以公私合作伙伴關系模式推進公立醫(yī)院改革的探討

葉昌挺

以公私合作伙伴關系模式推進公立醫(yī)院改革的探討

葉昌挺

介紹了公私合作伙伴關系（PPP）模式的概念及內(nèi)涵，探討PPP模式在醫(yī)院產(chǎn)業(yè)發(fā)展中的應用。認為在深化公立醫(yī)院改革過程中，采取PPP模式化減部分醫(yī)院債務，既可減輕地方政府和醫(yī)院債務的壓力，又可調(diào)動社會資本的力量來加大、加快醫(yī)療衛(wèi)生建設，并且取得更好的資金使用效率。同時擴大了社會資本的辦醫(yī)空間，符合醫(yī)改精神，有利于實現(xiàn)多方共贏。

公私合作；公立醫(yī)院改革；融資

隨著社會全面改革的不斷深入和公立醫(yī)院改革的不斷深化，公私合作伙伴關系（Public-Private Partnerships，PPP）模式的應用在國內(nèi)已打開了廣闊的發(fā)展空間?！吨泄仓醒腙P于全面深化改革若干重大問題的決定》中指出:“允許社會資本通過特許經(jīng)營等方式參與城市基礎設施投資和運營 ”［1］。

《國務院辦公廳關于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》指出：落實支持和引導社會資本辦醫(yī)政策；研究公立醫(yī)院資源豐富的縣（市）推進公立醫(yī)院改制政策，鼓勵有條件的地方探索多種方式引進社會資本。由此，PPP模式已經(jīng)開始成為不少地方政府眼中的“香餑餑”［2］。我們嘗試從當前公立醫(yī)院改革角度出發(fā)，探討PPP管理模式在醫(yī)院產(chǎn)業(yè)發(fā)展中的應用，旨在為各地制定PPP管理政策提供參考與建議。

1 PPP管理模式的內(nèi)涵

當前學者在對PPP的理解和認識上有不同定義表述。其兩種代表性的觀點：一是美國民營化專家Savas認為，可以從3種意義上使用公私合作伙伴關系這一術語。首先是廣義界定，是指公共和私營部門共同參與生產(chǎn)和提供物品和服務的任何安排，如合同承包、特許經(jīng)營、補助等均符合這一定義。其次是中口徑的界定，是指一些復雜的、多方參與并被民營化了的基礎設施項目。再次是窄口徑的界定，指企業(yè)、社會賢達和地方政府官員為了改善城市狀況而進行的一種合作。二是聯(lián)合國發(fā)展計劃署總結為：PPP是指政府、營利性企業(yè)和非營利性組織基于某個項目而形成的相互合作關系的形式，通過這種合作形式，合作各方可以達到比預期單獨行動更有利的結果。合作各方參與某個項目時，政府并不是把項目的責任全部轉移給私營部門，而是由參與合作的各方共同承擔責任和融資風險［3］。

PPP模式的本質(zhì)是一種融資模式，具有以下3個特征：第一，公共部門與私營部門合作是基礎；第二，合作目標是提供公共產(chǎn)品或服務；第三，能夠利益共享與風險共擔。該模式能夠使合作各方達到與單獨行動相比更為有利的結果。PPP模式的具體特點，根據(jù)研究人員的概括，主要體現(xiàn)在雙主體供給、“政”“企”分離、代理運行機制、效率與公平相結合這4個方面［4］。PPP模式的核心是政府部門與私人部門在合作過程中如何創(chuàng)造價值和實現(xiàn)雙方優(yōu)勢互補。PPP項目一般可以分解為項目所有權的歸屬、項目設計、項目建造、項目管理金和運營及項目產(chǎn)品/服務購買，其關鍵核心是如何通過項目的分解來實現(xiàn)項目融資。

作為世界上一種很成熟的融資與管理模式，PPP模式的機制創(chuàng)新決不止是一個融資機制的選擇，也是一個在發(fā)展混合所有制過程中解放生產(chǎn)力的戰(zhàn)略性的選擇，相信PPP模式在我國未來深化公立醫(yī)院改革發(fā)展中一定會展現(xiàn)其特殊的作用。在深化公立醫(yī)院改革過程中，采取PPP模式化減部分醫(yī)院債務，這樣既可減輕地方政府和醫(yī)院債務的壓力，又可調(diào)動社會資本的力量來加大、加快醫(yī)療衛(wèi)生建設，并且取得更好的資金使用效率。同時擴大社會資本的辦醫(yī)空間，符合醫(yī)改的精神，有利于實現(xiàn)多方共贏。

2 PPP管理模式在醫(yī)院產(chǎn)業(yè)發(fā)展中的應用

PPP模式是經(jīng)過國外醫(yī)院領域和國內(nèi)市政公用事業(yè)領域?qū)嵺`檢驗的富有成效的一種公私合作方式。在PPP模式下，其中最典型的方式為：建設－擁有－轉讓 （Build-Own-Transfer， BOT）和私人主動融資（Private Finance Initiative，PFI）兩種。醫(yī)院是國外PPP應用的重點領域，在許多國家，如英國、加拿大、澳大利亞等都獲得了較多的應用。以英國為例，在英國醫(yī)院所采用的PPP模式中，主要由私立機構投資建造公立醫(yī)院，醫(yī)院建筑物產(chǎn)權在一定期限內(nèi)歸私人投資方所有。在這個期限內(nèi)醫(yī)院每年向投資方支付一定的費用，直至期限滿后建筑物產(chǎn)權歸屬醫(yī)院。一般的期限為20年～30年，具體視投資數(shù)額和年支付能力確定，并由投資方、醫(yī)院和政府三方協(xié)商。投資方除投資建設外，在期限內(nèi)還需負責建筑的維修保養(yǎng)和提供醫(yī)院后勤輔助服務。

在醫(yī)院產(chǎn)業(yè)中，PPP模式可以劃分為購買服務和提供設施兩類。購買服務的PPP模式是指：政府和私人部門簽訂服務承包協(xié)議，由私人部門融資、擁有、建造、維護和管理某種基礎設施，政府購買這種設施提供的產(chǎn)品或服務，雙方在產(chǎn)品購買環(huán)節(jié)上實現(xiàn)分解。在醫(yī)院產(chǎn)業(yè)中這類模式可以分為3種：一是非臨床服務，即后勤保障類服務，主要包括保潔、安保、物業(yè)維護等，許多醫(yī)院實行的后勤社會化管理就是這種方式；二是臨床支持服務，一般是指實驗室、檢驗室服務，一些醫(yī)藥企業(yè)開展的醫(yī)學獨立實驗室就是這種方式；三是臨床專業(yè)服務，這類服務門檻要求較高，而且還須具有相應資質(zhì)。提供設施的PPP模式是指：政府擁有、建設和提供某種公共設施，但是政府在運營管理上存在相對劣勢。政府與私人部門簽訂承包或租賃協(xié)議，由私人部門籌資、管理與維護，并獲得回報。此類模式，一般由醫(yī)院和私人部門共同出資建設醫(yī)院門診和或住院病房樓，在合同約定期限內(nèi)醫(yī)院租用該設施，并以約定金額支付相應的租金，合同期滿后該設施由醫(yī)院低價收購或私人部門無償轉讓給醫(yī)院。以鳳凰醫(yī)療集團為例，鳳凰醫(yī)療集團所采用的IOT（Investment Operation Transfer）模式，就是從政府的融資模式演化為一種企業(yè)的商業(yè)模式，其通過對醫(yī)院進行固定投資承諾，改善醫(yī)院的醫(yī)療設施和診療設備，以交換在若干年期限內(nèi)管理和營運相關醫(yī)院，并收取醫(yī)院的管理費，甚至某些醫(yī)院需要在IOT協(xié)議期內(nèi)分期償還公司的投資。該模式在醫(yī)院的產(chǎn)權性質(zhì)不變、非營利性質(zhì)不變、人員隸屬關系不變的情況下，公司通過對醫(yī)院的全權管理，從而享有對醫(yī)院的經(jīng)營收益權以及通過管理醫(yī)院所帶來的供應商折扣等收益［4］。

3 對PPP管理模式在公立醫(yī)院改革推廣中的建議

3.1 堅持公立醫(yī)院的非營利性不動搖

公立醫(yī)院所有者是政府，是全民利益的代表。在深化公立醫(yī)院改革過程中，政府應首先承擔社會責任，保障基本醫(yī)療服務提供。堅持公有制為主體、多種所有制并存、多元化辦醫(yī)的格局，按照“社會共有、行業(yè)管理、政府監(jiān)管”的三方協(xié)同機制，形成不同屬性公立醫(yī)院分類改革的思路，鼓勵社會力量辦醫(yī)，使政府及市場的作用在醫(yī)療服務領域里能平衡地發(fā)揮出來。政府本身不應該是趨利的。

3.2 出臺PPP模式的法律或規(guī)范性文件

在PPP模式下，政府與社會資本之間是有限的合作。所謂有限的合作，就是在法律、法規(guī)框架下規(guī)范地合作，而不是隨心所欲，這就需要有規(guī)范性的文件進行約束?？刹扇⊥菩刑卦S經(jīng)營立法或?qū)嵤┮?guī)范，厘清政府特許經(jīng)營權的邊界。明確政府的特許經(jīng)營權，厘清政府與市場、政府投資與企業(yè)投資的界限，貫穿于特許經(jīng)營立法或?qū)嵤┮?guī)范的適用范圍、審批流程、部門分工協(xié)調(diào)等各個環(huán)節(jié)之中，保證國有資產(chǎn)的保值增值。

3.3 加強對PPP模式合作的監(jiān)管

目前公立醫(yī)院公私合作缺乏規(guī)范和監(jiān)管。采取PPP模式后，監(jiān)管的主體應該對如何分擔政策風險的問題進行明確。可以嘗試單一監(jiān)管或由一個部門牽頭，多個部門配合的聯(lián)合監(jiān)管主體。在目前的管理體制下，國有資產(chǎn)監(jiān)督管理部門應該是首要部門，應建立公眾信息反饋系統(tǒng)，擴大政務信息公開披露，不斷完善社會監(jiān)管體系，實現(xiàn)PPP項目評價過程與評價標準的公開化。

3.4 完善回報機制

在公立醫(yī)院的非營利框架下，通過提供多層次的醫(yī)療服務、臨床支持服務、后勤保障服務，或通過債權融資，合理、合法地讓私人投資者獲得投資回報。鼓勵、吸引更多的私人資本進入醫(yī)療領域，促進社會資本多元化辦醫(yī)的方式進入良性循環(huán)。

［1］ 中共中央.關于全面深化改革若干重大問題的決定［Z］.2013-11-15.

［2］ 國務院辦公廳.關于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見［Z］. 2015-04-23.

［3］ 賈康，孫潔.公立醫(yī)院改革中采用PPP管理模式提高績效水平的探討［J］.國家行政學院學報，2010（5） : 70-74.

［4］ 曹健.以PPP模式推進社會資本辦醫(yī)［EB/OL］.（2014-05-26）［2015-05-29］.http://opinion.caixin.com/2014-05-26/100682135.html.

Public-Private partnerships system to promote public hospital reform

Ye Changting. Fuding City Hospital， Fujian Province 355200， China

This paper introduces the defnition and connotation of public-private partnerships （PPP） system and explores the application of PPP in healthcare industry. With the deepening of the public hospital reform， PPP can abate the debt of the hospital；relieve the stress of debt for local governments and hospitals； expand and accelerate healthcare industry construction with mobilize social capital， and improve capital utilization effciency. In the meantime， more opportunities are open for private capital to invest in healthcare industry， which is consistent with the spirit of healthcare reform and benefcial for a all-win situation.

Public-private partnership； Public hospital reform； Financing

2015-08-20）

355200 福鼎市醫(yī)院