腹腔鏡下全子宮切除術(shù)加輸卵管切除術(shù)對圍絕經(jīng)期婦女的影響

殷 艷 韋業(yè)平 黃 燕 麥 虹

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院西院婦產(chǎn)科，南寧市 530007，E-mail:yycool1010@sina．com)

子宮切除術(shù)是婦科常見的一種手術(shù)方式，每年均有很多絕經(jīng)前婦女因?yàn)樽訉m肌瘤、子宮腺肌病等良性子宮疾病而接受全子宮切除術(shù)，患者年齡40～44歲居多［1］。絕經(jīng)前患者，為保留其內(nèi)分泌功能術(shù)中應(yīng)保留卵巢，但術(shù)中同時(shí)切除輸卵管對患者卵巢分泌功能是否受影響目前還未達(dá)成共識。近年有學(xué)者報(bào)告，切除子宮的同時(shí)切除輸卵管可以減少輸卵管癌、卵巢癌等盆腔漿液性腺癌的發(fā)生［2］。本研究對40例良性子宮病變患者行子宮切除術(shù)加雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，旨在探討該術(shù)式對圍絕經(jīng)期婦女卵巢功能的影響。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇我院婦產(chǎn)科病區(qū)2011年1月至2013年1月收治的良性子宮病變患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)后病理檢查證實(shí)為良性子宮病變;(2)年齡40～45歲，無生育要求，月經(jīng)周期規(guī)律，無明顯圍絕經(jīng)期癥狀，半年內(nèi)未用過激素治療;(3)術(shù)前行血清糖類抗原125(CA125)等腫瘤標(biāo)志物檢測、超聲檢查、宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查等，排除宮頸、子宮內(nèi)膜及卵巢惡性病變;(4)卵巢、輸卵管無異常。術(shù)前患者知情同意。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各40例。兩組患者年齡、疾病構(gòu)成、子宮大小情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0．05)，具有可比性。見表1。

表1 觀察組與對照組患者基本情況

1．2 手術(shù)方法 兩組患者均采用全身麻醉行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，手術(shù)步驟:切斷圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶;分離闊韌帶后剪開膀胱腹膜反折下推膀胱;處理子宮血管、切斷宮骶韌帶及主韌帶;環(huán)形切斷陰道壁從而將子宮切除。觀察組同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管。輸卵管切除方法:在切斷子宮圓韌帶后，提起輸卵管并展平輸卵管系膜以看清系膜間血管，自傘端緊貼輸卵管下緣，垂直電凝切斷輸卵管系膜、血管至間質(zhì)部將輸卵管切除，注意多保留輸卵管系膜且勿使卵巢血管扭曲打折。

1．3 觀察指標(biāo) 患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月均進(jìn)行門診隨訪。(1)觀察圍絕經(jīng)期癥狀。圍絕經(jīng)期癥狀評定采用改良Kupperman評分法［3］，≤6分者為正常，＞6分者為有癥狀。(2)抽取靜脈血測定雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)水平。術(shù)前抽血時(shí)間在月經(jīng)周期第3～5天，術(shù)后抽血時(shí)間根據(jù)患者月經(jīng)周期推算及超聲檢查而定。采用放射免疫法檢測。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，重復(fù)測量計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)E2、FSH和LH的比較 兩組E2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=0．687，P=0．482);但組內(nèi)E2水平隨著時(shí)間延長而降低(F時(shí)間=3．892，P ＜0．001)，術(shù)后6、12個(gè)月E2水平均明顯低于術(shù)前(P＜0．05);E2水平與時(shí)間不存在交互作用(F交互=1．892，P=0．107)。兩組FSH水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=1．270，P=0．203);FSH水平隨著時(shí)間延長而升高(F時(shí)間=16．892，P ＜0．001)，兩組術(shù)后 1、3、6 和 12 個(gè)月均明顯高于術(shù)前(P ＜0．05);FSH水平與時(shí)間不存在交互作用(F交互=1．351，P=0．216)。兩組LH水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=0．913，P=0．395);LH 水平隨著時(shí)間延長而升高(F時(shí)間=24．189，P ＜0．001)，兩組術(shù)后 1、3、6 和 12 個(gè)月均明顯高于術(shù)前(P＜0．05);LH水平與時(shí)間不存在交互作用(F交互=0．981，P=0．401)。見表 2。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)E2、FSH和LH的比較(x ± s，n=40)

2．2 兩組患者術(shù)后圍絕經(jīng)期癥狀 兩組患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月時(shí)圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0．05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

子宮切除術(shù)手術(shù)量居?jì)D產(chǎn)科手術(shù)第二位，僅次于剖宮產(chǎn)術(shù)［4］。卵巢是女性重要的內(nèi)分泌器官，它能分泌生殖激素，對維持女性特征、生理功能以及參與機(jī)體新陳代謝從而維持器官系統(tǒng)于正常功能狀態(tài)起到重要作用。Siddle等［5］研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)前接受子宮切除者比自然絕經(jīng)者卵巢衰竭的年齡早48個(gè)月;子宮切除術(shù)后2年有34%的患者出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀及卵巢功能衰竭。其原因是切除子宮后影響了卵巢50%的血液供應(yīng)，從而影響卵巢激素的分泌，加快了卵巢功能衰竭［6］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后E2水平逐漸降低，術(shù)后6、12個(gè)月明顯低于術(shù)前(P ＜0．05);術(shù)后 1、3、6、12 個(gè)月 FSH、LH水平明顯高于術(shù)前(P＜0．05)，說明術(shù)后卵巢功能減退。兩組術(shù)后圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0．05)，術(shù)后12個(gè)月，觀察組圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率為30%，對照組為25%。由于本研究隨訪時(shí)間有限，其遠(yuǎn)期影響仍有待觀察。

切除輸卵管對卵巢功能是否有影響一直存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為輸卵管和卵巢的血液供應(yīng)相鄰近，輸卵管手術(shù)時(shí)如操作不當(dāng)?shù)目蓪β殉驳难汗?yīng)造成不利影響，從而影響卵巢激素的生成、分泌。但許多研究又證明，輸卵管手術(shù)對卵巢功能未造成明顯影響。Chan等［7］研究了輸卵管積液患者施行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)后卵巢功能的變化情況，結(jié)果證明輸卵管切除術(shù)后卵巢局部血流阻力輕微增高，但手術(shù)前后的卵巢動(dòng)脈血流及卵巢功能無變化。本研究結(jié)果顯示，兩組患者各時(shí)點(diǎn)E2、FSH和LH的組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);術(shù)后兩組圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率比較，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。說明行全子宮切除術(shù)同時(shí)行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后對患者卵巢功能、圍絕經(jīng)期癥狀的影響與不切除輸卵管相似。需要強(qiáng)調(diào)的是，手術(shù)時(shí)要注意操作方法與技巧，切除輸卵管時(shí)盡量靠近輸卵管壁，垂直結(jié)扎及切斷輸卵管血管、系膜，盡量多保留輸卵管系膜且勿使卵巢血管扭曲打折。

近年來有研究發(fā)現(xiàn)卵巢癌的發(fā)生發(fā)展與輸卵管有密切關(guān)系，有學(xué)者提出了卵巢癌的輸卵管起源學(xué)說。Kurman等［8］認(rèn)為大多數(shù)原發(fā)性卵巢癌來自于卵巢外，其中漿液性腫瘤來源于輸卵管黏膜上皮。有研究發(fā)現(xiàn)，盆腔漿液性癌的原發(fā)部位是輸卵管，卵巢癌可能是輸卵管癌細(xì)胞種植盆腔而導(dǎo)致［9］。因此施行全宮切除術(shù)時(shí)預(yù)防性切除雙側(cè)輸卵管，在不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，又可能預(yù)防卵巢癌的發(fā)生。

綜上所述，子宮切除術(shù)后對患者卵巢功能造成一定影響，因此臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握子宮切除術(shù)適應(yīng)證，選擇適合的手術(shù)方式，以保護(hù)患者術(shù)后卵巢功能，提高生活質(zhì)量。子宮切除術(shù)同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管并不加重患者卵巢功能減退及圍絕經(jīng)期癥狀。該術(shù)式安全可行，但其遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

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