張景岳對(duì)“中風(fēng)之痰”的認(rèn)識(shí)*

肖國(guó)輝，王天剛，李 兵，馮 雯

(1. 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院, 四川 瀘州 646000；2.瀘州醫(yī)學(xué)院2012級(jí)碩士研究生, 四川 瀘州 646000；3.瀘州醫(yī)學(xué)院2013級(jí)碩士研究生，四川 瀘州 646000)

張景岳對(duì)“中風(fēng)之痰”的認(rèn)識(shí)*

肖國(guó)輝1，王天剛2，李 兵3，馮 雯3

(1. 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院, 四川 瀘州 646000；2.瀘州醫(yī)學(xué)院2012級(jí)碩士研究生, 四川 瀘州 646000；3.瀘州醫(yī)學(xué)院2013級(jí)碩士研究生，四川 瀘州 646000)

張景岳是明代著名醫(yī)家，以擅溫補(bǔ)、惡攻伐而聞名于世，其精于醫(yī)理，勤于實(shí)踐，對(duì)“中風(fēng)病”及“痰病”均有諸多創(chuàng)見(jiàn)，為后世學(xué)習(xí)和研究該病提供了寶貴的資料。本文以《景岳全書(shū)》[1]為依據(jù)，從“中風(fēng)之痰”入手，淺述其對(duì)“中風(fēng)之痰”病因病機(jī)、診治方法及注意事項(xiàng)等方面的觀點(diǎn)和看法，以期為臨床的診療工作提供幫助。

張景岳、中風(fēng)之痰、中風(fēng)病、痰癥/中醫(yī)病機(jī)

“半身不遂，大率多痰”，自丹溪首提中風(fēng)從痰論治的理論以來(lái)[2]，“痰致中風(fēng)”學(xué)說(shuō)便逐漸為人們所熟知和接受，且對(duì)其不斷發(fā)展和完善，治痰之法亦逐漸成為治療中風(fēng)病的重要方法之一。張景岳作為明代杰出的醫(yī)學(xué)家，其對(duì)中風(fēng)病及痰病的診治方面均有較多而深刻的創(chuàng)見(jiàn)，影響了后世醫(yī)家對(duì)“中風(fēng)病”及“痰病”的學(xué)習(xí)和研究[3-4]?！疤挡　笔菍?duì)“痰”停聚于體內(nèi)，并造成一系列錯(cuò)綜復(fù)雜病理變化的統(tǒng)稱(chēng)，其指代和影響面均較廣，臨床中的常見(jiàn)病、疑難病及急危重癥均可見(jiàn)其作祟的身影?！疤怠弊鳛椤爸酗L(fēng)病”不可忽視的一種病理產(chǎn)物和致病因子，其重要性更是不言而喻。然而細(xì)查文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，后世醫(yī)家雖有大量關(guān)于“中風(fēng)病”及“痰病”的研究和論述，卻鮮有醫(yī)家對(duì)這兩者的交集之處——“中風(fēng)之痰”有深入研究。筆者仔細(xì)研讀之余，頗受啟發(fā)，現(xiàn)將所得，與同道分享。

1 識(shí)中風(fēng)之本，求痰病之源

治病求本，識(shí)證審因。景岳在繼承和總結(jié)前人對(duì)“中風(fēng)病”病因、病機(jī)研究成果，及結(jié)合自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出了“中風(fēng)非風(fēng)”、“元?dú)馓摀p”的觀點(diǎn)。其在《景岳全書(shū)·非風(fēng)》中指出：“非風(fēng)一證，即時(shí)人所謂中風(fēng)證也。此證多見(jiàn)卒倒，卒倒多由昏憒。本皆?xún)?nèi)傷積損頹敗而然，原非外感風(fēng)寒所致?！盵1]231并云：“凡非風(fēng)證未有不因表里俱虛而病者也?！盵1]237他認(rèn)為人于中年之后“天癸絕”而“腎氣衰”，或因于勞傷、或元?dú)馓撍?，以致沖任氣脫，元?dú)馑∵M(jìn)而導(dǎo)致疾病的發(fā)生?！爸酗L(fēng)之痰”作為中風(fēng)病的重要病理產(chǎn)物之一，其根源亦與元?dú)獾奶摀p密切相關(guān)。

他認(rèn)為：“中風(fēng)之痰，本非外感，悉由脾腎虛敗所致?！盵1]695并指出：“夫痰即水也，其本在腎，其標(biāo)在脾?！盵1]234脾為土臟，處中焦而主濕；腎為水臟，位屬下焦而攝水。元?dú)馓摀p之時(shí)，脾、腎功能得不到正常發(fā)揮，則水、濕停滯，聚而為痰；元?dú)鈴?qiáng)盛，脾、腎諸臟各司其職，則水濕痰飲無(wú)以為患，故“強(qiáng)壯之人，任其多飲多食，則隨食隨化，未見(jiàn)其為痰也”[1]234；一旦“元?dú)馓摀p”，脾、腎制濕、制水之力減弱，則痰濕內(nèi)生，泛而為患。故“痰”之根源在于“元?dú)馓摀p”、痰濕內(nèi)生。

2 施標(biāo)本之治，辨急緩之勢(shì)

中醫(yī)認(rèn)為“痰”不僅是病理產(chǎn)物，亦是致病之因?！疤怠彪S氣升降，環(huán)轉(zhuǎn)周身，或停于經(jīng)脈、或滯于臟腑、或蒙閉清竅、或擾動(dòng)心神，既可影響氣血運(yùn)行和代謝，亦可擾亂神志，故“痰”致病廣泛、復(fù)雜，其治療之法為歷代醫(yī)家所重視。景岳認(rèn)為“痰必因病而生，非病之因痰而致也”[1]692，他指出“痰”只是疾病之“標(biāo)”，而非疾病之“本”，治療“中風(fēng)之痰”須從“元?dú)狻比胧帧Ｔ獨(dú)庾鳛槿梭w最根本和最重要的氣，其充盛與脾、腎功能最為相關(guān)。脾、腎之屬，一乃先天之本，生命之本源，藏先天之精而化生元?dú)?，以推?dòng)和調(diào)節(jié)各臟腑、經(jīng)絡(luò)、官竅等組織的生理活動(dòng)；一為后天之本，化運(yùn)水谷精微而輸育全身，補(bǔ)充和培育先天之精，以充實(shí)耗損之元?dú)?。正如景岳所述：“故人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補(bǔ)天之功，亦可居其強(qiáng)半。”[1]399此二者既相互資生又相互促進(jìn)，與“元?dú)狻钡氖⑺ヂ?lián)系最為密切。先天和后天之屬無(wú)論何者出現(xiàn)異常，均可對(duì)“元?dú)狻碑a(chǎn)生較大影響；相較而言，“元?dú)狻钡奶摀p，則可從脾、腎著手，改善“元?dú)狻钡奶摀p狀態(tài)，使之發(fā)揮正常的推動(dòng)和調(diào)節(jié)作用?！八灾翁嫡卟荒鼙M，而所盡者惟元?dú)庖病盵1]234，“中風(fēng)之痰”乃元?dú)馓摀p、脾腎失調(diào)所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，故“宜調(diào)補(bǔ)”而慎攻伐，崇尚“溫脾強(qiáng)腎”、補(bǔ)益“元?dú)狻钡那蟊局g(shù)，而反對(duì)醫(yī)家“但知百計(jì)攻痰”的治標(biāo)之法。

然道法無(wú)常，景岳在強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益之余，亦肯定了攻邪之法在“中風(fēng)之痰”治療中的重大意義。他指出病者元?dú)庠跓o(wú)傷的情況下，若痰邪“偶有壅滯，而或見(jiàn)微痰之不清”，尚可運(yùn)用攻痰之藥“如滾痰丸、清氣化痰丸、搜風(fēng)順氣丸之類(lèi)”[1]234，來(lái)獲得良好療效。在元?dú)鈸p傷之時(shí)，如若病情危急，亦可運(yùn)用攻痰之法，他指出：“若果痰涎壅盛，填塞胸膈，湯液俱不能入，則不得不先開(kāi)其痰，以通藥食之道?！盵1]235急則治標(biāo)，緩則求本，一旦“咽喉氣通”緊急情況緩解，則又宜治本為主，而“不可盡攻其痰”。其治“痰”之法主次分明，急緩相宜，實(shí)為醫(yī)家學(xué)習(xí)的典范。

3 知“致痰”之理，解諸痰之“因”

景岳認(rèn)為“痰”雖可以導(dǎo)致或加重病情，但“痰”不會(huì)憑空存在，而“必有所以致之者”，只要及時(shí)清除致痰之因，則“痰”邪則會(huì)隨之而散。人體津液歸化正常，痰生乏源，可在一定程度上減少“中風(fēng)病”發(fā)病的可能性，亦可在一定程度上減輕“中風(fēng)病”患者的痛苦，促進(jìn)中風(fēng)患者的康復(fù)。“元?dú)馓摀p”乃“中風(fēng)之痰”的致病之本，故治療之大法宜“溫脾強(qiáng)腎”、“益氣復(fù)元”，以絕生痰之源。然一味強(qiáng)調(diào)扶正的作用，而忽視邪氣的存在亦片面。元?dú)獾奶摀p不僅與人體自身體質(zhì)、年齡等一些先天因素有關(guān)，同時(shí)亦與后天病邪侵襲傷正有密切聯(lián)系。正氣虧虛而急補(bǔ)不宜，邪氣亢盛實(shí)當(dāng)速除，邪氣不除則正氣無(wú)以安，正氣不復(fù)則痰邪則無(wú)以盡，故“中風(fēng)之痰”的治療宜在補(bǔ)虛的大法之下，積極祛除致痰之病邪，使其次主分明，辨證而治之。他提出：“若氣不甚虛，而或寒或濕生痰者，宜六安煎、二陳湯主之。因火為痰者，宜清膈飲及竹瀝、童便；火甚者，抽薪飲主之。脾虛兼嘔而多痰者，六君子湯，或五味異功散。陰氣不足，多痰兼燥而咳者，金水六君煎。陰虛水泛為痰者，六味丸、八味丸酌而用之，或?yàn)闇嗝?。脾腎虛寒，不能運(yùn)化而為痰者，不必兼治痰氣，只宜溫補(bǔ)根本。若中氣虛者，理中湯或溫胃飲；陰不足者，理陰煎之類(lèi)最佳?！盵1]235“元?dú)馓摀p、脾腎虛敗”雖是“中風(fēng)之痰”的病因，但外邪的致痰或加重痰邪致病的作用也不可忽視，在正氣不能速補(bǔ)或正氣虧虛不甚而邪氣為主時(shí)，其對(duì)外邪的診治則亦是重要的治痰之法。辨諸邪之因而祛之，則邪祛正安，才能真正做到既祛“痰”之因，又治“痰”之本，真正做到知“致之”之理，而去痰之根也。

4 崇“吐法”之功，審死生之形

景岳治痰喜崇溫補(bǔ)，而反對(duì)盲攻，這是人們所熟知和重視的一面。而其喜用吐法的一面卻鮮有人提及和重視。他認(rèn)為“開(kāi)痰之法，惟吐為捷”[1]235。若痰邪極盛而閉塞人體氣機(jī)，影響藥食攝入時(shí)，則需運(yùn)用攻吐之法，急開(kāi)郁閉之氣機(jī)?；蛞跃帲蛴锰酵?，峻攻壅盛之痰，使被阻塞之氣道暢達(dá)，為后續(xù)的治療做準(zhǔn)備。然吐法畢竟為攻邪之法，必有傷正之嫌。其在推崇吐法之時(shí)，在對(duì)攻吐之劑的運(yùn)用上甚是重視和考究，他指出舊之吐法常運(yùn)用“獨(dú)圣散、茶調(diào)散、稀涎散之屬”[1]235，其藥性峻利，易過(guò)度損及人體元?dú)?，需慎用。而提倡運(yùn)用“新方之吐法為妥，或用牛黃丸、抱龍丸之類(lèi)”[1]235。同時(shí)他還強(qiáng)調(diào)運(yùn)用吐法需中病即止，以防傷正過(guò)度，反復(fù)告誡醫(yī)者“但使咽喉氣通，能進(jìn)湯飲即止”[1]235，以免損及元?dú)猓又夭∏椤?/p>

痰邪既有邪氣盛極的一面，亦有正氣虛損的一面，故觀察痰勢(shì)，不僅可指導(dǎo)臨床的選方用藥，亦可在一定程度上推知患者的預(yù)后。景岳指出若患者出現(xiàn)“痰涎壅極，吞吐不能，呃逆不止，腹脹之極，色青黑者”、“痰氣盛極而不能吐者”或“死證已具，而痰聲漉漉于喉間者”實(shí)乃大危之候，預(yù)后極差[1]235。反之，若患者元?dú)馍锌桑\(yùn)用湯藥或探吐之法能及時(shí)排除壅滯之痰邪，暢達(dá)人體氣機(jī)，則預(yù)后尚可。

5 小 結(jié)

景岳作為一代醫(yī)學(xué)大家，在總結(jié)前人認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，對(duì)“中風(fēng)之痰”的病因、病機(jī)及治法等均作了較為深刻而系統(tǒng)的論述，這不僅使中醫(yī)對(duì)中風(fēng)病及痰癥有了更全面而深入的認(rèn)識(shí)，亦使中醫(yī)對(duì)“中風(fēng)之痰”的治療有了更好的療效。其“元?dú)馓摀p”、“脾腎虛衰”等思想，更為中風(fēng)病和痰癥的研究和發(fā)展提供了新的思路。如清代名醫(yī)王清任，在其“虛致中”理論的影響下創(chuàng)制了補(bǔ)陽(yáng)還五湯，用以治療中風(fēng)病的半身不遂[5]。吾師陳紹宏教授在其“元?dú)馓摀p”思想的影響下，提出了“中風(fēng)核心病機(jī)論”[6]，并使之運(yùn)用于臨床，亦取得了良好的臨床療效[7]。

[1]張介賓.景岳全書(shū)·上冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:231.

[2]王智強(qiáng),過(guò)偉峰. 論中風(fēng)之痰證[J]. 中國(guó)中醫(yī)急癥,2012,21(1):90-91.

[3]郭建文,劉明潔,何迎春. 張景岳辨治中風(fēng)病學(xué)術(shù)思想淺識(shí)[J]. 中國(guó)中醫(yī)急癥,2003,12(2):159.

[4]柳亞平,潘桂娟.《景岳全書(shū)》痰證診治研討[J]. 中華中醫(yī)藥雜志,2007,22(07):427-429.

[5]茅曉. 王清任“氣虛致中”學(xué)說(shuō)及其臨床應(yīng)用[J]. 山西中醫(yī),2002,18(1):38-39.

[6]郭建文,張曉云,蘭萬(wàn)成，等. 陳紹宏教授“中風(fēng)核心病機(jī)論”[J]. 天津中醫(yī)藥,2006,23(1):7-9.

[7]陳紹宏,張曉云,李小剛，等.中風(fēng)醒腦口服液治療急性腦出血的隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照的臨床研究[C].//2012中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)學(xué)術(shù)會(huì)議論文集.廣州,2012:1-12.

(編輯 張大明)

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10.3969/j.issn.1001-6910.2015.07.02

國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目

2015-03-20