我國(guó)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)體系相關(guān)問(wèn)題探討

楊 帆 裴 敬 羅增永

我國(guó)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)體系相關(guān)問(wèn)題探討

楊 帆 裴 敬 羅增永

公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革又是公立醫(yī)院改革的重中之重。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系存在諸多問(wèn)題，文章在深入剖析我國(guó)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)體系存在問(wèn)題的基礎(chǔ)上，提出了完善成本核算體系、建立動(dòng)態(tài)調(diào)價(jià)機(jī)制、重視市場(chǎng)定價(jià)這3個(gè)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)改革的方向性問(wèn)題，以期為制定我國(guó)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)政策提供參考。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系；價(jià)格調(diào)整；公立醫(yī)院改革

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的難點(diǎn)與核心是公立醫(yī)院改革，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理是公立醫(yī)院改革的重中之重。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整不僅關(guān)系著廣大群眾的切身利益，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員也具有重要影響，不合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格使醫(yī)生更傾向于使用高利潤(rùn)的設(shè)備、儀器檢查項(xiàng)目，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。既往我國(guó)醫(yī)院收入的主要來(lái)源是：藥品加成收入+醫(yī)療服務(wù)收入+財(cái)政補(bǔ)助，但在2002年～2009年，政府財(cái)政投入僅占公立醫(yī)院大約10%的收入，所以公立醫(yī)院的收入基本來(lái)源于藥品加成和醫(yī)療服務(wù)收入。取消藥品加成收入后，醫(yī)療服務(wù)成為重要的補(bǔ)償渠道，影響著公立醫(yī)院的生存和發(fā)展［1］，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整已成為必然。隨著2012年版《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)規(guī)范）的頒布，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的調(diào)整成為大家關(guān)注的熱點(diǎn)，全國(guó)多個(gè)省市抓住契機(jī)，積極開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的調(diào)價(jià)工作。盡管醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià)已經(jīng)成為共識(shí)，但是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格究竟怎么調(diào)、調(diào)整幅度和調(diào)整范圍等均尚無(wú)定論。為了更合理地制定醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià)路徑，我們認(rèn)為首先需分析清楚長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系的問(wèn)題所在，以及當(dāng)前調(diào)價(jià)存在哪些不合理的做法。對(duì)此，我們通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)1997年～2015 年有關(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系存在的問(wèn)題進(jìn)行了綜述，以為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格合理調(diào)整提供借鑒和參考。

1 既往醫(yī)療服務(wù)定價(jià)體系存在的問(wèn)題

我國(guó)目前執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的大背景下形成的，該體系在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期發(fā)揮了重要作用，但是隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系沒(méi)有跟上經(jīng)濟(jì)發(fā)展的步伐，未做出及時(shí)調(diào)整，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系長(zhǎng)期以來(lái)存在以下幾方面的問(wèn)題。

1.1 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格明顯低于價(jià)值

在我國(guó)物價(jià)體系中，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格被劃分在勞務(wù)收費(fèi)范疇中，醫(yī)療服務(wù)價(jià)值包括三方面內(nèi)容：物化勞動(dòng)的消耗、勞動(dòng)者為自己生產(chǎn)生活資料部分、勞動(dòng)者為社會(huì)創(chuàng)造的價(jià)值。孫慶國(guó)等［2］分析了1985年國(guó)家相關(guān)部門(mén)對(duì)部分典型省市的醫(yī)療服務(wù)成本進(jìn)行核算的結(jié)果，得出醫(yī)療服務(wù)價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成本（除部分極少數(shù)項(xiàng)目以外），由此可見(jiàn)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格更是明顯低于其價(jià)值。究其原因，一是由于國(guó)家的宏觀調(diào)控，如對(duì)醫(yī)院實(shí)行差額補(bǔ)助，過(guò)分強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，忽略了市場(chǎng)價(jià)值規(guī)律，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格10多年未變；二是我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)具有社會(huì)福利性，所以定價(jià)偏低；三是受我國(guó)歷史、經(jīng)濟(jì)、文化等諸多因素的影響，使得醫(yī)療服務(wù)價(jià)格難以在短時(shí)間內(nèi)有大的變化。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是在假定成本80%的基礎(chǔ)上制定的，另外20%由政府承擔(dān)，但是政府實(shí)際上真正承擔(dān)的僅為10%［3］。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格明顯低于成本，而政府補(bǔ)償又不足的時(shí)候，醫(yī)院可能出現(xiàn)收不抵支，導(dǎo)致某些醫(yī)院為了生存擅自提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、分解醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、重復(fù)收取費(fèi)用等，這些行為既給醫(yī)院形象造成了不良影響，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.2 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比價(jià)關(guān)系不合理

黃燕芳［4］指出，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系內(nèi)部比價(jià)不合理，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目收費(fèi)過(guò)低，但某些高端大型醫(yī)療設(shè)備的檢查費(fèi)用偏高，如食道癌手術(shù)的價(jià)格僅為成本的45%左右；膠囊胃鏡檢查6300元/次，其中膠囊成本為6000元，加價(jià)100元，檢查費(fèi)200元，僅占3%的檢查費(fèi)卻需要醫(yī)生近兩天的工作，工作內(nèi)容包括對(duì)患者的信息進(jìn)行采集、輸入，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行下載，以及7萬(wàn)張圖像的讀取等［5］。分析其中的原因，觀念認(rèn)識(shí)是重要的影響因素，長(zhǎng)期以來(lái)，無(wú)論是政策制定者還是患者都更重視有形服務(wù)（如設(shè)備檢查等），而忽視了技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，即“重物不重人”，過(guò)分重視實(shí)物提供，將原材料成本在總成本中的比例定得過(guò)高，而人力成本比重定得過(guò)低，這種認(rèn)識(shí)阻礙了醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià)進(jìn)程，此外，調(diào)高能體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目也往往難以得到患者的理解［6］。

由于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比價(jià)關(guān)系不合理，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值得不到合理體現(xiàn)，嚴(yán)重影響了醫(yī)務(wù)人員的積極性，醫(yī)生在提高自身技術(shù)水平方面缺乏動(dòng)力，卻傾向于增加有形服務(wù)，多開(kāi)檢查，從而增加了患者的負(fù)擔(dān)。

1.3 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格未拉開(kāi)差距

郭薇薇等［7］認(rèn)為，不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療技術(shù)肯定存在差距，因?yàn)椴煌燃?jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的技術(shù)水平有差別、醫(yī)療質(zhì)量也存在差異，但是當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策未能體現(xiàn)不同等級(jí)醫(yī)院、不同技術(shù)水平及職稱(chēng)的醫(yī)務(wù)人員提供的同一醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格差距，均實(shí)行簡(jiǎn)單的“一刀切”，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格差距未拉開(kāi)，這直接影響了患者的合理分流。雖然醫(yī)療服務(wù)需求價(jià)格彈性較小，但是對(duì)于很多低收入患者來(lái)說(shuō)，仍然會(huì)考慮價(jià)格，仍然會(huì)選擇價(jià)位低的醫(yī)院［8］，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格差異不明顯時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)“大醫(yī)院門(mén)庭若市，小醫(yī)院門(mén)可羅雀”現(xiàn)象，這會(huì)導(dǎo)致大醫(yī)院衛(wèi)生資源的浪費(fèi)、小醫(yī)院衛(wèi)生資源的閑置，也會(huì)出現(xiàn)患者看病難的問(wèn)題。

1.4 缺乏科學(xué)的定價(jià)方法

科學(xué)的定價(jià)方法能夠較好地體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值，但是目前我國(guó)尚缺乏這樣一套系統(tǒng)的定價(jià)方法。2012年規(guī)范實(shí)施以前，定價(jià)方法比較單一，成本構(gòu)成不合理，2012年規(guī)范實(shí)施后，價(jià)值定價(jià)法得到了運(yùn)用，但是該方法仍處于探索階段。張慧等［9］分析了我國(guó)目前的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方法，主要有3種：①成本定價(jià)：該定價(jià)方法是依據(jù)《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本分?jǐn)倻y(cè)算辦法（試行）》測(cè)算出每個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本，這種方法較科學(xué)，但該方法忽視了醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值的測(cè)算；②參考定價(jià)：定價(jià)時(shí)依據(jù)之前已經(jīng)制定的價(jià)格，這種方法操作簡(jiǎn)單，但實(shí)質(zhì)是對(duì)原價(jià)格進(jìn)行平移，缺乏科學(xué)測(cè)算；③價(jià)值定價(jià)：該定價(jià)法主要依據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所包含的價(jià)值進(jìn)行定價(jià)，這種定價(jià)方式考慮了技術(shù)價(jià)值部分，2012年規(guī)范的實(shí)施為各地利用價(jià)值定價(jià)提供了重要參考，目前各地對(duì)于該定價(jià)方法尚處在探索階段。

1.5 醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià)滯后

醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格應(yīng)該跟上醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)進(jìn)步的步伐，跟上經(jīng)濟(jì)發(fā)展、物價(jià)變化、供求以及相關(guān)法律法規(guī)的不斷變化，但我國(guó)醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià)機(jī)制較為滯后。曹蓮娜等［10］分析21世紀(jì)初我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)時(shí)認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)仍由政府定價(jià)，幾年不變，而醫(yī)療成本卻在不斷變動(dòng)，未變的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和變動(dòng)的醫(yī)療成本之間矛盾突出，調(diào)價(jià)機(jī)制顯得滯后、僵化。胡天天等［11］2015年得出的觀點(diǎn)與曹蓮娜的觀點(diǎn)接近，指出我國(guó)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的主體是政府，市場(chǎng)機(jī)制在醫(yī)療服務(wù)定價(jià)領(lǐng)域難以發(fā)揮作用，因此，醫(yī)療服務(wù)定價(jià)無(wú)法跟上物價(jià)水平的變化。劉志業(yè)等［12］在2012年也曾提出，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià)機(jī)制滯后，未能跟上社會(huì)經(jīng)濟(jì)和政府投入的變化，未能跟上醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，價(jià)格調(diào)整缺乏靈活性，大部分省市的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格多年未進(jìn)行調(diào)整。對(duì)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià)滯后的原因進(jìn)行分析，認(rèn)為主要包括兩個(gè)方面：一是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)主體決定了其價(jià)格難以跟上市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)變化的步伐；二是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整本來(lái)就是一件很敏感的事，牽動(dòng)的利益方太多，涉及的醫(yī)改內(nèi)容復(fù)雜，醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià)“牽一發(fā)而動(dòng)全身”。各種原因造成的醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià)滯后導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整周期長(zhǎng)，價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)滯后，從而阻礙了公立醫(yī)院的改革。

2 當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià)過(guò)程中存在的問(wèn)題

2012年開(kāi)始，我國(guó)大部分地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策出臺(tái)，此次調(diào)價(jià)取得了一些成就，但在調(diào)價(jià)過(guò)程中也反映出了一系列問(wèn)題。①醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià)成為取消藥品加成的應(yīng)對(duì)之策。取消藥品加成以后，政府對(duì)公立醫(yī)院投入的增長(zhǎng)速度低于GDP和財(cái)政支出的增長(zhǎng)速度，因此，單純靠政府投入難以彌補(bǔ)虧損；目前各省市均將提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)作為重要的補(bǔ)償手段，實(shí)際上醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià)不是取消藥品加成的應(yīng)急對(duì)策，而應(yīng)該真正做到優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)，建立科學(xué)的定價(jià)體系。②調(diào)價(jià)的幅度、空間、結(jié)構(gòu)、項(xiàng)目的選取上仍存在不足。展開(kāi)調(diào)價(jià)的各省市基本上都是基于取消藥品加成的缺口進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià)，所以調(diào)整的空間有限，價(jià)格不合理的問(wèn)題仍然存在，調(diào)價(jià)未能體現(xiàn)出對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)作用；對(duì)于同一個(gè)省市，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的隸屬關(guān)系復(fù)雜，屬地醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格該不該調(diào)、如何調(diào)成為問(wèn)題。③醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià)缺乏精確的測(cè)算，調(diào)價(jià)是在測(cè)算藥品零加成減少的收入的基礎(chǔ)上進(jìn)行粗略分?jǐn)?，沒(méi)有精細(xì)測(cè)算調(diào)整項(xiàng)目的成本，未建立起動(dòng)態(tài)調(diào)價(jià)機(jī)制。④價(jià)格調(diào)整與醫(yī)保銜接出現(xiàn)問(wèn)題，有的省市在調(diào)價(jià)過(guò)程中未與醫(yī)保銜接，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)能力有限，調(diào)價(jià)后明顯增加了患者的負(fù)擔(dān)，如重慶市的價(jià)格調(diào)整因考慮不周到而遭到患者質(zhì)疑，實(shí)行7天即被叫停，因此，醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià)應(yīng)該兼顧醫(yī)保的總額控制以及患者的承受能力。⑤各相關(guān)部門(mén)、機(jī)構(gòu)之間缺乏聯(lián)動(dòng)機(jī)制，價(jià)格調(diào)整改革非常敏感，關(guān)聯(lián)各方利益，需要衛(wèi)生部門(mén)和物價(jià)、醫(yī)保等部門(mén)協(xié)同合作。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委也提出，醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià)應(yīng)該與藥品價(jià)格、醫(yī)保支付統(tǒng)籌相結(jié)合，加強(qiáng)改革的協(xié)調(diào)性、系統(tǒng)性，但當(dāng)前的改革中，有的省市只有衛(wèi)生和物價(jià)兩個(gè)部門(mén)在起作用，試點(diǎn)“改不動(dòng)”問(wèn)題較普遍，決策層存在畏難情緒。

3 對(duì)于改革醫(yī)療服務(wù)定價(jià)體系的思考

3.1 完善成本核算體系

進(jìn)行成本核算是醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)成本核算體系不完善，缺乏統(tǒng)一的成本核算標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療服務(wù)耗費(fèi)的人力、物力、無(wú)形成本等沒(méi)有明確規(guī)定，核算困難。完善成本核算方法要注重醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中最具價(jià)值和最關(guān)鍵的部分，即加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的核算和專(zhuān)業(yè)知識(shí)價(jià)值的核算，拉開(kāi)不同職級(jí)醫(yī)生、不同等級(jí)醫(yī)院的服務(wù)價(jià)格差距，從而讓醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值得到合理體現(xiàn)，也有利于患者分流，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，這在一定程度上可以緩解看病難、看病貴問(wèn)題。

3.2 建立動(dòng)態(tài)調(diào)價(jià)機(jī)制

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系屬于物價(jià)體系的一部分，它不是一個(gè)靜態(tài)的體系，受當(dāng)年物價(jià)上漲、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本變化的影響，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也應(yīng)該不斷變化。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，使其適應(yīng)物價(jià)體系很重要，最理想的調(diào)價(jià)就是按醫(yī)療服務(wù)價(jià)值調(diào)整，可借鑒日本每2年調(diào)整1次的動(dòng)態(tài)調(diào)價(jià)法，但需要具備健全的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)這一重要條件。

3.3 重視市場(chǎng)定價(jià)

政府定價(jià)存在一定的缺陷，隨著我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展完善，我們應(yīng)該清楚政府的作用應(yīng)該是在市場(chǎng)機(jī)制充分發(fā)揮作用的前提下進(jìn)行，所以建立市場(chǎng)定價(jià)機(jī)制顯得十分重要。2015年10月15日發(fā)布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于推進(jìn)價(jià)格機(jī)制改革的若干意見(jiàn)》中提出，要落實(shí)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)調(diào)價(jià)政策，對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)比較充分、個(gè)性化需求比較強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目落實(shí)市場(chǎng)調(diào)價(jià)，其中醫(yī)?；鹬Ц兜姆?wù)項(xiàng)目由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判，以確定合理的支付標(biāo)準(zhǔn)。中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬［13］針對(duì)醫(yī)療服務(wù)走向市場(chǎng)定價(jià)做了專(zhuān)題研究，得出的結(jié)論是：既然價(jià)格管制行不通，那就應(yīng)該讓醫(yī)療服務(wù)走向市場(chǎng)，讓市場(chǎng)定價(jià)，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值。

［1］ 劉希斌.基于新醫(yī)改的公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理研究——以北京試點(diǎn)公立醫(yī)院為例［D］.江西：南昌大學(xué)，2013.

［2］ 孫慶國(guó)，周瀘清.論我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，1987（6） : 20-23.

［3］ 錢(qián)旭中.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理現(xiàn)狀與對(duì)策［J］.財(cái)經(jīng)界，2013（26） : 109.

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Discussion on issues related to medical service pricing system of China

Yang Fan*， Pei Jing*， Luo Zengyong. Chengdu University of TCM， Sichuan Province 610075， China

Luo Zengyong， 371563542@qq.com

The reform of public hospitals has always been the key and diffcult point of medical reform， and the reform of medical service pricing is the top priority of public hospital reform. There have been many problems existing in the medical service pricing system of China for a long time. Based on the in-depth dissection of problems existing in the medical service pricing system of China， the paper brings forward three directional issues on medical service pricing reform， namely， improvement of cost accounting system， establishment of dynamic price adjustment mechanism， and emphasis on market pricing， in the hope of providing a reference for the formulation of medical service pricing policies of China.

Medical service pricing system； Price adjustment； Reform of public hospital

2015-11-03）

610075 成都中醫(yī)藥大學(xué)（楊帆、裴敬）；四川省殘疾人聯(lián)合會(huì)（羅增永）

羅增永， Email: 371563542@qq.com