Nuss微創(chuàng)手術治療漏斗胸的現(xiàn)狀及進展

白 潔 綜述 閆天生 審校

(北京大學第三醫(yī)院胸外科，北京 100191)

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·文獻綜述·

Nuss微創(chuàng)手術治療漏斗胸的現(xiàn)狀及進展

白 潔 綜述 閆天生*審校

(北京大學第三醫(yī)院胸外科，北京 100191)

漏斗胸是最常見的先天性胸廓畸形，以前胸壁向胸腔內凹陷為表現(xiàn)，可造成一系列生理、心理方面的影響，需要手術干預。Nuss手術作為微創(chuàng)治療漏斗胸的手術方式，不需截骨，手術時間短，恢復快，矯形效果好，已得到了廣泛的開展。本文對Nuss手術的現(xiàn)狀及進展進行綜述。

漏斗胸; Nuss手術; 兒童； 成人

漏斗胸(pectus excavatum，PE)又稱胸廓凹陷畸形，是最常見的先天性胸廓畸形[1]。漏斗胸病因不明，常由胸骨下部及肋軟骨向后過度生長，導致胸骨下陷，伴隨以第3肋軟骨至第7肋軟骨向后凹陷變形，該部的肋骨、肋軟骨結合部的內側或外側向脊椎彎曲形成漏斗胸的兩側壁，劍突構成其漏斗的最低點。漏斗胸患者由于胸骨凹陷，影響胸壁美觀，帶來心理障礙。嚴重的漏斗胸可以使胸腔容量減少，心肺長期受壓，肺活量下降，心臟每搏排出量減少[2]，患者易反復發(fā)生呼吸道感染、心悸以及氣促等癥狀。不經過手術干預，這些癥狀難以得到根本的改善。

傳統(tǒng)的漏斗胸外科治療方式為前胸壁開放手術，如胸骨翻轉術和胸骨抬舉術，雖然其可以使胸廓畸形得到矯正，但創(chuàng)傷較大，發(fā)生并發(fā)癥風險較高。Ravitch于1949年創(chuàng)立的胸骨抬舉術(Ravitch術)曾在很長一段時間里成為治療漏斗胸最廣泛的術式，但是Ravitch術式需要切除畸形肋軟骨，游離胸骨，手術創(chuàng)傷大，時間長，出血多，術后可能會出現(xiàn)胸廓狹窄、肋骨突出畸形、胸骨浮動等并發(fā)癥。許多學者通過不同的改良術式降低Ravitch手術對漏斗胸患者的創(chuàng)傷和并發(fā)癥，但對合并扁平胸等復雜的情況，效果依舊不佳。1998年Nuss[3]介紹了其微創(chuàng)治療漏斗胸手術方法，人們稱之為Nuss手術，因為創(chuàng)傷小，矯形效果好，Nuss手術得到了廣泛的認可。創(chuàng)傷較大的胸骨翻轉術和Ravitch術目前已較少應用，Nuss手術已經成為治療漏斗胸的主流術式。本文對Nuss手術治療漏斗胸的現(xiàn)狀及進展進行綜述。

1 Nuss手術的由來

根據(jù)胸廓在外力的作用下可以重新塑形的原理，Nuss提出漏斗胸矯治不必行肋軟骨切斷和胸骨截骨，而是采用經前胸壁在胸骨后直接置入根據(jù)患者胸廓塑形的鋼板，將其支撐于胸骨后，從而實現(xiàn)了不游離胸大肌皮瓣，不切除肋軟骨和不做胸骨截骨的矯治漏斗胸的微創(chuàng)術式(minimally invasive technique for repair of PE，MIRPE)。Nuss于1998年首次報道了治療漏斗胸的新術式，即Nuss手術。由于該手術前胸壁無切口，不需截骨，具有微創(chuàng)、手術時間短、恢復快、矯形效果好、胸壁穩(wěn)定和胸廓張力與彈性正常等優(yōu)點，逐步在歐美等國家推廣，并且在21世紀初在國內開展。由于Nuss手術步驟相對簡單，易于掌握，其優(yōu)勢明顯，廣受患者和醫(yī)生的歡迎。如今，中國較大的醫(yī)療中心均能開展Nuss手術，基本取代了Ravitch術及其他傳統(tǒng)漏斗胸術式，成為現(xiàn)今中國漏斗胸的主要手術方式。

2 Nuss手術的適應證和禁忌證

Nuss手術指征包括[4]：①CT測量Haller指數(shù)>3.25；②肺功能檢查提示限制性或阻塞性通氣功能障礙；③胸廓畸形程度和癥狀進行性加重；④心電圖、超聲心動檢查提示心功能損害；⑤畸形導致心理影響。

目前對漏斗胸患者進行Nuss手術的年齡指征仍存在爭議。兒童肋骨、肋軟骨彈性好，胸廓可塑性好，而成人則肋軟骨鈣化、肋骨骨化增加、彈性降低，常合并扁平胸，增加了手術矯治的難度。在開放性手術治療漏斗胸的時代，成人患者很少接受外科手術治療，隨著Nuss手術的不斷成熟，患者的平均年齡不斷增加，Papandria等[5]統(tǒng)計1998年接受Nuss手術患者的平均年齡為11.8歲，至2009年升至14.4歲。Kelly等[6]回顧性分析了1215例Nuss手術的臨床資料，其中253例為成人，年齡18～31歲。國內劉吉福等[7]也報道了152例成人漏斗胸的治療經驗。

劉文英[8]認為在臨床實際中一般掌握的手術年齡指征為3歲以上。但年齡非唯一因素，如有漏斗胸造成心肺功能障礙或癥狀，畸形進行性加重，則應考慮提前手術，對大齡及成年患者，只要有手術指征，也應予治療。

單純的Nuss手術尚不能解決所有漏斗胸患者的問題，對于極重度，嚴重不對稱，合并其他胸廓畸形的復雜性漏斗胸，常需要同時應用Ravitch術。另外，合并嚴重脊柱側彎者不宜行Nuss手術治療。

3 Nuss手術的療效

對漏斗胸矯正的療效評價尚無統(tǒng)一標準。Nuss等[3]提出標準包括4個方面:①胸部X線片胸骨改變；②胸部外觀效果；③患者和家屬的滿意程度；④胸廓的飽滿程度、伸展性和彈性。符合4項為優(yōu)，3項為良，2項為中，1項為差。Croitoru等[9]將療效分為4個等級：術后癥狀消失及胸廓外觀正常為優(yōu)；術后癥狀消失及胸廓外觀改善為良；術后癥狀改善而胸廓變化不明顯為一般；術后癥狀加重及外觀無改善或凹陷復發(fā)為失敗。

Nuss手術出現(xiàn)之前，Ravitch手術曾作為漏斗胸的標準治療術式。Nuss手術是否優(yōu)于Ravitch手術，目前存在爭議。Kelly等[10]的一項多中心研究試圖采用隨機對照試驗對Ravitch與Nuss手術進行比較，但由于Ravitch手術入組的病例數(shù)過少而未能完成。

Nasr等[11]的Meta分析包括9篇有關Ravitch與Nuss術式對比的文獻，結果顯示兩種術式總的并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異(OR=1.75,95%CI0.62～4.95,P=0.30)，但其中因術后支架移位或畸形復發(fā)等再手術率(OR=5.68,95%CI2.51～12.85,P=0.0001)和術后血胸(OR=6.06,95%CI1.57～23.48,P=0.009)，氣胸發(fā)生率(OR=5.60,95%CI1.00～31.33,P=0.05)，Nuss組比Ravitch組明顯升高。術后效果滿意度百分率兩組大體一致。但是Nasr所引用的文獻中大多數(shù)為回顧性研究，與Meta分析基本要求為前瞻隨機對照研究(randomized controlled trial，RCT)不符，該論文的結果有待進一步證實。

Johnson等[12]的系統(tǒng)性回顧研究有一些與Nasr不同的結果，在兒童階段接受Nuss手術的患者總體效果優(yōu)于Ravitch組，潛在原因可能是Nuss手術不需要截骨，能更好地保持前胸壁肋軟骨的完整性；再手術以及術后支架移位發(fā)生率在兒童組并無差異，但在成人組具有明顯的差異。

Nuss手術是否可以改善患者的肺功能？Kelly等[13]報道的一項多中心前瞻性研究給出了明確的答案：研究入組182例患者，手術前后的肺功能指標分析顯示，用力肺活量(FVC)占預計百分比由87.9%±13.0%提高到92.6%±15.1%(F=4.7，P<0.001，n=155)，一秒用力呼氣容量(FEV1)占預計百分比從86.6%±13.0%提高到90.1%±14.7%(F=3.8，P<0.001，n=153)，肺總容量占預計百分比從94.3%±12.8%提高到100.2%±14.1%(F=5.9，P<0.001，n=111)，均有顯著差異。其中20例進行了術前和術后運動肺功能的對比，最大耗氧量在運動高峰增加了10.1%(95%CI-4.1%～15.9%，F(xiàn)=0.32，P=0.002)。Julia等[14]的研究也得到了相似的結果。可見漏斗胸患者的肺功能可以在術后得到改善。上述研究的對象主要為兒童，雖然兒童的肺功能在Nuss手術后可以得到改善，但是目前尚無成人Nuss手術后肺功能得到改善的報道。

漏斗胸患者常存在不同程度的心理問題，如自卑、社會性焦慮、交際能力受限、抑郁癥等。Zhao等[15]的研究表明，漏斗胸造成心理問題的程度與年齡、漏斗胸的嚴重程度呈正相關。而Nuss手術后，患者的社會性焦慮、個體對身體的主觀感受有明顯的改善[16]。

Ravitch手術發(fā)展歷史較長，技術成熟，而Nuss手術僅僅問世了10余年，雖然目前沒有大規(guī)模隨機對照試驗證明其療效優(yōu)于Ravitch手術，但是相信隨著技術的成熟，經驗的積累，Nuss手術的療效會得到進一步的證實。

4 Nuss手術的并發(fā)癥

Nuss手術近期并發(fā)癥包括氣胸、內固定支架移位、出血、變應反應、胸腔積液、傷口感染等，罕見的嚴重并發(fā)癥包括心臟穿通傷、胸廓內動脈損傷、切口大出血等。遠期并發(fā)癥包括鋼板移位、術后獲得性脊柱側彎、漏斗胸復發(fā)等[17]。

早期Nuss手術的并發(fā)癥發(fā)生率較高，Nuss等[3]1998年報道42例，其中4例氣胸(其中1例手術治療)，1例傷口感染，2例鋼板移位。隨著Nuss手術的不斷改良，以及手術技術的成熟，并發(fā)癥發(fā)生率較前明顯降低。Sacco-Casamassima等[18]2015年分析了美國多個中心的資料，共264例，無縱隔損傷和圍手術期輸血等發(fā)生，30日再入院率僅為3.8%(10例)，1.1%(3例)患者接受了二次手術，其中氣胸1例(0.4%)，傷口感染1例(0.4%)，鋼板移位1例(0.4%)。

成人胸骨及肋軟骨骨化，彈性降低，且身高、體重增加使肋骨粗大，顯著增加了漏斗胸微創(chuàng)矯形的難度，術中術后的并發(fā)癥與兒童有所不同。鋼板移位和其他并發(fā)癥發(fā)生率較高，針對并發(fā)癥的原因采取積極措施有可能降低其發(fā)生率[7]。

5 Nuss手術的改良及進展

自1998年Nuss術式報道之后。為增加手術的安全性，降低并發(fā)癥，不斷有學者對其進行改良。包括使用胸腔鏡[19]、胸骨抬高裝置[20]等降低胸腔內臟器和胸壁的損傷；改良固定方法、固定器和固定縫線[21，22]降低術后鋼板移位的發(fā)生等。

Nuss手術是否需要胸腔鏡輔助，尚存在爭議。Palmer等[19]認為胸腔鏡下Nuss手術能夠直視胸腔，可以減少手術并發(fā)癥。劉文亮等[23]認為非胸腔鏡Nuss手術治療漏斗胸并沒增加手術并發(fā)癥，而且胸腔鏡的使用需要增加額外創(chuàng)傷并延長手術時間，因此胸腔鏡不是必需的，只要操作技巧熟練，非胸腔鏡下Nuss手術矯正漏斗胸是可行的。

對稱型漏斗胸是Nuss手術的最佳適應證，多數(shù)漏斗胸僅需要單根鋼板支撐就可以達到良好的效果。但對胸壁下陷范圍廣泛或非對稱型漏斗胸，單根鋼板支撐范圍有限且受力不均，可引起鋼板變形、移位等情況，影響矯形效果。應用雙鋼板支撐可擴大支撐范圍，分解胸壁應力，增加鋼板穩(wěn)定性，可以取得滿意的矯形效果。徐波等[24]的研究資料顯示，38例漏斗患者行Nuss雙鋼板矯正，術后優(yōu)良率為97.4%。

Nuss手術正向著更加微創(chuàng)的方向前進。傳統(tǒng)的Nuss手術有3個切口，曾騏等[25]報道105例改良兩切口Nuss手術與傳統(tǒng)三切口Nuss手術的對比研究，結果顯示兩切口Nuss手術在手術時間、術中出血量、住院時間方面有明顯優(yōu)勢。Aizawa等[26]報道7例采用單切口的微創(chuàng)Nuss術式，總體效果滿意，除1例鋼板移位外，無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。

漏斗胸的治療研究也向著更加個體化的方向發(fā)展。Zhao等[27]通過3D模擬技術，根據(jù)患者術前胸廓CT，設計出個體化的固定裝置，在達到最佳矯形效果的同時，減少患者術后的疼痛；Betti等[28]試圖通過裝有感應裝置的固定鋼板，監(jiān)測鋼板置入后壓力的變化，以給予病人更加個體化的治療。

微創(chuàng)是外科手術的發(fā)展趨勢，對于漏斗胸的治療，Nuss手術是一項微創(chuàng)、安全的手術方法。Nuss手術已成為目前較為公認的漏斗胸的治療方法，雖然21世紀初Nuss手術才引入中國，但是由于人口上的優(yōu)勢，中國已成為目前世界上每年實施漏斗胸Nuss手術最多的國家，每年約4000例左右[29]。雖然Nuss手術在不斷的成熟、完善，但是其遠期療效還有待病例的積累以及長期隨訪來驗證。

1 Kelly RE.Pectus excavatum:historical background,clinical picture,pre-operative evaluation and criteria for operation.Semin Pediatr Surg,2008,17:181-193.

2 Rowland T,Moriarty K,Banever G.Effect of pectus excavatum deformity on cardiorespiratory fitness in adolescent boys.Arch Pediatr Adolesc Med,2005,159(11):1069-1073.

3 Nuss D,Kelly RE,Croitoru DP,et al.A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum.J Pediatr Surg,1998,33(4):545-552.

4 Nuss D,Kelly RE.Indications and technique of Nuss procedure for pectus excavatum.Thorac Surg Clin,2010,20(4):583-597.

5 Papandria D,Arlikar J,Sacco Casamassima MG,et al.Increasing age at time of pectus excavatum repair in children: Emerging consensus?J Pediatr Surg,2013,48(1):191-196.

6 Kelly RE,Goretsky MJ,Obermeyer R,et al.Twenty-one years of experience with minimally invasive repair of pectus excavatum by the Nuss procedure in 1215 patients.Ann Surg,2010,252(6):1072-1081.

7 劉吉福,武珊珊,徐 波,等.152例成人漏斗胸的微創(chuàng)治療:近期并發(fā)癥分析及處理.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(12):1087-1088.

8 劉文英.漏斗胸與雞胸的診治進展.實用兒科臨床雜志,2012,27(11):889-892.

9 Croitoru D,Kelly RE,Goretsky MJ,et al.The minimally invasive Nuss technique for recurrent or failed pectus excavatum repair in 50 patients.J Pediatr Surg,2005,40(1):181-187.

10 Kelly RE,Cash TF,Shamberger RC,et al.Surgical repair of pectus excavatum markedly improves body image and perceived ability for physical activity:multicenter study.Pediatrics,2008,122(6):1218-1222.

11 Nasr A,Fecteau A,Wales PW.Comparison of the Nuss and the Ravitch procedure for pectus excavatum repair:a meta analysis.J Pediatr Surg,2010,45(5):880-886.

12 Johnson WR, Fedor D, Singhal S. Systematic review of surgical treatment techniques for adult and pediatric patients with pectus excavatum.J Cardiothorac Surg,2014,9(1):25.

13 Kelly RE,Mellins RB,Shamberger RC,et al.Multicenter study of pectus excavatum, final report:Complications, static/exercise pulmonary function and anatomic outcomes.J Am Coll Surg 2013,217(6):1080-1089.

14 Julia O,Roisin B,Mark M.Longer term effects of closed repair of pectus excavatum on cardiopulmonary status.J Pediatr Surg,2013,48(5):1049-1054.

15 Zhao J,Luo L,Xiao LJ,et al.Psychological trauma of funnel chest in adolescents and the appropriate age for minimally invasive surgery repair.Chin Med J (Engl),2013,126(15):2876-2880.

16 Kelly RE,Cash TF,Shamberger RC,et al.Surgical repair of pectus excavatum markedly improves body image and perceived ability for physical activity:multicenter study.Pediatrics,2008,122(6):1218-1222.

17 Becmeur F,Ferreira CG,Haecker FM,et al.Pectus excavatum repair according to Nuss:is it safe to place a retrosternal bar by a transpleural approach, under thoracoscopic vision?J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2011,21(8):757-761.

18 Sacco-Casamassima MG,Goldstein SD,Gause CD,et al.Minimally invasive repair of pectus excavatum: analyzing contemporary practice in 50 ACS NSQIP-pediatric institutions Background Minimally invasive repair of pectus excavatum.Pediatr Surg Int,2015,31(5):493-499.

19 Palmer B,Yedlin S,Kim S.Decreased risk of complications with bilateral thoracoscopy and left-to-right mediastinal dissection during minimally invasive repair of pectus excavatum.Eur J Pediatr Surg,2007,17(2):81-83.

20 Tedde ML,de Campos JR,Wihlm JM,et al.The Nuss procedure made safer: an effective and simple sternal elevation manoeuvre.Eur J Cardiothorac Surg,2012,42(5):890-891.

21 Tedde ML,Campos JR,Das Neves Pereira JC,et al.The search for stability: bar displacement in three series of pectus excavatum patients treated with the Nuss technique.Clinics (Sao Paulo),2011,66(10):1743-1746.

23 Casamassima MG,Goldstein SD,Salazar JH,et al.Perioperative strategies and technical modifications to the Nuss repair for pectus excavatum in pediatric patients: a large volume, single institution experience.J Pediatr Surg,2014,49(4):575-582.

23 劉文亮，喻風雷，尹邦良．非胸腔鏡輔助改良Nuss手術矯治漏斗胸.重慶醫(yī)科大學學報,2011,36(8):994-996.

24 徐 波，劉吉福,譚 健,等.微創(chuàng)雙板矯治漏斗胸的術中力學測量及影響因素.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(7):637-643.

25 曾 騏,張 娜,陳誠豪.兩切口Nuss手術與傳統(tǒng)Nuss手術的對比研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(9):791-793.

26 Aizawa T,Togashi S,Domoto T,et al.Modification of the Nuss procedure:the single-incision technique.Plast Reconstr Surg Glob Open,2014,2(11):e256.

27 Zhao Q,Safdar N,Duan C,et al.Chest modeling and personalized surgical planning for pectus excavatum.Med Image Comput Comput Assist Interv,2014,17(1):512-519.

28 Betti S,Ciuti G,Ricotti L,et al.A sensorized Nuss bar for patient-specific treatment of pectus excavatum.Sensors (Basel),2014,14(10):18096-18113.

29 謝 亮,陳 剛.Nuss手術是目前漏斗胸治療的主流術式.循證醫(yī)學,2014,14(5):262-263.

(修回日期：2015-07-22)

(責任編輯：王惠群)

Nuss Procedure for Pectus Excavatum: Current Status and Progress

BaiJie,YanTiansheng.

DepartmentofThoracicSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

Correspondingauthor:YanTiansheng,E-mail:yts8966@163.com

【Summary】 Pectus excavatum (PE) is a posterior intrusion of the chest wall into the thoracic cavity. Although the physiological and psychological consequences vary, for a large number of patients the lesions are troublesome enough that they need corrective surgery. The minimally invasive repair of pectus excavatum(Nuss procedure)has been performed safely, effectively, and extensively. The current situations and progresses associated with the Nuss procedure were reviewed.

Pectus excavatum; Nuss procedure; Pediatrics; Adults

R655.1

A

1009-6604(2015)08-0752-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.024

2015-05-20)

* 通訊作者，E-mail：yts8966@163.com