醫(yī)?？傤~預(yù)付制應(yīng)用的思考

黃星云

醫(yī)?？傤~預(yù)付制應(yīng)用的思考

黃星云

簡述了醫(yī)保總額預(yù)付制的概念及利弊，從醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)兩個層面提出醫(yī)保總額預(yù)付制應(yīng)用的思考，認為實行總額預(yù)付制下復(fù)合付費方式，調(diào)整好指標定額與實際需求關(guān)系，可保障醫(yī)?；鸢踩\行。

醫(yī)保付費方式改革；總額預(yù)付制； 總額控制

2012年人力資源社會保障部、財政部、衛(wèi)生部《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號）中明確指出，基本醫(yī)療保險付費總額控制的任務(wù)目標是：在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制工作，合理確定統(tǒng)籌地區(qū)總額控制目標，堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，建立“結(jié)余留用、超支分擔”激勵約束機制，控制醫(yī)療費用過快增長。因此，了解醫(yī)保總額預(yù)付制的特點，思考其應(yīng)用過程中的問題，有利于基本醫(yī)療保險付費總額控制目標的實現(xiàn)。

1 醫(yī)?？傤~預(yù)付制的優(yōu)缺點

醫(yī)保總額預(yù)付制是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以一定時期內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)提供量和醫(yī)療費用實際發(fā)生情況為基礎(chǔ)，根據(jù)參保人數(shù)、就診總?cè)舜螖?shù)、次均門診（住院）費用、醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例等指標測算、預(yù)撥定點醫(yī)療機構(gòu)年度統(tǒng)籌補償控制總額，實行“總額控制、包干使用、結(jié)余留用、超支分擔”的支付方式［1］。

1.1 優(yōu)點

一是通過“總額控制、包干使用”，并建立“結(jié)余留用、超支分擔”的激勵約束機制，可促使醫(yī)療機構(gòu)適應(yīng)付費制度改革，建立健全與總額預(yù)付制相適應(yīng)的管理制度，提升管理內(nèi)涵，控制醫(yī)療費用快速增長。二是我國大部分統(tǒng)籌地區(qū)總額預(yù)付制測算均以次均費用作為基本定額標準，同時考慮其他費用增長系數(shù)或服務(wù)量增長數(shù)來計算［2］，因此，醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)保付費方式改革的主要載體，在總額預(yù)付下精細化醫(yī)保各項指標，加強對各項指標的監(jiān)控管理，可對總額預(yù)付制實施起到積極促進作用。三是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按核定預(yù)算額度向醫(yī)療機構(gòu)支付費用，總額控制，年終清算時結(jié)余留用、超支分擔，費用結(jié)算簡便易行。

1.2 缺點

一是患者就診產(chǎn)生醫(yī)保非自付費用需要由醫(yī)療機構(gòu)墊付，如果這部分費用超出總控指標，則存在給付風險；此外，由于承擔著控制醫(yī)療費用增長的壓力，造成醫(yī)療機構(gòu)存在傾向于選擇收治費用較低患者、拒收重癥患者或誘導患者使用自費項目的現(xiàn)象，因盲目節(jié)約成本導致了患者負擔加重，醫(yī)療方案實施受到限制，合理醫(yī)療服務(wù)減少。二是由于總控指標限額測算復(fù)雜，涉及諸多因素，如人口老齡化、科技創(chuàng)新、醫(yī)院規(guī)模擴大等等，而醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)測算體系和方法相對簡單，難以達到合理測算，造成醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)下達指標額度與醫(yī)療機構(gòu)實際需求存在差異，不利于總額預(yù)付制的實施，未能體現(xiàn)總額控制初衷。三是目前的醫(yī)療機構(gòu)總額控制操作措施欠完善，只是簡單將指標分解到各科室，未考慮由于患者、病種不同會帶來診療方案的不同，可能產(chǎn)生小病大治，慢病、大病小治的現(xiàn)象［3］，因此造成不能滿足患者醫(yī)療需求或引起醫(yī)保基金浪費的問題，導致效果不盡如人意。四是醫(yī)療機構(gòu)除收治醫(yī)?；颊咄?，還收治商業(yè)保險及自費患者，二者管理上存在差異，后者可能接受更多的醫(yī)療服務(wù)，甚至被誘導需求，醫(yī)療費用并未降低，甚至提高，“看病難、看病貴”的問題將更加突出。

2 總額預(yù)付制應(yīng)用的思考

任何一種醫(yī)保費用支付方式都有其優(yōu)缺點，醫(yī)改核心及重點是醫(yī)保支付制度改革。根據(jù)我國國情及借鑒發(fā)達國家成功經(jīng)驗，目前我國醫(yī)保付費方式已由項目付費向以總額控制為基礎(chǔ)的混合支付方式轉(zhuǎn)變。

2.1 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)方面的思考

2.1.1 提高總額控制預(yù)算測算的準確性

預(yù)算測算準確率是總額控制執(zhí)行結(jié)果好壞的基礎(chǔ)，科學的、切合實際的預(yù)算測算對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)合理使用醫(yī)?；稹⑨t(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療費用、滿足參保人員就醫(yī)需求具有積極推動作用。

我國醫(yī)?？傤~預(yù)付主要以前幾年醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)量及發(fā)生費用進行測算，歐美國家則以人口結(jié)構(gòu)及其健康狀況進行測算，如德國醫(yī)?；鸷硕ㄒ蛩匕挲g結(jié)構(gòu)、健康狀況、疾病構(gòu)成等，支付制度向老年人和低收入人群傾斜，同時以提高醫(yī)保繳費比例、提高工薪階層自負費用比例等措施應(yīng)對不斷上漲的醫(yī)療保險費用，但對低收入和中老年人的保障水平不變［4］。借鑒歐美發(fā)達國家做法，我國總額控制預(yù)算測算應(yīng)在原有測算方法基礎(chǔ)上，將參保人員年齡、性別、健康狀況作為總額預(yù)付的調(diào)整因子，同時綜合考慮社會經(jīng)濟發(fā)展指標、醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)人群數(shù)量、醫(yī)療服務(wù)提供量、辦醫(yī)特色、人員就醫(yī)基本情況、診療技術(shù)提高等因素，因為只有考慮到上述因素進行精細的預(yù)算測算才可能達到總額控制的預(yù)期效果。為彌補預(yù)算測算缺陷以及減少預(yù)算執(zhí)行過程中不確定因素影響，總額控制年終清算時，應(yīng)對不同情況分別進行處理，屬合理超支部分應(yīng)予支付，避免一刀切。

2.1.2 以總額控制為基礎(chǔ)開展按人頭及按病種付費

結(jié)合基金收支預(yù)算管理以加強總額控制，并以此為基礎(chǔ)，根據(jù)門診統(tǒng)籌的開展，探索按人頭付費，結(jié)合住院、門診大病的保障探索按病種付費［5］。我國具有醫(yī)療資源分布不均、各地區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展情況各不相同的特點，各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的多樣性，結(jié)合疾病種類、就診人群等因素，探索合理付費方式，實現(xiàn)總額控制基礎(chǔ)下按病種付費、按人頭付費等多種支付方式的有機結(jié)合，合理配置醫(yī)療資源，保障醫(yī)?；鹗罩胶狻?/p>

2.1.3 加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)過程的監(jiān)督管理

實行總額預(yù)付制可能導致醫(yī)療機構(gòu)為避免突破指標而推諉患者、減少醫(yī)療服務(wù)量、誘導患者使用自費項目，因此上述現(xiàn)象應(yīng)成為監(jiān)管重點，以保障參保人員享有基本醫(yī)療保險的合法權(quán)益。為減輕醫(yī)療機構(gòu)接收疑難危重患者的壓力，可以實行分擔機制，對超過統(tǒng)籌總額一定范圍部分由基金按一定比例分擔［6］。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)設(shè)計總額控制考核體系，以費用、質(zhì)量指標體系綜合考核醫(yī)療機構(gòu)總額預(yù)付執(zhí)行情況，與獎懲掛鉤，與次年核定統(tǒng)籌額度掛鉤。只有實時監(jiān)控才能及時有效制止醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為，因此，應(yīng)注重對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)過程的監(jiān)督，避免事后處理的粗放式管理?？傊傤~控制與醫(yī)療服務(wù)過程監(jiān)管相結(jié)合才能保障醫(yī)?；鹱畲蟮氖褂眯省?/p>

2.2 醫(yī)療機構(gòu)方面的思考

2.2.1 規(guī)范臨床診療行為以控制不合理費用

應(yīng)樹立合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費意識，加強病案、處方質(zhì)控，臨床藥師、臨床醫(yī)師、醫(yī)保管理人員對不規(guī)范病案、處方進行點評，與績效掛鉤，通過獎優(yōu)罰劣監(jiān)管科室醫(yī)療行為。此外，還應(yīng)推廣實施臨床路徑，通過實施臨床路徑規(guī)范醫(yī)師診療行為，優(yōu)化服務(wù)流程，避免大處方、過度檢查、過度治療、分解收費等現(xiàn)象，縮短住院時間，降低住院次均費用，控制醫(yī)療成本。

2.2.2 建立醫(yī)保費用考核指標體系并將其納入醫(yī)院質(zhì)控管理

實行費用目標控制管理，細化落實各項費用指標，加強費用指標日常監(jiān)控，加大核查力度。醫(yī)院醫(yī)保辦每月可對就診人次、次均費用、個人自費比例、統(tǒng)籌基金支付比例、人頭人次比、藥占比、耗材占比等相關(guān)指標執(zhí)行情況進行分析，查找影響指標增減變動的原因，及時向臨床科室通報，督促其持續(xù)改進，為科室調(diào)整決策提供依據(jù)。

2.2.3 促進醫(yī)療資源的合理利用

我國臺灣省實施的總額預(yù)算制度較好地控制了醫(yī)療費用快速增長，但醫(yī)院兩級分化趨勢明顯，醫(yī)療費用更往都市、大型及財團法人醫(yī)院集中［7］。目前我國大陸地區(qū)醫(yī)療資源分布不均，因此，擁有高精尖醫(yī)療設(shè)施及先進診療技術(shù)的大中型醫(yī)院由于其診治能力已得到患者認可，應(yīng)以接收疑難危重病例為主，而一般常見病及在大醫(yī)院確診后的慢性病和手術(shù)后的康復(fù)則可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)治療。有序的轉(zhuǎn)診制度可有效地規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程，避免限制醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)量，避免推諉醫(yī)?；颊撸嬲龅健靶〔∵M社區(qū)、大病到醫(yī)院”。通過整合醫(yī)療資源，各級醫(yī)療機構(gòu)形成優(yōu)勢互補格局，不僅醫(yī)保統(tǒng)籌基金使用更趨合理，更能發(fā)揮基金使用的潛能，同時還可以減輕參保人員的經(jīng)濟負擔。

2.2.4 變醫(yī)保粗放式管理為精細化管理

過去后付制付費制度下，醫(yī)療機構(gòu)較少控制費用壓力，使其成本觀念淡薄，而總額預(yù)付制實施后，醫(yī)療機構(gòu)需轉(zhuǎn)變觀念，主動參與醫(yī)?；鹗褂玫墓芾恚曰鹗褂脼楹诵?，制定與總額預(yù)付制配套的管理制度，并組織實施落實。可通過績效考核等管理辦法，加強內(nèi)部運營管理，增強成本意識，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障參保人員醫(yī)療需求。

3 小結(jié)

醫(yī)保付費方式改革是醫(yī)療保險制度改革的難點，總額預(yù)付制雖然能控制醫(yī)療費用過快增長，但仍有缺陷，仍需各方積極探索總額預(yù)付制下的復(fù)合付費方式，調(diào)整好總額控制指標定額與醫(yī)療機構(gòu)實際需求的關(guān)系，實現(xiàn)包括?？崎T診、住院醫(yī)療、急救醫(yī)療、康復(fù)醫(yī)療、臨終關(guān)懷等在內(nèi)的完整的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費用的總額預(yù)付，達到醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)的有機融合，以促進醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展，保障醫(yī)?；鹌椒€(wěn)安全運行。

［1］ 高社.醫(yī)保基金總額預(yù)付制的政策性思考［J］. 解放軍醫(yī)院管理雜志，2013， 20（6） : 539.

［2］ 張蘅，閏冰.總額預(yù)付改革下精細化醫(yī)保住院指標的實施［J］.中國醫(yī)院管理，2012， 32（6） : 43.

［3］ 梁鴻，王巒，荊麗梅，等.上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付方式改革的歷程及啟示［J］.中國衛(wèi)生資源，2013，16（4） : 267.

［4］ 金春林，李芬，王常穎.醫(yī)保制度對重點人群保護機制的國際經(jīng)驗［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2013， 6（9） : 27.

［5］ 人力資源社會保障部 財政部 衛(wèi)生部.關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見（人社部發(fā)〔2012〕70號）［Z］. 2012.

［6］ 崔發(fā)金.廣元市醫(yī)保付費總額控制的成功實踐［J］.中國醫(yī)療保險，2014（4） : 29.

［7］ 王超群，顧雪非.臺灣地區(qū)全民健康保險總額預(yù)算制度：運行機制及啟示［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2014， 7（3） : 53.

Discussion of global budget payment system in medical insurance

Huang Xingyun.
Health Insurance Offce， Maternal and Child Hospital， Guangxi Zhuang Autonomous Region 530003， China

This paper briefy introduces the defnition， strengths and weaknesses of global budget payment system （GBPS） in medical insurance. The application of GBPS was discussed from two dimension of payers and providers. We suggest that the medical insurance fund can be safely operated when mixed payment methods were adopted under global budget payment scheme， and the relationship between quota and actual demands have to be adjusted properly as well.

Payment reform of medical insurance； Global budget payment system； Total payment control

2015-04-13）

530003 南寧 廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院醫(yī)療保險辦公室