醫(yī)保多控管理納入地級(jí)醫(yī)院綜合質(zhì)量管理后的效果分析

楊 敏 楊 凡

·醫(yī)療保障制度·

醫(yī)保多控管理納入地級(jí)醫(yī)院綜合質(zhì)量管理后的效果分析

楊 敏 楊 凡

為有效控制醫(yī)保統(tǒng)籌基金，將醫(yī)保統(tǒng)籌定額實(shí)行定額管理，即根據(jù)各科室分配的年統(tǒng)籌基金定額，合理控制藥占比、耗材占比、平均住院日等，進(jìn)行上述“多控管理”后，醫(yī)保統(tǒng)籌基金得到了有效控制。認(rèn)為解決醫(yī)保統(tǒng)籌基金增長(zhǎng)過快的關(guān)鍵在于醫(yī)院綜合管理控制。

醫(yī)保定額管理；地級(jí)醫(yī)院；醫(yī)?；鹁C合管理

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何配合醫(yī)保管理部門管好、用好醫(yī)?；鹗轻t(yī)療機(jī)構(gòu)管理的一個(gè)難題。我院是一家地級(jí)三級(jí)綜合性醫(yī)院，自2013年1月起，為解決職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金多年超標(biāo)的問題，對(duì)職工醫(yī)保的醫(yī)療費(fèi)用由原來(lái)的“均次費(fèi)用管理”，變?yōu)樗幷急取⒑牟恼急?、平均住院日合理控制基礎(chǔ)上總額限定的“多控管理”。這就要求科室不但要控制好定額，還要控制好藥占比、耗材占比、平均住院日，以保障醫(yī)院進(jìn)入良性經(jīng)濟(jì)運(yùn)行規(guī)律。通過分析運(yùn)行1年后的效果，展示了醫(yī)保費(fèi)用“多控管理”的作用，對(duì)地州級(jí)三級(jí)醫(yī)院管好、用好醫(yī)?；鹁哂幸欢ǖ慕梃b作用。

1 資料來(lái)源

我院為一家綜合性三級(jí)醫(yī)院，通過HIS系統(tǒng)提取2012年1月～2012年12月（實(shí)施前）及2013年1月～2013年12月（實(shí)施后）醫(yī)保職工住院人次、住院總費(fèi)用、次均費(fèi)用、藥占比、耗材占比及平均住院日的數(shù)據(jù)，通過用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。

2 實(shí)施方法

2.1 制定并完善相關(guān)制度

醫(yī)院制定下發(fā)了《加強(qiáng)醫(yī)保管理工作的通知》；將醫(yī)保質(zhì)量管理納入醫(yī)院“臨床科室千分制綜合質(zhì)量考核”中，占100分，醫(yī)保質(zhì)量管理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中加大藥占比、耗材占比、平均住院日的考核分值；完善《醫(yī)院綜合管理暫行規(guī)定》中《醫(yī)保管理獎(jiǎng)懲條例》，嚴(yán)格落實(shí)年內(nèi)綜合質(zhì)量考核制度，實(shí)行1次低于920分的科室主任扣除當(dāng)月績(jī)效工資， 3次低于920分免職等綱性規(guī)章制度。

2.2 將各項(xiàng)指標(biāo)落實(shí)到科室

醫(yī)院醫(yī)保處根據(jù)本地社會(huì)保障管理局2013年下達(dá)給醫(yī)院的年統(tǒng)籌基金總額［1］，按照臨床科室前3年醫(yī)保完成量的平均數(shù)，結(jié)合醫(yī)院對(duì)各科室床位調(diào)整情況，按照權(quán)重法，制定出臨床科室每月的統(tǒng)籌基金指標(biāo)下發(fā)至科室，作為月考核科室的依據(jù)。自2013年1月起，凡超過統(tǒng)籌指標(biāo)的部分，由科室全額承擔(dān)，根據(jù)《醫(yī)院綜合管理暫行規(guī)定》，實(shí)行月公示、季預(yù)警、半年兌現(xiàn)、年終結(jié)總賬。

2.3 計(jì)算科室耗材占比

院物資供應(yīng)處依據(jù)科室前3年平均耗材占收入百分比制定出科室的耗材占比，作為科室綜合管理中醫(yī)?？己嗽u(píng)價(jià)基數(shù)?？剖液牟恼急让砍^考核基數(shù)的1%時(shí)則扣除科室醫(yī)保質(zhì)量管理分3分。

2.4 控制科室藥占比

院藥劑科依據(jù)科室前3年藥品占收入百分比制定科室的藥占比，作為科室綜合管理中醫(yī)保考核評(píng)價(jià)基數(shù)?？剖宜幷急让砍^考核基數(shù)的1%，扣除科室醫(yī)保質(zhì)量管理分3分；藥劑科每月通報(bào)上月各科室藥占比，公布上月各科用藥前10位藥品排名，公示門診處方抗菌藥物前10名醫(yī)生；在對(duì)病歷審核過程中，若發(fā)現(xiàn)不合理用藥，除對(duì)主管醫(yī)生進(jìn)行該藥品費(fèi)用3倍的處罰外，對(duì)科室主任進(jìn)行1倍處罰。

2.5 控制平均住院日

醫(yī)院醫(yī)務(wù)處依據(jù)臨床科室前3年住院床日平均數(shù)制定科室平均住院日，作為科室綜合管理中醫(yī)?？己嗽u(píng)價(jià)基數(shù)。平均住院日每超過考核基數(shù)0. 1天，扣除科室醫(yī)保質(zhì)量管理分3分。

2.6 職能部門的聯(lián)合管理

醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、物資、質(zhì)控辦、醫(yī)保辦、物價(jià)辦等職能部門實(shí)行聯(lián)合管理，通過醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中心設(shè)計(jì)開發(fā)相關(guān)數(shù)據(jù)管理軟件，對(duì)科室每月的定額管理中藥占比、耗材占比、平均住院日等考核指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，重點(diǎn)加強(qiáng)過程監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和規(guī)避不合理現(xiàn)象。醫(yī)保部門及相關(guān)職能科室定期將監(jiān)控信息通報(bào)給科室，并按醫(yī)院規(guī)定按時(shí)予以嚴(yán)格考核兌現(xiàn)。

3 運(yùn)行效果

3.1 實(shí)施多控管理后各項(xiàng)指標(biāo)較實(shí)施前變化明顯

通過多控管理后的醫(yī)保住院人次由于參保人員的增多而上升，但總費(fèi)用、次均費(fèi)用、藥占比、耗材占比、平均住院日5項(xiàng)指標(biāo)同期對(duì)比均明顯下降，見表1。其中，醫(yī)保住院總費(fèi)用下降了0.8%，次均費(fèi)用下降了6.3%，藥占比下降了11.2 %，耗材占比下降了30.3%，平均住院日下降了1.3天。2013年醫(yī)院統(tǒng)籌費(fèi)用比2012年上升了3.0%，但由于住院人次上升7.7%，也有效控制在了定額范圍內(nèi)，確保了醫(yī)保基金安全，既降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又提高了醫(yī)院的服務(wù)能力。

表1 醫(yī)保多控管理納入醫(yī)院綜合管理前后各項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)比

3.2 單因素方差分析結(jié)果

對(duì)住院總費(fèi)用影響因素的多重線性回歸分析結(jié)果如下:醫(yī)保多控管理納入醫(yī)院綜合管理后，住院總費(fèi)用（F=76.957，P=0.000）、社保統(tǒng)籌費(fèi)用（F=153.684，P=0.000）、藥品費(fèi)用（F=247.381，P=0.000）、材料費(fèi)用（F=22.946，P=0.000）較綜合管理前均有明顯變化，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 分析及討論

我院從2006年實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先后對(duì)我院實(shí)施了定額付費(fèi)、按病種結(jié)算、總額控制等方案，仍未解決定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金超總控、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快、患者負(fù)擔(dān)逐年增加的管理難題［2］。自2013年1月起，我院通過實(shí)行醫(yī)保“定額管理”措施后，情況發(fā)生了根本性變化。管理結(jié)果證實(shí)，解決醫(yī)保統(tǒng)籌基金增長(zhǎng)過快的關(guān)鍵在于醫(yī)院內(nèi)部管控。

合理控制醫(yī)保住院人次和住院總費(fèi)用比例增長(zhǎng)幅度等“定額管理”措施實(shí)施后，相關(guān)職能科室采用指導(dǎo)與考核相結(jié)合的管理方法。一是院方態(tài)度堅(jiān)決，科室當(dāng)月超統(tǒng)籌基金部分全額由科室承擔(dān)；二是對(duì)醫(yī)院所有的臨床科室制定明確的藥占比、耗材占比、住院床日考核指標(biāo)，并通過管理軟件對(duì)科室醫(yī)療總費(fèi)用、藥品費(fèi)用、次均費(fèi)用、藥占比等指標(biāo)進(jìn)行全面分析，找出存在的問題；三是對(duì)全院藥品費(fèi)用排名前20位的科室及醫(yī)生，對(duì)其使用藥物的情況進(jìn)行重點(diǎn)分析，查找原因，共商改進(jìn)措施；四是臨床藥師對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行用藥指導(dǎo)；五是通過現(xiàn)場(chǎng)查房對(duì)醫(yī)?；颊吆侠頇z查、合理用藥、合理收費(fèi)情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。

通過“定額管理”，醫(yī)院藥占比、耗材占比和平均住院日得到有效控制。臨床科室主任、醫(yī)生、護(hù)士之間形成了合理控制費(fèi)用的氛圍，由以前“要我控制”逐步變成“我要控制”。各臨床科室在科室內(nèi)也實(shí)行了不同的控制措施，將合理用藥、合理使用耗材情況納入科室目標(biāo)管理，制定具體細(xì)則進(jìn)行考核，醫(yī)院從上到下形成了合理控制費(fèi)用的共同體［3］。

次均費(fèi)用、藥占比、耗材占比、住院床日明顯下降。在未實(shí)行“多控管理”而單純控制定額的情況下，盡管醫(yī)院對(duì)各科室制定了硬性的藥占比、耗材占比等考核指標(biāo)，但下降的幅度并不理想。實(shí)行“多控管理”措施后，由于統(tǒng)籌基金總額得到了有效控制，故藥占比、耗材占比、平均住院日隨之得到有效控制，從而有效減輕了醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，醫(yī)院統(tǒng)籌基金超定額審扣減少。

5 建議

醫(yī)?！岸嗫毓芾怼睂?duì)合理控制醫(yī)保費(fèi)用的上漲、有效發(fā)揮醫(yī)?；鸬氖褂眯势鸬搅朔e極的作用。但受多種因素影響，醫(yī)保住院人次、費(fèi)用仍在上升，如何管好、用好有限的醫(yī)保基金，減輕醫(yī)院被審扣的壓力，提出以下建議:①醫(yī)保管理部門要合理控制醫(yī)保報(bào)銷比例增長(zhǎng)幅度及項(xiàng)日?qǐng)?bào)銷范圍，對(duì)特殊耗材、貴重藥品的使用實(shí)行審批。②為減輕住院統(tǒng)籌基金壓力，醫(yī)保管理部門出臺(tái)相應(yīng)措施鼓勵(lì)醫(yī)?；颊咴陂T診檢查，門診檢查項(xiàng)目納入報(bào)銷范圍。③參照醫(yī)保藥品目錄中藥品適用范圍進(jìn)行設(shè)定，對(duì)高價(jià)醫(yī)用材料設(shè)定限制適用范圍，使醫(yī)生有規(guī)可依。④減少藥品、醫(yī)用材料進(jìn)入醫(yī)院的中間環(huán)節(jié)，盡量避免非醫(yī)療流程費(fèi)用的增加。⑤醫(yī)保管理部門對(duì)統(tǒng)籌基金使用情況年終實(shí)行獎(jiǎng)懲制度。⑥完善各類保險(xiǎn)體系，杜絕工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)對(duì)象占用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

［1］ 新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇地區(qū)社會(huì)保障管理局.關(guān)于下達(dá)2013年地直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌定額分配計(jì)劃的通知［C］ .新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇地區(qū)社會(huì)保障管理局文件，阿地社險(xiǎn)字［2013］ 3號(hào).

［2］ 章聯(lián)，洪烈.醫(yī)?！半p控”醫(yī)院運(yùn)行實(shí)證分析［J］.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2012， 48（7） : 51-53.

［3］ 張超，沈怡，高臻耀.醫(yī)保支付方式改革的上海路徑［J］.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2011， 34（7） : 29-31.

Effect analysis of incorporating multiple control management of medical insurance into comprehensive quality management in prefecture hospitals

Yang Min*， Yang Fan. Health Insurance Offce， First People's Hospital of Akesu Xinjiang ，843000， China

Yang Min ，Email ： 1505739710@qq.com

Quota management was adopted to control the medical insurance pooling fund effectively. Depending on the yearly quota medical insurance pooling fund allocated to each department， proportion of drug cost ratio， consumables cost ratio， and average length of stay were controlled. With the ‘multiple control management'， effective control of the medical insurance fund was achieved. We found hospital comprehensive management and control is the key to solve the problem about rapid growth of medical insurance pooling fund.

Quota management； Prefecture hospitals； Medical insurance pooling fund management

2015-06-26）

843000 新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)保辦（楊敏）；新疆阿克蘇地區(qū)新和縣人民醫(yī)院（楊凡）

楊敏， Email:1505739710@qq.com