我國公立醫(yī)院公益性的SWOT分析及對策

陳 星 李游江

我國公立醫(yī)院公益性的SWOT分析及對策

陳 星 李游江

根據(jù)我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，結(jié)合當(dāng)前的實際情況，綜合分析我國公立醫(yī)院堅持公益性的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)遇和威脅，應(yīng)用SWOT組合策略分析原理提出促進(jìn)我國公立醫(yī)院實踐公益性質(zhì)的發(fā)展策略和政策建議，為堅持并維護(hù)我國公立醫(yī)院的公益性質(zhì)提供參考和決策依據(jù)。

公立醫(yī)院；公益性；SWOT分析

公立醫(yī)院是中國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是體現(xiàn)公益性、解決基本醫(yī)療、緩解人民群眾看病就醫(yī)困難的主體［1］。目前，全國各地分布著約6800家城市公立醫(yī)院。2013年，公立醫(yī)院床位數(shù)占全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總床位數(shù)的87.8%，入院人數(shù)占64.1%，診療例次數(shù)占33.6%［2］。公立醫(yī)院運營布局、服務(wù)、規(guī)范，直接關(guān)系到公眾的生命健康和就醫(yī)感受。然而，我國城市公立醫(yī)院公益性和非營利特征越來越弱化，逐利動機(jī)日益突出［3］。近年來，中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組出臺的公立醫(yī)院改革政策，都把堅持公立醫(yī)院公益性作為醫(yī)改的重要方向。目前國內(nèi)關(guān)于公立醫(yī)院公益性的研究已經(jīng)日漸成熟，但是對于實施體制和具體措施的研究則尚顯薄弱。為此，我們通過對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部優(yōu)劣勢、外部的挑戰(zhàn)和威脅進(jìn)行了綜合分析，提出從政府以及公立醫(yī)院自身出發(fā)，堅持公立醫(yī)院公益性應(yīng)該采取的S0、ST、WO、WT策略。

1 新醫(yī)改背景下我國公立醫(yī)院堅持公益性的優(yōu)劣等方面分析

堅持并維護(hù)公立醫(yī)院公益性是公立醫(yī)院的根本。但是，隨著市場經(jīng)濟(jì)的深入發(fā)展，公立醫(yī)院在社會利益和經(jīng)濟(jì)利益面前失去平衡，使得公立醫(yī)院的公益性逐漸淡化。我們結(jié)合公立醫(yī)院的實際情況及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的相關(guān)政策，對我國公立醫(yī)院繼續(xù)堅持實現(xiàn)公益性的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)遇和威脅（Strengths Weaknesses Opportunities Threats，SWOT）進(jìn)行了綜合分析，以趨利避害，找出最佳策略，促進(jìn)公立醫(yī)院公益性的重新回歸。

1.1 優(yōu)勢（Strengths）

1.1.1 政府支持

政府開辦的非營利性醫(yī)院享受同級政府給予的財政補(bǔ)助，包括醫(yī)院開辦和發(fā)展建設(shè)支出、臨床重點學(xué)科研究以及職工基本養(yǎng)老保險制度建立以前的離退休人員費用等，可享受相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策等國家宏觀政策的支助與扶持。同時，公立醫(yī)院多數(shù)已納入醫(yī)保定點單位。

1.1.2 規(guī)模、硬件設(shè)施、人才與學(xué)科優(yōu)勢

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模都比較大，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備配置與就醫(yī)環(huán)境都比較好，一般都是當(dāng)?shù)蒯t(yī)療、科研、預(yù)防、保健和康復(fù)的中心，同時也是國家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在當(dāng)?shù)鼐哂薪^對優(yōu)勢。由于過去計劃經(jīng)濟(jì)體制下人事制度的特殊性，這些醫(yī)院集聚了一大批優(yōu)秀的高素質(zhì)人才，在社會上有著很高的知名度，其無形資產(chǎn)具有很大的價值。

1.1.3 有良好的知名度和美譽度

公立醫(yī)院在社會上有著很高的知名度，其公眾形象一時很難改變，其無形資產(chǎn)具有不小的價值，這無疑有助于公立醫(yī)院的競爭、改革和發(fā)展，有利于公益性質(zhì)的實現(xiàn)。

1.1.4 公立醫(yī)院的公益性質(zhì)有利于醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展

公立醫(yī)院的本質(zhì)是非營利性醫(yī)院，也就是說公立醫(yī)院的立身之本首先是注重創(chuàng)造社會效益，而有別于經(jīng)濟(jì)效益。在越來越激烈的醫(yī)療市場競爭中，公立醫(yī)院更需正確處理社會效益和經(jīng)濟(jì)收益的關(guān)系，堅持實踐公益性質(zhì)，為國家、社會、群眾創(chuàng)造社會效益。

1.2 劣勢（Weaknesses）

1.2.1 公立醫(yī)院數(shù)量龐大而難于控制成本

目前，我國公立醫(yī)院的職能劃分尚不夠明確，公立醫(yī)院橫向規(guī)模龐大［4］，公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)的種類和數(shù)量，形成了大而全的體系，不利于醫(yī)院的成本控制和效益實現(xiàn)。

1.2.2 公立醫(yī)院管理存在問題

我國現(xiàn)有公立醫(yī)院存在管理體制僵化、行政命令性經(jīng)營、人事分配制度改革滯后、補(bǔ)償機(jī)制不順和薪酬制度缺位、政府履行責(zé)任不到位等問題，缺乏良性激勵機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員積極性不高，工資水平及社會服務(wù)質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)效益脫節(jié)，難以適應(yīng)當(dāng)前構(gòu)建新型基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的要求。

1.2.3 各類醫(yī)院間缺乏良性競爭

我國目前仍以政府開辦的非營利性醫(yī)院為主，公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場中的主導(dǎo)地位依然沒有多大的改變。但是在利益驅(qū)動下，公立醫(yī)院之間過多追求經(jīng)濟(jì)收益，而淡化社會利益，缺乏良性競爭，不利于完全體現(xiàn)其公益性質(zhì)。

1.2.4 醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)不完善

隨著人們物質(zhì)條件的不斷提高，傳統(tǒng)醫(yī)德觀念發(fā)生了變化，受利益驅(qū)動，部分醫(yī)務(wù)人員的是非觀和價值觀隨之發(fā)生了變化［5］，產(chǎn)生了一些敗壞醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的行為，造成了社會對醫(yī)務(wù)人員的信任危機(jī)，使醫(yī)患關(guān)系陷入緊張，與公立醫(yī)院實現(xiàn)公益性質(zhì)的理念相違背。

1.3 機(jī)遇（ Opportunities ）

1.3.1 符合新醫(yī)改政策方向

2015年，中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次會議指出，要堅持公立醫(yī)院公益性的基本定位，將公平可及、群眾受益作為改革出發(fā)點和立足點，解決社會反映強(qiáng)烈的“看病貴、看病難”問題?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》再次重申了公立醫(yī)院改革的3個核心目標(biāo)和策略，即維護(hù)公益性，調(diào)動積極性，保障可持續(xù)。1.3.2符合和諧社會及群眾需求

實現(xiàn)公立醫(yī)院公益性是中國實現(xiàn)和諧社會的最重要目標(biāo)之一， 是以民為本的具體體現(xiàn)。公立醫(yī)院公益性有利于全社會醫(yī)療服務(wù)需求與供給的和諧，使資源配置達(dá)到最佳狀態(tài)［6］。隨著人民群眾文化素質(zhì)的提高和法律意識的增強(qiáng)，以及人口劇增、老齡化和疾病譜的改變，對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)和服務(wù)水平要求逐漸增高，經(jīng)濟(jì)條件的提升帶動了群眾就醫(yī)保健意識、健康管理需求越來越突出，從而對公立醫(yī)院公益性質(zhì)的真正實踐提出了更強(qiáng)烈的需求。社會和諧要求公立醫(yī)院必須提供可覆蓋全體國民的、均等可及的公共衛(wèi)生和基本衛(wèi)生服務(wù)。

1.4 威脅（Treats）

1.4.1 政府費用投入上的缺位與監(jiān)管缺失是根本

在市場經(jīng)濟(jì)條件下，政府衛(wèi)生投入不足所帶來的最直接影響就是公立醫(yī)院要自謀生路，絕大多數(shù)的公立醫(yī)院不得不通過誘導(dǎo)消費和以藥養(yǎng)醫(yī)等各種行為來盈利，以維持自身的生存發(fā)展。以藥養(yǎng)醫(yī)是當(dāng)前公立醫(yī)院備受詬病之處。在藥品加價銷售的刺激下，醫(yī)院內(nèi)部的分配機(jī)制也發(fā)生了改變，醫(yī)院收入直接與醫(yī)生個人的收入掛鉤，因此，產(chǎn)生了以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象，扭曲的醫(yī)藥價格形成機(jī)制和利益分配機(jī)制也逐漸固化。此外，公立醫(yī)院主管部門長期的規(guī)制失范，各級醫(yī)院主管部門未起到最起碼的行業(yè)監(jiān)管作用，使得公立醫(yī)院背離公益性。

1.4.2 公益性缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

長期以來，堅持公益性始終是公立醫(yī)院改革所倡導(dǎo)的基礎(chǔ)方向之一，但對衡量公益性的標(biāo)尺卻一直未形成一致意見，導(dǎo)致公立醫(yī)院的公益性改革缺乏標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)，公立醫(yī)院公益性沒有得到堅定維護(hù)，逐利機(jī)制仍頑固存在。

1.4.3 人才流失的威脅

私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于有明晰的產(chǎn)權(quán)、雄厚的資本、市場化定價機(jī)制以及強(qiáng)烈的市場進(jìn)取意識等，對人才具有較強(qiáng)的吸引力，這些優(yōu)勢是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所沒有的，使其較難留下優(yōu)秀人才。

1.4.4 社會與新媒體發(fā)展帶來了輿論危機(jī)

新聞媒體和社會大眾的獵奇性、隨意性，部分新聞媒體為了獲得新聞賣點，追求新聞效應(yīng)，不去認(rèn)真核實，很多媒體對醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的評價并沒有考慮到醫(yī)療服務(wù)的特殊性、不確定性、高風(fēng)險性，而只是把其當(dāng)作一般的服務(wù)來理解，難免產(chǎn)生失實的報道，加劇了醫(yī)患之間的矛盾，造成醫(yī)院的正常工作秩序、合法權(quán)利沒有得到應(yīng)有的尊重，很大程度影響了公立醫(yī)院實踐公益性的積極性。

2 實踐我國公立醫(yī)院公益性的策略分析

本研究借助SWOT分析法探討實踐我國公立醫(yī)院公益性的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)遇和挑戰(zhàn)，并提出S0、ST、WO、WT 的4種發(fā)展策略［7］：一是SO策略，即充分利用良好的外部機(jī)會和有利的發(fā)展優(yōu)勢推動我國公立醫(yī)院公益性的實踐；二是WO策略，即在良好的外部環(huán)境和發(fā)展機(jī)會的背景下，設(shè)法消除各種不利因素的阻礙，加速公立醫(yī)院公益性的良好氛圍；三是ST策略，即充分利用發(fā)展優(yōu)勢，積極規(guī)避各種威脅；四是WT策略，即設(shè)法避開威脅和消除不利因素。

2.1 SO策略

2.1.1 加大政府投入

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們就醫(yī)的醫(yī)療費用在逐年增長，而政府對醫(yī)療事業(yè)的投入比例卻呈下降趨勢，給患者及公立醫(yī)院都帶來了負(fù)擔(dān)［8］。政府主辦公立醫(yī)院，是公立醫(yī)院公益性的責(zé)任主體。政府投入是維護(hù)公立醫(yī)院公益性的重要保證，政府對公立醫(yī)院投入多寡，反映了公立醫(yī)院公益性的大小。要保證公立醫(yī)院的積極性，提高工作效率，政府必須對其進(jìn)行合理補(bǔ)償，降低醫(yī)療服務(wù)成本。國務(wù)院新醫(yī)改方案提出，對公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補(bǔ)助3個渠道改為服務(wù)收費和政府補(bǔ)助兩個渠道，通過合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、加大政府投入、改革醫(yī)保支付方式、降低醫(yī)院運行成本、強(qiáng)化財政補(bǔ)助與公立醫(yī)院的績效考核結(jié)果掛鉤等，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制，以解決老百姓反映強(qiáng)烈的看病貴的問題。

2.1.2 建立一體化的健康管理服務(wù)體系

隨著社會的發(fā)展進(jìn)步和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，公立醫(yī)院在承擔(dān)疾病診治功能的同時，還應(yīng)貫徹國家提出的“關(guān)卡前移、重心下移”的衛(wèi)生策略［9］，把院內(nèi)服務(wù)擴(kuò)展到院外，強(qiáng)化疾病預(yù)防、健康咨詢、健康評估、健康宣教等多位一體的健康管理服務(wù)功能，不斷滿足人民群眾日益增長的健康需求，豐富公立醫(yī)院社會角色內(nèi)涵，充分實踐公立醫(yī)院的公益性質(zhì)。

2.2 WO策略

2.2.1 通過優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部管理和運營機(jī)制調(diào)動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員積極性

目前，我國公立醫(yī)院的管理機(jī)制和運營機(jī)制存在嚴(yán)重的管辦不分和政事不分、營利性和非營利性不分的體制性弊端。公立醫(yī)院內(nèi)部管理和運營采取傳統(tǒng)的行政管理模式，不重視現(xiàn)代化的企業(yè)管理范式，忽視管理機(jī)制創(chuàng)新及信息化技術(shù)的應(yīng)用，缺乏靈活的激勵約束機(jī)制。有效率的激勵約束機(jī)制可通過人力資本的產(chǎn)出效率來提升組織的運轉(zhuǎn)效率和資源的配置效率，進(jìn)而實現(xiàn)交易成本的節(jié)約，促進(jìn)其公益性的產(chǎn)出。2015年，《國務(wù)院關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》 再次重申了公立醫(yī)院改革的3個核心目標(biāo)和策略，即維護(hù)公益性，調(diào)動積極性，保障可持續(xù)。三者環(huán)環(huán)相扣，說明維護(hù)公益性不能靠犧牲公立醫(yī)院及其從業(yè)者的利益實現(xiàn)，必須建立起符合行業(yè)特點、體現(xiàn)勞動價值的人事薪酬制度等手段調(diào)動從業(yè)者參與醫(yī)改的積極性。因此，調(diào)動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員積極性是維護(hù)公益性的必要條件。

2.2.2 提高醫(yī)院公共服務(wù)意識并提升醫(yī)務(wù)人員社會形象

在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系日益緊張的社會環(huán)境下，公立醫(yī)院急切需要由趨利性導(dǎo)向向顧客服務(wù)導(dǎo)向轉(zhuǎn)型。建立以顧客為導(dǎo)向的公益性服務(wù)理念，提高醫(yī)務(wù)人員公益意識，有助于激發(fā)醫(yī)院的社會責(zé)任感，提升醫(yī)務(wù)人員社會形象，改善醫(yī)患矛盾。2014年3月6日，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會主任李斌在十二屆全國人民代表大會第二次會議上，就 “衛(wèi)生計生事業(yè)改革發(fā)展”的相關(guān)問題回答中外記者提問時指出［10］，醫(yī)生要講醫(yī)德，提高服務(wù)質(zhì)量和水平的同時深化醫(yī)改，創(chuàng)新體制機(jī)制，維護(hù)好醫(yī)療秩序，確保醫(yī)患雙方的合法權(quán)益?？梢?，提升公共服務(wù)意識也是構(gòu)建醫(yī)患和諧關(guān)系的重要組成部分。因此，在深化新醫(yī)改中應(yīng)注重醫(yī)生公共服務(wù)意識的價值觀塑造，倡導(dǎo)公立醫(yī)院積極履行社會責(zé)任，培育以救死扶傷為己任的醫(yī)院文化。

2.3 ST策略

2.3.1 通過優(yōu)化資源配置實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的公平可及

目前，我國醫(yī)療資源布局結(jié)構(gòu)不合理，影響了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的公平與效率。西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源質(zhì)量較低，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足，利用效率不高，公共衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展相對滯后。通過城市公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，實現(xiàn)大小醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)化， 可強(qiáng)化大醫(yī)院對社區(qū)醫(yī)院的托管程度，建立上下聯(lián)動的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)作機(jī)制，引導(dǎo)患常見病的居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，大病可以得到及時有效的救治。公立醫(yī)院只有讓老百姓享受到公平、可及、適宜的醫(yī)療服務(wù)，才能真正體現(xiàn)其公益性質(zhì)。

2.3.2 規(guī)范媒體行為以營造良好的輿論監(jiān)督環(huán)境

新媒體的出現(xiàn)對醫(yī)療環(huán)境產(chǎn)生了很大的影響，在當(dāng)前條件下，負(fù)面影響勝于正面影響。公立醫(yī)院要充分利用社會新媒體開展正向引導(dǎo)，實事求是地做好新聞報道，不應(yīng)將少數(shù)醫(yī)護(hù)人員的不良行為放大為整個醫(yī)療隊伍的風(fēng)氣，應(yīng)重在疏導(dǎo)而不是火上澆油。要引導(dǎo)媒體站在公正、全面的立場上，對醫(yī)療糾紛與沖突進(jìn)行客觀報道與評論，使其成為醫(yī)務(wù)人員和患者溝通的橋梁，改善公立醫(yī)院的外部環(huán)境，為更好地實踐公益性創(chuàng)造良好的外部條件。

2.4 WT策略

要建立以公益性為導(dǎo)向的考核評價機(jī)制。長期以來，堅持公益性始終是公立醫(yī)院改革所倡導(dǎo)的基礎(chǔ)方向之一，但對衡量公益性的標(biāo)尺卻一直未形成一致意見，導(dǎo)致公立醫(yī)院的公益性改革缺乏標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)，公立醫(yī)院公益性沒有得到堅定維護(hù)，逐利機(jī)制仍頑固存在。國務(wù)院辦公廳近期印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號文件）進(jìn)一步對醫(yī)院績效評價和醫(yī)院內(nèi)部的績效管理提出了新的要求，明確了對公立醫(yī)院建立以公益性為導(dǎo)向的考核評價機(jī)制。衛(wèi)生計生行政部門要規(guī)定公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)制定績效評價指標(biāo)體系，突出功能定位、職責(zé)履行、費用控制、運行績效、財務(wù)管理、成本控制和社會滿意度等考核指標(biāo)，定期組織公立醫(yī)院績效考核以及院長年度和任期目標(biāo)責(zé)任考核，考核結(jié)果向社會公開，并與醫(yī)院財政補(bǔ)助、醫(yī)保支付、工資總額以及院長薪酬、任免、獎懲等掛鉤，建立激勵約束機(jī)制。這些具體指標(biāo)和指導(dǎo)方向，無疑有利于破除長期以來制約公立醫(yī)院公益性改革的痼疾。應(yīng)該指出的是，在用“公益標(biāo)尺”評價公立醫(yī)院公益性時，應(yīng)切實減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，在降低藥品、醫(yī)用耗材費用的同時，也要讓醫(yī)務(wù)人員的勞動獲得合理的收入。在內(nèi)部薪酬體系上，明確“公立醫(yī)院通過科學(xué)的績效考核自主進(jìn)行收入分配，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”，“嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員個人薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材、大型醫(yī)學(xué)檢查等 業(yè)務(wù)收入掛鉤”。原來以收支節(jié)余法為基礎(chǔ)的績效管理方案必然需要升級到以工作量或醫(yī)務(wù)人員的勞動價值為核心，確保公立醫(yī)院公益性導(dǎo)向上來。

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［10］ 中國日報網(wǎng).衛(wèi)計委主任李斌6日就衛(wèi)生計生事業(yè)改革等答問文字實錄［EB/OL］. ［2014-03-06］.http://www. chinadaily.com.cn/hqzx/2014qglianghui/2014-03/06/ content_17327649.htm.

SWOT analysis and countermeasure of public interests in the public hospitals

Chen Xing， Li Youjiang. Fourth Affliated Hospital， School of Medicine， Zhejiang University， Yi Wu 322000， China

Chen Xing， Email： Chenxing@zju.edu.cn

Based on the current situation of China's health care reform， this paper gives a comprehensive analysis on keeping public interests in the public hospitals with its strengths， weaknesses， opportunities and threats （SWOT） . This SWOT strategy combination analysis would provide the public hospitals with developmental strategies and policy recommendations in practicing public interests， as well as to provide policy making evidences to sustaining the public interests in the public hospitals.

Public hospital； Public interest； SWOT analysis

2015-09-08）

322000 義烏市，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院

陳星，Email: chenxing@zju.edu.cn