股骨近端防旋髓內(nèi)釘和人工股骨頭置換術(shù)治療老年性股骨粗隆間骨折的對(duì)比研究▲

戴 海 黃宗貴 徐應(yīng)龍

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市第一人民醫(yī)院骨科，南寧市 530022，E-mail:nndaihai123@163．com)

老年股骨粗隆間骨折為老年患者常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一，手術(shù)治療已成為該疾病的首選治療方法。臨床上有多種手術(shù)方法，但這些方法各有優(yōu)勢(shì)。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)和人工股骨頭置換術(shù)均為臨床上治療股骨粗隆間骨折常用手術(shù)方法，但關(guān)于兩種手術(shù)方法的效果存在爭(zhēng)議［1－2］。本文對(duì)我院老年性股骨粗隆間骨折患者分別行PFNA和人工股骨頭置換術(shù)治療，對(duì)比兩種術(shù)式的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇我院2010年12月至2012年12月收治的老年性股骨粗隆間骨折患者86例，均為閉合骨折。其中采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療44例(PFNA組)，人工股骨頭置換術(shù)42例(置換術(shù)組)。PFNA組男21例，女23例;年齡65～74(69．7 ±18．6)歲;致傷原因:跌傷24例，交通事故傷15例，墜落傷5例;按Evans分型，Ⅱ型18例，Ⅲ型17例，Ⅳ型9例;左側(cè)骨折25例，右側(cè)骨折18例，雙側(cè)骨折1例;受傷至手術(shù)時(shí)間8～23(12．3±3．7)h;合并糖尿病10例，高血壓病15例，慢性阻塞性肺疾病5例。置換術(shù)組男20例，女22例;年齡64～73(67．4±16．5)歲;致傷原因:跌傷23例，交通事故傷15例，墜落傷4例;按Evans分型，Ⅱ型17例，Ⅲ型20例，Ⅳ型5例;左側(cè)骨折24例，右側(cè)骨折17例，雙側(cè)骨折1例;受傷至手術(shù)時(shí)間9～22(13．5±4．6)h;合并糖尿病6例，高血壓病11例，慢性阻塞性肺疾病4例。兩組性別、年齡、致傷原因、骨折Evans分型、合并癥等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 治療方法

1．2．1 術(shù)前準(zhǔn)備:兩組患者術(shù)前均進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，并對(duì)合并癥進(jìn)行專(zhuān)科治療，控制血壓、血糖等，使患者能耐受手術(shù)。根據(jù)影像學(xué)資料進(jìn)行骨折分型，判斷骨質(zhì)疏松程度，制訂手術(shù)方案。

1．2．2 置換術(shù)組:患者取健側(cè)臥位，行腰麻或持續(xù)硬膜外麻。取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，暴露骨折部位，在髖關(guān)節(jié)外后側(cè)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，于股骨小粗隆上1．5 cm處行股骨頸截骨處理，小心取出股骨頭，保留大、小粗隆骨折塊，用鋼絲將脫落的骨折塊固定。保留髖臼盂唇。測(cè)量股骨頭直徑。使用擴(kuò)髓器依次進(jìn)行股骨側(cè)擴(kuò)髓，依據(jù)個(gè)體股骨頭及髓腔情況選擇合適的人工假體型號(hào)，往髓腔中注入骨水后，將人工股骨頭柄插入加壓固定骨塊至水泥凝固。置入人工股骨頭，復(fù)位關(guān)節(jié)位置，逐層傷口縫合。

1．2．3 PFNA組:患者行連續(xù)硬膜外麻或全身麻醉，患肢行牽引復(fù)位，C型臂透視正側(cè)位后，在大粗隆頂點(diǎn)外側(cè)做一個(gè)3～5 cm的縱形切口，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)，向骨髓腔插入導(dǎo)針。使用空心轉(zhuǎn)頭沿導(dǎo)針擴(kuò)髓、旋入PFNA主釘，再拔出導(dǎo)針。調(diào)整主釘合適的插入深度，安裝螺旋刀片置入架并打入導(dǎo)針，一般為針尖于關(guān)節(jié)面下5～10 mm。測(cè)量螺旋刀片導(dǎo)針長(zhǎng)度，沿導(dǎo)針將合適長(zhǎng)度的螺旋刀片打入，鎖定螺旋刀片，最后行遠(yuǎn)端鎖定螺釘。

1．2．4 術(shù)后處理:兩組患者術(shù)后均常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染、肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，同時(shí)給予抗骨質(zhì)疏松、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。術(shù)后在身體允許的條件下開(kāi)始部分負(fù)重鍛煉，直至完全負(fù)重。

1．3 觀(guān)察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后3、6、12個(gè)月對(duì)兩組患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用 Harris評(píng)分［3］，對(duì)比兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS 16．0軟件分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多個(gè)時(shí)點(diǎn)，重復(fù)測(cè)量資料，宜用重復(fù)測(cè)量資料方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間比較與置換術(shù)組相比，PFNA組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少(P ＜0．01)，但下床活動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)(P ＜0．01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間比較(x±s)

2．2 并發(fā)癥 PFNA組術(shù)后并發(fā)肺部感染7例，傷口感染1例，下肢深靜脈血栓形成1例，褥瘡1例，骨折延遲愈合2例，給予相應(yīng)治療后好轉(zhuǎn);置換術(shù)組患者術(shù)后發(fā)生肺部感染2例，傷口感染1例，傷口脂肪液化延遲愈合1例，假體松動(dòng)2例，給予相應(yīng)治療后好轉(zhuǎn)，無(wú)下肢深靜脈血栓發(fā)生。

2．3 髖關(guān)節(jié)功能 所有患者均得到隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為8～12個(gè)月。兩組術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，術(shù)后6、12個(gè)月PFNA組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分高于置換術(shù)組(P＜0．05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較(x±s，分)

3 討論

隨著我國(guó)老年人口的增加，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也逐年增加，以往采用保守治療容易并發(fā)生肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前多采用手術(shù)治療，手術(shù)治療可使患者骨折早期復(fù)位、固定，并能夠早期下床活動(dòng)，使患肢功能更快恢復(fù)，減少因長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的各種并發(fā)癥，從而降低致殘率，提高生活質(zhì)量［4－5］。

由于老年人大都合并有不同程度的骨質(zhì)疏松，所以對(duì)于老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)方法的選擇應(yīng)謹(jǐn)慎。PFNA是在股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)基礎(chǔ)上改良設(shè)計(jì)而成，該技術(shù)更符合股骨粗隆的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，且具有手術(shù)操作方便、快捷、切口小、出血量少等優(yōu)點(diǎn)，其特制的螺旋刀片既有防旋功能，又可減少骨量丟失，力學(xué)穩(wěn)定性良好［6］。朱艷偉等［7］觀(guān)察 PFNA治療44例不同類(lèi)型股骨粗隆間骨折的臨床療效，結(jié)果認(rèn)為PFNA具有手術(shù)創(chuàng)傷較小、內(nèi)固定穩(wěn)定可靠、效果好等優(yōu)點(diǎn)，可廣泛應(yīng)用。隨著人工關(guān)節(jié)技術(shù)的發(fā)展，人工股骨頭置換越來(lái)越多應(yīng)用于股骨粗隆間骨折。人工股骨頭置換治療股骨粗隆間骨折的優(yōu)點(diǎn)在于不需等待骨折愈合，能使患者早期下床負(fù)重活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床發(fā)生的并發(fā)癥，且固定牢靠，但存在創(chuàng)傷大、出血多等缺點(diǎn)［8］。

關(guān)于PFNA與人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的療效，目前存在爭(zhēng)議。關(guān)長(zhǎng)勇等［1］認(rèn)為對(duì)高齡骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者，采用PFNA內(nèi)固定治療創(chuàng)傷小、效果良好，而人工股骨頭置換創(chuàng)傷較大，是特殊情況下的選擇。李偉等［2］觀(guān)察結(jié)果認(rèn)為人工股骨頭置換術(shù)治療高齡骨質(zhì)疏松股骨粗隆間骨折的效果好于動(dòng)力髖螺釘(DHS)、股骨近端鎖定解剖板(LPFP)及PFNA方法。本研究結(jié)果顯示PFNA和股骨頭置換術(shù)均能有效治療老年股骨粗隆間骨折，但PFNA具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好等優(yōu)點(diǎn)，但PFNA組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間晚，這與尚宏喜［9］、張慶猛等［10］的報(bào)告相似。

綜上所述，PFNA術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)均能有效治療老年股骨粗隆間骨折，各有優(yōu)勢(shì)，人工股骨頭置換術(shù)更有利于病人早期下床活動(dòng);而PFNA具有創(chuàng)傷小、遠(yuǎn)期效果更好等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者年齡、身體情況等選擇合適的手術(shù)方式。

［1］ 關(guān)長(zhǎng)勇，常 青，彭 偉，等．PFNA內(nèi)固定與人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折療效比較［J］．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(2):110 －112．

［2］ 李 偉，許永武．人工股骨頭置換術(shù)與內(nèi)固定治療高齡骨質(zhì)疏松股骨粗隆間骨折的比較［J］．實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)(江西)，2013，14(1):57 －59，108．

［3］ 張輝良，梁俊生，張洪斌．股骨近端鎖定板有限切開(kāi)內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效觀(guān)察［J］．中華實(shí)用診斷與治療雜志，2012，26(7):723 －724．

［4］ 李 意，李新志．股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)治療的研究進(jìn)展［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(10):1 172 －1 175．

［5］ 尚宏喜，張 睿，黃曉陽(yáng)，等．PFNA與人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折的比較［J］．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(2):143 －144．

［6］ Kouvidis GK，Sommers MB，Giannoudis PV，et al．Comparison of migration behavior between single and dual lag screw implants for intertrochanteric fracture fixation［J］．J Orthop Surg Res，2009，4:16．

［7］ 朱艷偉，孫玉明，顧程瀧．PFNA治療不同類(lèi)型股骨粗隆間骨折44 例療效觀(guān)察［J］．安徽醫(yī)藥，2013，17(4):617 －619．

［8］ 張慶猛，李 明，劉培來(lái)，等．人工關(guān)節(jié)置換和PFNA內(nèi)固定治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較［J］．山東醫(yī)藥，2013，53(1):69 －71．

［9］ 龐向華，歐兆強(qiáng)，歐陽(yáng)建江．半髖關(guān)節(jié)置換與防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效對(duì)比［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(10):1 086 －1 088．

［10］屈建華，任群洲，譚 捷，等．不同方法治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效評(píng)估［J］．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(12):1 112 －1 113．