈三角形吻合；對照組：使用圓形吻合器頸部食管胃端側(cè)吻合組。均采用經(jīng)左頸、右胸、腹部正中三切口，二次體位食管次全切除，胸、腹二野淋巴結(jié)清掃，食管-胃頸部側(cè)側(cè)機(jī)械吻合術(shù)，兩組在吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生率方面進(jìn)行比較，以SPSS11.0軟件對結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗。結(jié)果研究組的吻合口瘺發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組的吻合口狹窄發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論應(yīng)用直線切割縫合器縫合食管胃形成吻合口后壁之后，再以直線型縫合器將食管胃吻合口前壁一次進(jìn)行閉合擴(kuò)大了吻合口直徑，切吻合口未處于同一平面，故術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率降低，該吻合方法發(fā)生吻合口瘺的發(fā)生率也很低，因此可作為食管-胃頸部吻合的一種備選術(shù)式。

食管癌；頸部側(cè)側(cè)吻合；直線型縫合器；全機(jī)械吻合；手術(shù)；吻合口瘺；吻合口狹窄

食管癌是我國發(fā)病率較高的腫瘤之一，經(jīng)左頸、右胸、腹部三切口行食管癌切除、胃代食管術(shù)時胸中上段食管癌的主要手術(shù)方式，但頸部吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率較高。吻合技術(shù)是食管癌術(shù)后吻合口并發(fā)癥的主要影響因素之一，為減少吻合口狹窄、吻合口瘺、反流等并發(fā)癥及減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，國內(nèi)外學(xué)者不斷探索不同吻合方式減少吻合口并發(fā)癥的發(fā)生[1]。本研究中應(yīng)用直線型縫合器在食管胃頸部側(cè)側(cè)全機(jī)械性吻合，吻合口前壁一次進(jìn)行閉合，期望能有效減少頸部吻合口瘺及吻合口狹窄，并降低醫(yī)療費用。

1 資料與方法

1.1 研究對象：本研究中所選取食管癌病例為我院胸外科自2011年2月至2014年1月經(jīng)手術(shù)治療的患者，男性患者36例，女性患者6例，平均年齡63.2（51～71）歲。術(shù)前均經(jīng)上消化道鋇透和電子胃鏡確診。腫瘤均位于胸上段（15例）或胸中段食管（27例），病理均為鱗狀細(xì)胞癌，臨床分期Ⅱ期14例，Ⅲ期28例?；颊唠S機(jī)被分為兩組，每組各21例。研究組：使用直線型縫合器頸部食管胃側(cè)側(cè)全機(jī)械性吻合組；對照組：使用圓形吻合器頸部食管胃端側(cè)吻合組。兩種患者在年齡、性別、PS評分、臨床分期、腫瘤的位置等方面進(jìn)行比較，患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。所有患者均采用經(jīng)左頸、右胸、腹部正中三切口，二次體位食管次全切除，胸、腹二野淋巴結(jié)清掃，食管-胃頸部吻合。

1.2 方法

1.2.1 研究組（使用直線型縫合器頸部食管胃側(cè)側(cè)全機(jī)械性吻合組）：患者先取右胸后外側(cè)切口行胸段食管及腫瘤完全切除，并清掃縱隔及食管旁淋巴結(jié)，再將患者改為仰臥位，經(jīng)腹部正中切口將胃充分游離。應(yīng)用切割縫合器常規(guī)將胃做成管狀胃，將食管裂孔擴(kuò)大。在左頸部胸鎖乳突肌前緣切開頸部皮膚做一斜切口，游離出頸段食管，把管狀胃經(jīng)食管床上提到頸部切口，使胃底最高處高出胸廓出口至少5～6 cm。在距食管入口約4 cm處做前長后短的斜行離斷食管，縫合細(xì)針線將食管斷端行牽引固定。距胃底最高處的胃前壁做一約1 cm切口進(jìn)入胃腔，置頸部食管于胃底部前方，并將胃底切口上切緣與食管斷端后壁用細(xì)針線縫合行牽引，通過食管和胃開口用直線切割縫合器行食管后壁和胃前壁側(cè)側(cè)吻合，使用常州市智業(yè)醫(yī)療儀器研究所有限公司的QH型一次性切割吻合器進(jìn)行后壁吻合，將一次性切割吻合器釘座面長約3～4 cm插入胃腔，并將切割吻合器釘夾面長約3～4 cm插入食管腔內(nèi)進(jìn)行閉合，確定閉合滿意后，向右旋轉(zhuǎn)切割吻合器，暴露左側(cè)壁，間斷縫合食管肌層與胃壁漿肌層3～4針，包埋左側(cè)側(cè)側(cè)吻合緣；再向左旋轉(zhuǎn)切割吻合器，暴露并包埋右側(cè)側(cè)側(cè)吻合口，擊發(fā)后移除切割吻合器，形成后壁長約3 cm的側(cè)側(cè)吻合口，加固縫合吻合口尖部。用2條縫線分別全層縫合側(cè)側(cè)吻合口食管、胃交匯處兩側(cè)，放入十二指腸營養(yǎng)管及胃管，牽拉2條縫線提起吻合口，用兩把鼠齒鉗對合夾閉吻合口前壁的食管和胃壁，應(yīng)用QH型一次性切割吻合器一次進(jìn)行閉合，使吻合口前壁稍呈直線吻合，使吻合口大致呈三角形吻合，將兩側(cè)的吻合釘重疊處行加固縫合[2]。

1.2.2 對照組（使用圓形吻合器頸部食管胃端側(cè)吻合組）：使用常規(guī)食管胃端側(cè)吻合技術(shù)。

1.3 數(shù)據(jù)處理：對結(jié)果采用SPSS11.0軟件行χ2檢驗，P＜0.05時有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究組（使用直線型縫合器頸部食管胃側(cè)側(cè)全機(jī)械性吻合組）的術(shù)后并發(fā)癥情況：術(shù)后發(fā)生1例頸部吻合口瘺，頸部傷口敞開引流12 d后愈合。2例吻合口狹窄，其中1例屬吻合口瘺后繼發(fā)性狹窄，1例單純狹窄，通過1～2次吻合口擴(kuò)張后，2例患者均治愈；其余19例未出現(xiàn)吻合口狹窄。術(shù)后胸腔包裹性積液2例，行抗感染、穿刺抽液等治療后痊愈；術(shù)后出現(xiàn)膈疝1例，經(jīng)再次手術(shù)治愈。全組無圍術(shù)期死亡病例。

2.2 對照組（使用圓形吻合器頸部食管胃端側(cè)吻合組）的術(shù)后并發(fā)癥情況：術(shù)后并發(fā)吻合口出血合并吻合口瘺1例，經(jīng)再次手術(shù)后治愈；單純吻合口瘺者1例，頸部傷口敞開引流10 d后愈合；8例吻合口狹窄，其中1例繼發(fā)于吻合口瘺，7例單純狹窄，通過2～4次胃鏡下吻合口擴(kuò)張痊愈；術(shù)后胸腔包裹性積液3例，行抗感染、胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流等治療后治愈；術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染1例，經(jīng)ICU治療后康復(fù)出院。全組無圍術(shù)期死亡病例。

3 討 論

以手術(shù)為主的綜合治療是食管癌治療的首要原則，手術(shù)是首要選擇。腫瘤切除后的吻合是手術(shù)過程中的最重要的一個環(huán)節(jié)，對手術(shù)的成功及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與否起著關(guān)鍵作用。圓形吻合器吻合技術(shù)的應(yīng)用是目前吻合方法中的主流，它帶來了手術(shù)時間的縮短，也降低了吻合口瘺的發(fā)生率。但是，吻合口狹窄的發(fā)生率卻有明顯上升。國內(nèi)報道吻合口狹窄率為0.29%～9.5%，頸部吻合口狹窄可高達(dá)60%～75%。

吻合口狹窄影響患者進(jìn)食，使患者的生活質(zhì)量降低、精神負(fù)擔(dān)加重。Collard等采用胃食管側(cè)側(cè)吻合術(shù)，最初結(jié)果顯示側(cè)側(cè)吻合術(shù)可增加吻合口橫截面面積，在解剖技術(shù)層面降低了術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生的概率。但這種吻合方式為半機(jī)械、半手工吻合，對術(shù)者手工吻合技術(shù)要求較高，相對增加了手術(shù)時間；有學(xué)者在食管胃側(cè)側(cè)吻合時，應(yīng)用直線切割縫合器縫合形成吻合口后壁，再采用直線型縫合器將食管胃吻合口前壁分2～4次進(jìn)行閉合，使吻合口前壁稍呈弧型吻合，有助于加固吻合口，增強(qiáng)吻合口的機(jī)械強(qiáng)度，且創(chuàng)傷相對較小，減少對吻合口血運的影響，利于減少吻合口瘺的發(fā)生，但直線型縫合器使用量大，花費高，且在頸部的應(yīng)用鮮有報道。本研究中應(yīng)用應(yīng)用直線切割縫合器縫合形成吻合口后壁后，采用直線切割縫合器一次進(jìn)行閉合吻合口前壁，期望能有效減少頸部吻合口瘺及吻合口狹窄，減少直線切割縫合器的使用量，減輕患者負(fù)擔(dān)。

本研究綜合上述手術(shù)細(xì)節(jié)，將食管胃側(cè)側(cè)全機(jī)械性吻合聯(lián)合管胃制作應(yīng)用在頸部吻合。結(jié)果顯示兩組在手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院時間、吻合口瘺等方面無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，而吻合口狹窄發(fā)生率上有明顯統(tǒng)計學(xué)差異[3]。

綜上所述，本研究認(rèn)為應(yīng)用直線型縫合器在食管胃頸部側(cè)側(cè)全機(jī)械性吻合，吻合口前壁一次進(jìn)行閉合，其應(yīng)用安全可靠，可以改善吻合口狹窄的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，吻合口前壁一次進(jìn)行閉合能減少直線切割縫合器使用量，從而降低醫(yī)療費用。本研究的病例數(shù)較少，未與已有的需吻合口前壁多次閉合的全機(jī)械性側(cè)側(cè)吻合方式進(jìn)行隨機(jī)對照研究，因此尚不明確其是否在降低吻合口狹窄方面比吻合口前壁多次閉合的全機(jī)械性側(cè)側(cè)吻合方式有類似的作用，這有待進(jìn)一步研究。

[1]Collard JM,Romagnoli,Goncette L,et al.Terminalized semimechanical side-to-side suture technique for cervical esophagogastrostomy[J].Ann Thorac Surg,1998,65(3):814-817.

[2]邵令方,王其彰.新編食管外科學(xué)[M].石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社,2002:693-694.

[3]沈楨云,王可毅,宋金濤,等.應(yīng)用直線型縫合器行食管側(cè)側(cè)吻合術(shù)[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2009,13(6):434-438.

R735.1

B

1671-8194（2015）07-0112-02