核與輻射突發(fā)事件傷員的現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類

趙進(jìn)沛，劉 明，琴明賢

核與輻射突發(fā)事件傷員的現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類

趙進(jìn)沛，劉 明，琴明賢

目的：建立核與輻射突發(fā)事件傷員現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類方法。方法：參照現(xiàn)行院前檢傷分類的基本思路和原則，分析核與輻射傷員損傷的獨(dú)特規(guī)律，根據(jù)即刻的救治效果及預(yù)后情況，確定其傷勢(shì)程度和處置的優(yōu)先次序。結(jié)果：根據(jù)傷員是否受到局部或全身的外照射、放射性核素污染，或常規(guī)損傷，將傷員分為輕傷、中度傷、重傷和危重傷4類，并分別給予常規(guī)處置、優(yōu)先處置、緊急處置和期待處置。結(jié)論：開展對(duì)核與輻射突發(fā)事件傷員現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類，可以提高現(xiàn)場(chǎng)救援效率。

核與輻射；突發(fā)事件；檢傷分類

核與輻射突發(fā)事件具有危害性大、波及范圍廣的特點(diǎn)，容易造成群體性傷害，甚至造成大量人員死亡。其在短時(shí)間造成的批量傷員往往超出現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)學(xué)應(yīng)急隊(duì)伍的救治能力，因此需要救援人員進(jìn)行快速檢傷分類，篩選出生命受到威脅但經(jīng)過緊急處置可以存活的人員給予優(yōu)先救治，而對(duì)其他狀況的傷員延遲救治或直接后送。這樣，可以提高有限醫(yī)療資源的效益，最大限度地發(fā)揮現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)學(xué)救援的作用，提高核與輻射損傷傷員的救治水平和效果[1]。

1 檢傷分類的概述

1.1 檢傷分類 檢傷分類也稱傷員鑒別分類或治療優(yōu)先分類，是將受傷人員按其傷情的輕重緩急或立即治療的可能性進(jìn)行分類的過程。目前，檢傷分類已逐步應(yīng)用于各種大型災(zāi)害救援現(xiàn)場(chǎng)和對(duì)醫(yī)院急診患者的病情評(píng)估，以合理配置和應(yīng)用衛(wèi)生資源，最大限度地發(fā)揮衛(wèi)勤人力物力的作用[2]。

1.2 原則和方法 由于事故救援現(xiàn)場(chǎng)的檢傷分類條件與資源無法與后方醫(yī)院相比，因此檢傷方法或體系應(yīng)簡(jiǎn)單易行、快速有效。為快速篩選出急需緊急救治而又預(yù)后較好的傷員并給予優(yōu)先救治，可將現(xiàn)場(chǎng)傷員分為3類：（1）傷員不管獲得何種治療都可能存活；（2）傷員不管獲得何種治療都可能死亡；（3）傷員經(jīng)即刻救治很可能存活并改善預(yù)后，檢傷分類的目的在于將優(yōu)先救治權(quán)給予第三類人員。為了迅速區(qū)分上述三類傷員，在實(shí)際檢傷分類操作中，國(guó)內(nèi)外創(chuàng)建了很多不同的方法：包括創(chuàng)傷記分法[3]，循環(huán)、呼吸、胸腹、運(yùn)動(dòng)和語言評(píng)分法[4]，改良創(chuàng)傷記分法[5]等。這些方法判斷傷情的主要依據(jù)都是通過對(duì)受傷類型、部位、致傷原因及傷勢(shì)的綜合檢查和分析，對(duì)傷員的傷勢(shì)實(shí)施判斷，將傷情等級(jí)分為危重傷、重傷、中等傷和輕傷4個(gè)等級(jí),然后分別給予期待處理、緊急處理、優(yōu)先處理和常規(guī)處理。

2 核與輻射突發(fā)事件損傷傷員的檢傷分類

2.1 建立核與輻射損傷檢傷分類方法的必要性目前，在救援實(shí)踐或日常訓(xùn)練過程中，如何對(duì)核與輻射損傷傷員進(jìn)行檢傷分類，尚缺乏統(tǒng)一和權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。與普通戰(zhàn)傷相比，核與輻射損傷及其分類具有其特殊性。一方面，核與輻射損傷常常是群體性的，往往超出現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際的醫(yī)學(xué)救治能力。同時(shí)，核與輻射損傷也常常是高致命性的，有時(shí)伴隨著放射性污染的吸收或滲透，稍微遲緩的醫(yī)學(xué)處置就有可能帶來長(zhǎng)期或嚴(yán)重的后果。因此，對(duì)核與輻射傷員醫(yī)學(xué)救援的檢傷分類顯得尤為迫切。另一方面，和平時(shí)期醫(yī)務(wù)人員接觸核與輻射損傷傷員的機(jī)會(huì)比較少，對(duì)核與輻射損傷的檢傷分類和緊急救治比較陌生，而且目前對(duì)核與輻射損傷的防治研究還達(dá)不到對(duì)普通創(chuàng)傷防治的程度。核與輻射損傷后患者的生理、心理指標(biāo)的表現(xiàn)和變化資料還不夠翔實(shí)，其導(dǎo)致的呼吸、心跳、意識(shí)或行動(dòng)能力狀況指標(biāo)，也并不適合現(xiàn)行各種傷勢(shì)評(píng)分規(guī)則。加上核與輻射損傷常常復(fù)合其他創(chuàng)傷，所以直接套用已有的傷勢(shì)評(píng)價(jià)方法是不可行的[6]。

2.2 核與輻射損傷的檢傷分類 實(shí)施核與輻射傷員現(xiàn)場(chǎng)快速分類，一方面應(yīng)參照現(xiàn)行院前檢傷分類的基本思路和原則，另一方面應(yīng)深入研究核與輻射傷員損傷及其救治的特有規(guī)律，根據(jù)即刻的救治效果及預(yù)后情況，確定其傷勢(shì)程度和處置的優(yōu)先次序。在核與輻射突發(fā)事件中，受害者可能受到一種或多種如下原因的傷害：局部或全身的外照射、外污染或（和）內(nèi)污染，或常規(guī)損傷。因此在進(jìn)行傷員分類時(shí)，應(yīng)進(jìn)行以下分析：（1）傷員是否受到外照射損傷及傷情；（2）傷員是否有體表、體內(nèi)及創(chuàng)口放射性污染及污染程度；（3）傷員是否有其他創(chuàng)傷，其需要救治的緊急程度和救治方法；（4）傷員是否需要醫(yī)療后送，后送時(shí)機(jī)和地點(diǎn)。在具體分類時(shí)，可以參照以下原則進(jìn)行：對(duì)于單純核與輻射外照射損傷和放射性核素污染的傷員，應(yīng)按照核與輻射損傷特定的分類方法進(jìn)行；對(duì)于非放射性損傷傷員，參照GJB6032-2007《戰(zhàn)傷分類及判斷準(zhǔn)則》執(zhí)行[7]；合并放射性損傷和放射性核素污染的常規(guī)創(chuàng)傷傷員，首先分別進(jìn)行一般臨床分類和放射性損傷分類，按照其中任一分類的最高一級(jí)優(yōu)先進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)處置；對(duì)于死亡人員，要進(jìn)行有無體表放射性核素污染的分類，然后根據(jù)實(shí)際情況實(shí)施不同的搬運(yùn)和處理方式。

2.2.1 單純核與輻射外照射損傷的分類 受照劑量是判斷核損傷傷員危重程度的最關(guān)鍵的指標(biāo)，因此在診斷分類時(shí)應(yīng)首先了解傷員的受照射史。平時(shí)的事故性照射，主要根據(jù)事故的性質(zhì)、輻射源的類型和活度、傷員受照射時(shí)所處的位置和照射時(shí)間，以及照射過程中人員活動(dòng)情況、有無屏蔽等，初步估計(jì)可能受到的照射劑量。如果傷員佩戴有個(gè)人劑量計(jì)，應(yīng)及時(shí)了解個(gè)人劑量計(jì)所指示的讀數(shù)。總之，要通過各種途徑了解照射劑量。在治療分類過程中，根據(jù)受照劑量及其由此而來的臨床表現(xiàn)、病程長(zhǎng)短和預(yù)后，一般將急性放射病分為骨髓型、腸型、腦型三種[7]，其對(duì)應(yīng)的最低受照劑量分別為1.0 Gy、10 Gy和50 Gy，而腸型和腦型急性放射病幾乎沒有救活的可能，此類傷員在現(xiàn)場(chǎng)分類中顯然屬于危重傷員而歸于期待治療類。而骨髓型急性放射病又因受照劑量的不同，分為輕度骨髓型、中度骨髓型、重度骨髓型和極重度骨髓型，其對(duì)應(yīng)的最低受照劑量分別為1.0 Gy、2.0 Gy、4.0 Gy和6.0 Gy，并且分別對(duì)應(yīng)于現(xiàn)行GJB6032-2007《戰(zhàn)傷分類及判斷準(zhǔn)則》中有關(guān)電離輻射損傷的輕傷、中度傷、重傷和危重傷的劑量下限，即極重度骨髓型放射病也應(yīng)歸入危重類。因此，如果能夠確切知道傷員的受照劑量，就可以對(duì)輻射損傷進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)分型、分度和傷勢(shì)分類。但是，由于核突發(fā)事件是不可預(yù)知的，在事故現(xiàn)場(chǎng)的第一時(shí)間內(nèi)往往無法準(zhǔn)確判斷受照劑量，這時(shí)就需要根據(jù)傷員的癥狀推斷其受照劑量，進(jìn)而對(duì)其進(jìn)行傷勢(shì)分類。（1）傷員受照后僅有乏力、不適、食欲缺乏等癥狀，此時(shí)其受照射劑量下限值可能為1.0 Gy，屬輕度骨髓型急性放射病，此類傷員可歸于輕傷類做常規(guī)處理。（2）傷員受照后除了上述癥狀外，還出現(xiàn)了頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，其受照射劑量下限值可能為2.0 Gy，屬中度骨髓型急性放射病，此類傷員可歸于中等傷做優(yōu)先處理。應(yīng)盡早給予輻射損傷治療藥物，如口服“523”片，一次30mg；若嘔吐較重，則改用“500”針劑10 mg一次肌注。（3）傷員受照后除了上述中等傷的癥狀外，還出現(xiàn)了多次嘔吐、腹瀉、腮腺腫大等癥狀。其受照射劑量下限值可能為4.0 Gy，屬重度骨髓型急性放射病，此類傷員可歸于重傷做緊急處理。對(duì)此類傷員應(yīng)盡快輸注輻射損傷治療藥物，同時(shí)加強(qiáng)鎮(zhèn)靜止吐治療、改善微循環(huán)和采取補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)等措施。（4）傷員受照后除了上述重傷的癥狀外，還出現(xiàn)了腹痛、休克甚至共濟(jì)失調(diào)、肌張力增強(qiáng)、震顫、抽搐、昏睡、定向和判斷力減退等癥狀，其受照射劑量可能大于6.0 Gy，屬極重度骨髓型急性放射病或腸型、腦型急性放射病，此類傷員在現(xiàn)場(chǎng)開展任何處置都不會(huì)有明顯作用，因此可歸于危重傷做期待處理。

2.2.2 單純放射性污染傷員的分類 一般情況下，單純放射性污染不會(huì)造成即刻的致命性損傷，因此測(cè)污除污不應(yīng)妨礙對(duì)傷員生命的搶救行動(dòng)。但是，如果不對(duì)嚴(yán)重的放射性污染及時(shí)處理，可能造成長(zhǎng)期的和難以逆轉(zhuǎn)的損傷。因此，原則上只要判斷傷員有放射性內(nèi)污染，就要盡快服用阻吸收藥和促排藥。只要判斷傷員體表有放射性核素污染，就要盡快給予徹底洗消?？紤]到現(xiàn)場(chǎng)操作的人力、物力對(duì)傷員及時(shí)處置的可能，參照GJB6032-2007《戰(zhàn)時(shí)參戰(zhàn)人員的核輻射控制量》為標(biāo)準(zhǔn)，可以做如下分類：當(dāng)人體食入放射性落下灰的量為2×106kBq，或吸入含60 kBq/L早期落下灰的空氣，或人體表面達(dá)到800 kBq/cm2放射性物質(zhì)污染時(shí)，應(yīng)進(jìn)行緊急處置，使用阻吸收藥、促排藥和抗放藥，并立即進(jìn)行洗消；當(dāng)人體食入放射性落下灰的量為4×105kBq，或吸入含20 kBq/L早期落下灰的空氣，或人體表面達(dá)到400 kBq/cm2放射性物質(zhì)污染時(shí)，應(yīng)進(jìn)行優(yōu)先處置，及早使用阻吸收藥、促排藥和抗放藥，應(yīng)及早進(jìn)行洗消；當(dāng)人體食入放射性落下灰的量少于4×104kBq，或吸入少于2 kBq/L早期落下灰的空氣，或人體表面放射性物質(zhì)污染小于200 kBq/cm2時(shí)，如果救援人力、物力緊張，可以對(duì)上述人群做常規(guī)處置。但只要有可能，就要盡早為他們使用阻吸收藥、促排藥和抗放藥，或進(jìn)行洗消。

2.2.3 放射性復(fù)合傷的分類處置 除了單純的急性放射性損傷和單純的放射性污染外，還可能同時(shí)存在沖擊傷、燒傷或其他常規(guī)損傷，對(duì)其進(jìn)行傷勢(shì)評(píng)估分類則復(fù)雜得多。單純的常規(guī)創(chuàng)傷按GJB6032-2007《戰(zhàn)傷分類及判斷準(zhǔn)則》分類處置，兩種或三種損傷所產(chǎn)生的復(fù)合傷需要綜合判定。放射性復(fù)合傷所發(fā)生的損傷效應(yīng),不是單一傷的簡(jiǎn)單相加，由于單一傷之間可相互影響,使原單一傷的表現(xiàn)不完全相同于單獨(dú)發(fā)生的損傷，反映在整體效應(yīng)的結(jié)局上,復(fù)合傷的病死率常大于兩單一傷之和。因此，在傷勢(shì)評(píng)估時(shí)，除個(gè)別情況如各種單一傷類均為輕傷可以判定復(fù)合傷為輕傷外，大部分復(fù)合傷的傷勢(shì)判斷都是取單一傷類較重的傷勢(shì)或高于任一單一傷類的傷勢(shì)。上述對(duì)核與輻射損傷的分類和不同處置方式，是建立在大規(guī)模災(zāi)害造成的群體傷員而現(xiàn)場(chǎng)救治能力有限的基礎(chǔ)上，在實(shí)際救援過程中，還需要根據(jù)事件的大小、傷員的多少與現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)學(xué)救援力量，靈活掌握分類原則，客觀分析救治需求和救援可能，在第一時(shí)間給予現(xiàn)場(chǎng)傷員以最大程度的醫(yī)療救助。

3 核與輻射損傷及其分類的標(biāo)識(shí)

核與輻射損傷分類完成后，需要為傷員佩戴標(biāo)志物以傳遞分類信息，并避免分類、后送、救治工作環(huán)節(jié)的重復(fù)或遺漏。分類標(biāo)志分為通用標(biāo)識(shí)的傷標(biāo)和救治機(jī)構(gòu)內(nèi)部使用的分類牌兩種。我軍現(xiàn)行通用傷標(biāo)是幾種特殊傷病分類的標(biāo)志，其中用藍(lán)色表示放射性損傷，因此核與輻射損傷傷員需要佩戴藍(lán)色的傷標(biāo)[8]。分類牌是在救治機(jī)構(gòu)內(nèi)部使用的表示傷病員分類結(jié)果的標(biāo)志物，通常以不同顏色、形狀、孔洞和文字注記表示傷員收容的組室、處置前后、救治措施、后送次序等。核與輻射損傷傷員的分類牌上應(yīng)清楚標(biāo)注出損傷類型、損傷程度和處置前后次序，緊急處置、優(yōu)先處置、常規(guī)處置和期待處置可以分別以紅色、黃色、綠色和黑色標(biāo)識(shí)。一般將分類牌掛在傷病員左胸前醒目處，待各科、室、組完成分類牌指示的處置后取下或根據(jù)需要另換分類牌。核與輻射損傷及其分類的標(biāo)識(shí)從現(xiàn)場(chǎng)急救開始使用，隨傷員醫(yī)療后送直至得到確定性治療后摘除。在醫(yī)療后送的過程中，各級(jí)救治機(jī)構(gòu)可根據(jù)傷病變化情況，對(duì)傷員標(biāo)識(shí)進(jìn)行調(diào)整、補(bǔ)掛或取消。此外，為準(zhǔn)確判斷傷員的傷病情等級(jí)，應(yīng)建立明確的和可操作性強(qiáng)的核化損傷傷員現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類標(biāo)準(zhǔn)和辦法，在第一時(shí)間和事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)傷員做出正確的分類，并根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)救治能力以及每個(gè)傷員的具體情況及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)處置。

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（收稿：2014-10-08修回：2014-12-21編校：韓紀(jì)民）

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2095-3496（2015）01-0043-03

北京軍區(qū)立項(xiàng)課題（06BJ009）；總后勤部衛(wèi)生部立項(xiàng)課題（11WQZ04）

100042北京，北京軍區(qū)疾病預(yù)防控制中心（趙進(jìn)沛）；遼寧營(yíng)口，營(yíng)口市疾病預(yù)防控制中心應(yīng)急辦（劉 明）；北京，北京軍區(qū)聯(lián)勤部衛(wèi)生部（琴明賢）