Quadrant微創(chuàng)系統(tǒng)下行單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間植骨融合治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察▲

趙 勇 丘德贊 李榮祝 尹 東 梁 斌 黃孝英 覃俊君

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，南寧市 530021，E-mail:zy818775@163．com)

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥(far-lateral lumbar disc herniation，F(xiàn)LLDH)是 1974 年 Abdullah 等［1］最早報(bào)道。FLLDH髓核或碎裂的纖維環(huán)突出至椎弓根內(nèi)外緣之間或椎弓根外緣以外，機(jī)械性壓迫或炎性刺激神經(jīng)根，造成神經(jīng)根支配區(qū)下肢放射疼痛，常伴腰骶部的疼痛及支配區(qū)域皮膚感覺或運(yùn)動(dòng)功能減退。FLLDH占腰椎間盤突出癥的1% ～11%［2］。近年來(lái)，我院對(duì)20例 FLLDH患者通過Quadrant微創(chuàng)通道行單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定、小關(guān)節(jié)突切除、神經(jīng)根管擴(kuò)大成形、椎間融合器植骨融合，療效滿意，術(shù)后恢復(fù)快，維持了腰椎的穩(wěn)定性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1．1 臨床資料 2011年2月至2014年1月我院收治FLLDH患者20例，其中男11例，女9例;年齡21～61歲，平均43．8歲;病程3～41個(gè)月，平均6個(gè)月;椎間盤突出節(jié)段:L3～4間隙5 例，L4～5間隙10 例，L2～3間隙1 例，L5～S1間隙4例。所有患者均有明顯的腰痛癥狀及神經(jīng)壓迫體征，以單側(cè)下肢的放射痛為主要癥狀，伴有輕到中度的腰痛9例;L5神經(jīng)根支配區(qū)域皮膚感覺減退6例，L4神經(jīng)根支配區(qū)域皮膚感覺減退3例，膝腱反射減退4例，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性2例，跟腱反射、踇趾背伸肌力減退3例，椎間孔內(nèi)型同時(shí)伴有壓迫節(jié)段神經(jīng)根癥狀及上位神經(jīng)根壓迫癥狀9例。均經(jīng)保守治療無(wú)效后選擇手術(shù)治療?；颊咝g(shù)前椎間盤突出部影像學(xué)發(fā)現(xiàn)椎間孔外型10例，椎間孔內(nèi)型4例，混合型6例，所有病例均經(jīng)X線、CT或(和)MRI檢查，結(jié)合癥狀、體征和影像學(xué)檢查結(jié)果，術(shù)前診斷明確為單側(cè)FLLDH。排除腰椎滑脫、椎弓峽部裂、腰椎管狹窄、腰椎骨折、腰椎腫瘤、腰椎結(jié)核及椎管腫瘤等疾病。

1．2 方法 手術(shù)采用美國(guó)Sofamor Danek公司Mast Quadrant微創(chuàng)可擴(kuò)張管通道系統(tǒng)。全身麻醉成功后，患者取俯臥位，胸腹部懸空。術(shù)前確定腰椎間盤突出的位置及節(jié)段，C型臂X線機(jī)透視證實(shí)病變椎間盤。在患側(cè)標(biāo)志上下椎體椎弓根位置，在椎弓根上標(biāo)志處做一長(zhǎng)3～4 cm切口，切開皮膚皮下、縱行切開腰背筋膜。通過多裂肌插入定位導(dǎo)針，并順導(dǎo)針逐級(jí)置入擴(kuò)張導(dǎo)管，鈍性剝離軟組織，置入Mast Quadrant擴(kuò)張器并撐開，建立工作通道。連接專用冷光源，暴露上下關(guān)節(jié)突，做好椎弓根釘孔道，置入椎弓根螺釘。將上下關(guān)節(jié)突切除，用槍鉗咬除部分椎板及黃韌帶，打開側(cè)隱窩，顯露硬脊膜外側(cè)和上下神經(jīng)根。仔細(xì)松解神經(jīng)根，同時(shí)探查神經(jīng)根受壓程度，并沿神經(jīng)根進(jìn)行擴(kuò)大松解，保護(hù)上下位神經(jīng)根及硬脊膜囊，暴露突出的椎間盤，切開纖維環(huán)，摘除突出髓核，徹底減壓神經(jīng)根及椎管，刮除上下椎板終板軟骨。試模后選擇合適的椎間融合器(Cage)，將先前咬出的骨塊植入Cage中，部分骨碎塊填入椎間隙并用刮匙壓緊，將Cage植入。C型臂X線機(jī)透視證實(shí)融合器及椎弓根螺釘外置滿意后，將短節(jié)段連接棒折彎成腰椎生理曲度，擰入螺帽，適當(dāng)加壓固定，擰緊螺帽。

1．3 引流及術(shù)后處理 術(shù)畢于術(shù)口放置1根引流管，進(jìn)行逐層縫合切口，術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，酌情予脫水、激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物，減輕神經(jīng)根水腫及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，術(shù)后根據(jù)引流量適時(shí)拔除引流管并根據(jù)病情及復(fù)查腰椎X線等情況，確定下床活動(dòng)時(shí)間。

1．4 觀察指標(biāo) (1)采用傷口視覺模擬法(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)估:滿分為10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越重。(2)采用日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)分進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。JOA改善率=(術(shù)后JOA評(píng)分－術(shù)前JOA評(píng)分)/(29－術(shù)前JOA評(píng)分)×100%。JOA改善率＞75%為優(yōu)，50% ～75%為良，25% ～49%為可，＜25%為無(wú)效。(3)記錄指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間。(4)骨小梁融合情況:術(shù)后8～24個(gè)月觀察X線片，并測(cè)量椎間隙高度以及通過X線片判斷骨小梁是否融合。所有患者出院后均定期門診隨訪，進(jìn)行VAS評(píng)分和JOA評(píng)分。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)情況 20例患者術(shù)后住院時(shí)間為4～12 d，平均5．6 d;術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間1～3 d，平均2 d;手術(shù)時(shí)間為60～100 min，平均95 min;術(shù)口長(zhǎng)度3～4 cm，平均3 cm;術(shù)中出血量50～200 ml，平均120 ml;術(shù)后術(shù)口引流量30～100 ml，平均58 ml。20例患者均按時(shí)門診復(fù)查，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均26個(gè)月。隨訪腰椎正側(cè)位及過伸過曲位X線片、腰椎CT及腰椎MRI檢查，內(nèi)固定器穩(wěn)定，未出現(xiàn)腰椎失穩(wěn)，20例病例植骨完全融合(典型病例見圖a～f)。

2．2 臨床療效 優(yōu)16例，良3例，可1例，無(wú)效0例。末次隨訪JOA評(píng)分明顯高于術(shù)前(P＜0．05)，腰痛、腿痛VAS評(píng)分明顯低于術(shù)前(P＜0．05);術(shù)前與末次隨訪椎間隙高度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見表1。

表1 術(shù)前與末次隨訪JOA和VAS評(píng)分比較(x±s)

圖為男性患者，L4～5左側(cè)極外側(cè)椎間盤突出癥，a為術(shù)前MRI L4～5左側(cè)極外側(cè)椎間盤突出，神經(jīng)根受壓明顯，側(cè)隱窩狹窄，b為術(shù)中Quadrant通道系統(tǒng)下固定，c為術(shù)前正側(cè)位X線片，d、e、f分別為術(shù)后6個(gè)月、18個(gè)月、22個(gè)月正側(cè)位X線片。

3 討論

FLLDH一般以L4～5椎間隙的發(fā)病率最高，根據(jù)髓核脫出或突出情況分為椎間孔外型、椎間孔內(nèi)型和混合型。臨床上常因漏診、誤診而導(dǎo)致患者術(shù)后癥狀得不到改善，手術(shù)失敗。Cohen等［3］報(bào)告有2%脫出的髓核位于椎弓根內(nèi)側(cè)側(cè)隱窩，8%位于椎弓根外下方，90%的脊神經(jīng)節(jié)位于椎弓根下方。脊神經(jīng)節(jié)對(duì)機(jī)械性和化學(xué)性刺激非常敏感，臨床上大部分FLLDH患者有劇烈的下肢放射痛，而腰椎管內(nèi)并沒有明顯椎間盤突出，因此術(shù)前需行CT或MRl明確診斷。FLLDH一般保守治療效果不明顯，需盡早手術(shù)治療。手術(shù)方式有開放性手術(shù)和微創(chuàng)性手術(shù)，其傳統(tǒng)的手術(shù)入路有椎板間開窗、經(jīng)峽部橫突間開窗、椎間孔切開術(shù)、全小關(guān)節(jié)切除術(shù)、椎管成形術(shù)及前路手術(shù)等［4］。由于椎間盤突出位置的特殊，傳統(tǒng)的手術(shù)為椎板間開窗術(shù)，術(shù)中充分暴露椎板及整個(gè)小關(guān)節(jié)，切除椎板下緣并將小關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)緣切除，同時(shí)切除椎弓根的上緣，如合并嚴(yán)重神經(jīng)根管狹窄，需將小關(guān)節(jié)全部切除，但容易造成手術(shù)后腰椎不穩(wěn)。于崢嶸等［5］認(rèn)為椎旁組織和脊柱穩(wěn)定性的過多破壞是發(fā)生鄰近節(jié)段退變的重要原因，對(duì)此部分傳統(tǒng)開放手術(shù)采用患側(cè)小關(guān)節(jié)突或椎板切除，椎間盤髓核摘除，椎間融合器植骨融合，雙側(cè)椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，取得較好的療效。

微創(chuàng)內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)(microendoscopic discetomy，MED)，通過通道系統(tǒng)，在椎間盤鏡下進(jìn)行，咬除部分椎板，或者經(jīng)過橫突間隙入路，進(jìn)行髓核摘除，與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較具有切口小、組織創(chuàng)傷少和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［6］。由于極外側(cè)椎間盤突出位置特殊，當(dāng)有脫出椎間盤髓核在側(cè)隱窩時(shí)，要徹底進(jìn)行清除的難度很大，如不能徹底摘除突出的髓核解除神經(jīng)根壓迫癥狀，則很難達(dá)到手術(shù)治療目的。為了達(dá)到手術(shù)治療目的，需進(jìn)行部分關(guān)節(jié)突的破壞才能徹底摘除髓核，或多或少會(huì)影響脊柱的穩(wěn)定性，近期或遠(yuǎn)期，帶來(lái)或加重腰椎失穩(wěn)，導(dǎo)致或加重患者術(shù)后的腰骶部疼痛。其對(duì)于椎間孔外的髓核暴露不理想，非直視下將髓核摘除(特別是合并神經(jīng)根管狹窄粘連時(shí))很容易造成神經(jīng)根及椎管的損傷;同時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的背痛，2% ～4%病例需進(jìn)行椎間融合［7］。同時(shí)，MED手術(shù)由于不能直視下剝離神經(jīng)根，手術(shù)中有可能發(fā)生硬膜撕裂、手術(shù)切除髓核不徹底，術(shù)后療效不佳，二次手術(shù)等并發(fā)癥［8］。此外，MED手術(shù)視野和操作空間有限，容易發(fā)生硬膜撕裂、神經(jīng)根損傷和出血增加等并發(fā)癥［9］。再者，MED在FLLDH的運(yùn)用，技術(shù)操作難度較高，需要良好的手術(shù)操作技巧，操作過程要十分仔細(xì)，對(duì)組織解剖非常熟悉，并要求具有一定的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)(PELD)，按照椎間盤突出的位置置入工作通道系統(tǒng)，并用造影劑進(jìn)行椎間盤造影，通過內(nèi)窺鏡觀察，用髓核鉗摘除突出的椎間盤，但易受到光線亮度、椎間盤造影及內(nèi)窺鏡視野等影響，且操作空間有限。王炤等［10］采用PELD治療下腰痛安全且近期效果良好，并認(rèn)為恰當(dāng)?shù)牟±x擇非常重要。對(duì)于神經(jīng)根管狹窄、神經(jīng)根粘連、關(guān)節(jié)突增生等操作難度大，有時(shí)不能完全摘除突出的椎間盤，甚至?xí)p傷神經(jīng)根。

Quadrant通道系統(tǒng)在極外側(cè)椎間盤突出中的應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)是:(1)通過腰椎后方一小切口，在手術(shù)暴露的過程中，不須進(jìn)行廣泛的肌肉軟組織剝離，而是擴(kuò)張導(dǎo)管經(jīng)腰椎旁多裂肌間隙擴(kuò)張開，減少了對(duì)韌帶、肌肉、椎板結(jié)構(gòu)的破壞;通過擴(kuò)張工作通道，采用配備的冷光源，使術(shù)野更加清晰，工作通道被固定在固定臂上，又避免了傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)肌肉的牽拉傷而引起的術(shù)后疼痛;特殊工具器械，使操作過程更加精細(xì)、安全。(2)在神經(jīng)根管減壓及椎間盤摘除過程中，經(jīng)單側(cè)小關(guān)節(jié)突及黃韌帶切除就能清楚地顯露硬脊膜、上下位神經(jīng)根以及突出的椎間盤，術(shù)者清楚地看到突出的髓核及神經(jīng)根受壓情況，在直視下安全地進(jìn)行充分神經(jīng)根管減壓、擴(kuò)大成形、椎間盤摘除，椎間植骨融合及單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。(3)應(yīng)用Quadrant通道系統(tǒng)的微創(chuàng)技術(shù)行單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定和椎間融合術(shù)，僅鈍性撐開一側(cè)多裂肌，術(shù)后出現(xiàn)腰背萎縮無(wú)力、腰背肌肉疼痛肌肉、腰背衰弱綜合征的發(fā)生率顯著降低，術(shù)后所形成的瘢痕面積明顯減少，降低了醫(yī)源性椎管狹窄的發(fā)生率，同時(shí)避免破壞椎旁軟組織，并維持對(duì)側(cè)的正常脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，最大限度保護(hù)了脊柱的穩(wěn)定性。Suk等［11］報(bào)告腰椎融合附加椎弓根釘固定(無(wú)論單側(cè)還是雙側(cè))后，腰椎剛度和強(qiáng)度測(cè)定值均超過正常的腰椎。薛華明等［12］對(duì)單側(cè)和雙側(cè)腰椎弓根釘內(nèi)固定進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)其融合率和并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有學(xué)者報(bào)告單側(cè)TLIF聯(lián)合單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定治療腰椎退變疾患，獲得了與雙側(cè)椎弓根螺釘固定的相同效果。王建等［13］對(duì)33例腰椎退變性疾病通過后路內(nèi)窺鏡進(jìn)行單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定和椎間植骨融合，取得滿意的治療效果。(4)單側(cè)內(nèi)固定術(shù)后疼痛輕、出血少、恢復(fù)較快，避免破壞對(duì)側(cè)的正常結(jié)構(gòu)而引起的腰椎失穩(wěn)癥，減少了住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用及手術(shù)的并發(fā)癥。

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