末梢灌注指數(shù)變異率評(píng)價(jià)感染性休克復(fù)蘇效果的臨床研究

程子昊 袁受濤

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南京市 210006，E-mail:czh983124@163．com)

嚴(yán)重膿毒癥(severe sepsis)與感染性休克(septic shock)是危重患者常見的并發(fā)癥，病死率超過25%［1］。感染性休克發(fā)生早期，血流從非重要器官、組織轉(zhuǎn)向重要器官，監(jiān)測(cè)外周組織的血流灌注情況，有利于早期發(fā)現(xiàn)重要臟器的低灌注。近年來，隨著早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)［2］在重癥領(lǐng)域的應(yīng)用，感染性休克的預(yù)后有了很大改善。除了傳統(tǒng)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、中心靜脈血氧飽和度(ScVO2)等評(píng)價(jià)指標(biāo)外，目前多用乳酸清除率評(píng)價(jià)感染性休克EGDT效果，但其局限性和滯后性也逐漸顯露。末梢灌注指數(shù)(PFI)是新一代脈搏氧飽和度儀新增的測(cè)量參數(shù)，是連續(xù)評(píng)價(jià)組織灌注的無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)方法。本文旨在探討末梢灌注指數(shù)變異率(△PFI)與感染性休克患者早期復(fù)蘇效果的相關(guān)性。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2011年7月至2013年7月在我院重癥醫(yī)學(xué)科治療的感染性休克患者50例，其中男性29例，女性21例，年齡(53．1±7．0)歲。入院診斷符合感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并心血管疾病(急慢性心力衰竭、急性冠脈綜合征、動(dòng)脈瘤、肺動(dòng)脈高壓);(2)存在活動(dòng)性出血、嚴(yán)重貧血患者;(3)明確存在上肢動(dòng)脈栓塞癥患者。

1．2 治療及分組方法 入組后立即施行上腔深靜脈置管，持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP;行早期目標(biāo)導(dǎo)向治療［4］:1 h內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素;休克后第1 h內(nèi)輸入林格液500 ml+5%人血白蛋白250 ml;隨后輸液速度調(diào)整為晶體液500～1 000 ml/h或膠體液300～500 ml/h，直至CVP達(dá)到8～12 mmHg，CVP達(dá)標(biāo)后評(píng)估平均動(dòng)脈壓(MAP)，若MAP達(dá)標(biāo)，則根據(jù)維持MAP達(dá)標(biāo)所需量或生理需要量調(diào)整輸液速度;若MAP未達(dá)標(biāo)，則認(rèn)為液體復(fù)蘇反應(yīng)性欠佳，加用多巴胺或去甲腎上腺素，并聯(lián)合調(diào)整輸液速度(維持CVP 8～12 mmHg)及藥物劑量(維持MAP≥65 mmHg)。

根據(jù)2012年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療指南［2］:早期復(fù)蘇6 h內(nèi)，CVP 8～12 mmHg，MAP≥65 mmHg，ScVO2≥70%，尿量≥0．5 ml/(kg·h)，為復(fù)蘇達(dá)標(biāo)。經(jīng)目標(biāo)導(dǎo)向治療后，50例感染性休克患者，復(fù)蘇達(dá)標(biāo)28例(達(dá)標(biāo)組)，未達(dá)標(biāo)22例(未達(dá)標(biāo)組)。

計(jì)算達(dá)標(biāo)組治療3 h△PFI均數(shù)值，取近似整數(shù)，并以該值為界，大于或等于該值為灌注改善，小于該值為灌注未改善;達(dá)標(biāo)組治療 3 h時(shí)△PFI的均數(shù)為38．68%，取近似值為39%，以39%為界;50例患者中，灌注改善14例，未改善36例。

1．3 觀察指標(biāo) (1)分別在目標(biāo)導(dǎo)向治療前、治療后3 h、6 h抽取動(dòng)脈血及中心靜脈血，行血?dú)夥治黾皺z測(cè)動(dòng)脈血乳酸值、ScVO2，計(jì)算乳酸清除率。采用美國Nova Biomedical公司的CCX1型血?dú)馍治鰞x測(cè)定患者血乳酸值及ScVO2。乳酸清除率=(入ICU即刻動(dòng)脈血乳酸濃度－6 h動(dòng)脈血乳酸濃度)/入ICU即刻動(dòng)脈血乳酸濃度×100%。(2)采用Ohmeda脈搏血氧飽和度儀記錄PFI數(shù)值?！鱌FI=(此刻PFI－入ICU即刻PFI)/入ICU即刻PFI×100%。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較使用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組△PFI比較 達(dá)標(biāo)組在液體復(fù)蘇3 h、6 h時(shí)△PFI均明顯高于未達(dá)標(biāo)組(P均＜0．05)，見表1。

表1 達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組治療3 h、6 h時(shí)△PFI比較(x ± s，%)

2．2 灌注改善組和未改善組乳酸清除率比較 兩組治療3 h時(shí)乳酸清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);6 h時(shí)灌注改善組乳酸清除率明顯高于未改善組(P＜0．05);見表2。改善組最終死亡1例，病死率7．14%(1/14)，未改善組死亡3例，病死率8．33%(3/36)，兩組病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0．019，P=0．889)。

表2 灌注改善組和未改善組不同時(shí)間乳酸清除率比較(x ± s，%)

3 討論

低血容量、低心排及感染相關(guān)的循環(huán)衰竭會(huì)導(dǎo)致皮膚灌注減少。因此，在危重患者中，皮膚灌注被頻繁用來評(píng)估血容量是否足夠。皮膚灌注不良的臨床征象包括皮溫低、蒼白、濕冷和花斑紋。目前尚無直接評(píng)價(jià)全身灌注的方法或工具，間接方法如胃黏膜pH測(cè)量儀、激光多普勒血流儀、毛細(xì)血管顯微鏡檢查法或血漿乳酸測(cè)量等，雖然可以評(píng)價(jià)全身灌注，但上述方法或是有創(chuàng)性或是單次性，都不能像PFI一樣可無創(chuàng)性連續(xù)評(píng)價(jià)組織灌注［5］。

目前監(jiān)測(cè)的脈搏血氧飽和度(SpO2)及其波形、PFI是采用脈搏氧飽和度儀以血紅蛋白對(duì)波長為940 nm近紅外光的吸收量為信號(hào)計(jì)算和描記的。在監(jiān)測(cè)部位，搏動(dòng)性組織(變化著的小動(dòng)脈血流量)和非搏動(dòng)性組織(靜脈血、肌肉和其他組織)都吸收光，前者吸收的光量稱搏動(dòng)性信號(hào)(AC)，后者吸收的光量稱非搏動(dòng)性信號(hào)(DC)，PFI為AC占 DC 的百分比(PFI=AC/DC ×100%)［6－7］。每一個(gè)體測(cè)量部位的DC相對(duì)固定，而AC是變化的，故PFI反映的是小動(dòng)脈的搏動(dòng)強(qiáng)度，當(dāng)小動(dòng)脈血流量增加時(shí)，搏動(dòng)性組織吸收的光量增加，PFI變大。因此，局部灌注改變(肢體動(dòng)、靜脈栓塞、椎管內(nèi)麻醉和臂叢阻滯、低溫等)和系統(tǒng)灌注障礙(如休克、低心排血量和低容量等)都會(huì)使PFI改變［8］。PFI是一個(gè)相對(duì)值，個(gè)體和測(cè)量部位之間差異較大，目前其正常參考值尚未確立，臨床應(yīng)用主要是將測(cè)量值與基礎(chǔ)值進(jìn)行比較或動(dòng)態(tài)比較［9］。

Lima等［10］觀察了血流阻斷對(duì)PFI的影響，14例患者采用血壓測(cè)量方法，即將血壓計(jì)袖帶壓力＞收縮壓30 mmHg維持3 min，然后緩慢放氣至0，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血壓計(jì)袖帶放氣后PFI增加。Graybeal等［11］研究了環(huán)境溫度對(duì)PFI的影響，8例受試者一只手暴露于6℃環(huán)境，另一只手用電熱毯包裹，維持正常溫度，40 min后測(cè)量雙手PFI，結(jié)果雙手PFI均較試驗(yàn)前下降，且冷手下降幅度明顯大于暖手。

本文觀察末梢灌注指數(shù)變異率(△PFI)評(píng)價(jià)感染性休克患者預(yù)后價(jià)值。50例感染性休克患者，給予早期目標(biāo)導(dǎo)向治療，按2012年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療指南標(biāo)準(zhǔn)，觀察早期復(fù)蘇6 h內(nèi)患者復(fù)蘇達(dá)標(biāo)與未達(dá)標(biāo)組的△PFI，結(jié)果發(fā)現(xiàn)達(dá)標(biāo)組在治療3 h、6 h時(shí)的△PFI均大于未達(dá)標(biāo)組(P＜0．05)，提示監(jiān)測(cè)△PFI可以早期評(píng)價(jià)患者外周灌注改善情況，從而反映感染性休克患者的復(fù)蘇效果。本文中達(dá)標(biāo)組治療3 h△PFI均數(shù)值取近似整數(shù)為39%，以該值為界判斷灌注改善與未改善，結(jié)果灌注改善組與未改善組3 h乳酸清除率無明顯差異，6 h改善組乳酸清除率高于未改善組(P＜0．05)，提示△PFI比傳統(tǒng)指標(biāo)乳酸清除率能更早反映組織灌注改善情況。本文兩組病死率無明顯差異，這可能與兩組患者在ICU及時(shí)得到搶救有關(guān)，也可能與本試驗(yàn)樣本量小有關(guān)，暫未得出△PFI能提示遠(yuǎn)期預(yù)后的結(jié)論。

早期發(fā)現(xiàn)臟器灌注障礙對(duì)避免組織缺氧、臟器衰竭有重要意義。PFI是根據(jù)脈搏氧測(cè)量信號(hào)處理開發(fā)的新參數(shù)，用于評(píng)價(jià)局部和全身組織灌注、血容量狀況?；赑FI計(jì)算得出的△PFI可以避免因個(gè)體差異導(dǎo)致的結(jié)果可比性差，能及時(shí)反映某一時(shí)間區(qū)間內(nèi)灌注變化，可以早期、動(dòng)態(tài)、無創(chuàng)評(píng)價(jià)感染性休克復(fù)蘇效果，可能成為危重患者的常用監(jiān)測(cè)手段。

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